顱骨擠壓傷查房一、前言顱骨擠壓傷是一種較為嚴重的顱腦損傷類型，常常伴隨著復雜的病理生理變化，對患者的預后有著重大影響。本次查房旨在通過對一位顱骨擠壓傷患者的全面分析，總結護理經(jīng)驗，提高對這類患者的護理水平，確?；颊叩玫礁鼉?yōu)質(zhì)、全面的護理服務，促進其早日康復。二、病例介紹患者，男性，35歲，因建筑事故被倒塌的墻體擠壓頭部后緊急送入我院。入院時患者意識模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3mm，右側(cè)直徑約5mm，對光反射遲鈍。頭部CT顯示顱骨多處骨折，伴有顱內(nèi)血腫形成，額葉腦組織受壓明顯。生命體征方面，體溫37.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓150/90mmHg。患者既往身體健康，無高血壓、糖尿病等慢性病史。三、護理評估1.意識狀態(tài)評估-采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）對患者進行評估，入院時GCS評分6分，處于昏迷狀態(tài)。通過持續(xù)觀察患者的睜眼反應、語言反應和肢體運動反應，動態(tài)了解意識狀態(tài)的變化。-注意觀察患者有無煩躁不安、譫妄等異常精神癥狀，這可能提示顱內(nèi)病情的變化。2.瞳孔觀察-密切監(jiān)測雙側(cè)瞳孔的大小、形狀及對光反射。如前文所述，入院時雙側(cè)瞳孔不等大，這是顱內(nèi)壓增高導致動眼神經(jīng)受壓的重要表現(xiàn)之一。-每15-30分鐘觀察一次瞳孔變化，若瞳孔進行性散大、對光反射消失，常提示病情惡化，需及時報告醫(yī)生處理。3.生命體征監(jiān)測-定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，了解患者的生命體征變化情況。體溫升高可能與顱內(nèi)感染或吸收熱有關；脈搏、呼吸的改變可反映顱內(nèi)壓的波動；血壓的變化則是判斷病情嚴重程度的重要指標之一。-當血壓進行性升高，脈搏緩慢而有力，呼吸深慢時，常提示顱內(nèi)壓增高，應警惕腦疝的發(fā)生。4.肢體活動評估-檢查患者四肢的肌力、肌張力及活動情況，觀察有無偏癱、肢體抽搐等癥狀。患者入院時右側(cè)肢體肌力較左側(cè)明顯減弱，這與額葉腦組織受壓有關。-定期評估肢體活動的恢復情況，記錄肌力變化，為康復護理提供依據(jù)。5.傷口及引流情況-查看頭部傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。若發(fā)現(xiàn)傷口有異常情況，及時更換敷料并報告醫(yī)生。-患者頭部留置了顱內(nèi)引流管，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。正常引流液應為淡血性，量逐漸減少。若引流液出現(xiàn)鮮紅色、量突然增多或伴有絮狀物等，可能提示顱內(nèi)出血或感染，需立即處理。四、護理診斷1.意識障礙與顱骨擠壓傷導致的顱內(nèi)血腫、腦組織受壓有關2.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關3.低效性呼吸型態(tài)與意識障礙、呼吸中樞受壓有關4.軀體活動障礙與肢體肌力減弱有關5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關五、護理目標與措施1.意識障礙-護理目標：患者意識逐漸恢復，GCS評分提高。-護理措施-保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時行氣管插管或氣管切開，給予機械通氣支持。-維持病房安靜，減少刺激，避免不必要的搬動患者，保證充足的睡眠。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，密切觀察藥物療效及不良反應。-實施昏迷患者的護理常規(guī)，如定時翻身、拍背，做好口腔、眼部及皮膚護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2.潛在并發(fā)癥：腦疝-護理目標：及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，預防腦疝發(fā)生。-護理措施-密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，每15-30分鐘記錄一次。-保持大便通暢，避免用力排便，防止顱內(nèi)壓驟升。必要時給予緩瀉劑或灌腸。-嚴格控制液體入量及速度，避免短時間內(nèi)輸入大量液體，防止加重腦水腫。-若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、瞳孔異常變化等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報告醫(yī)生，并做好緊急搶救準備。3.低效性呼吸型態(tài)-護理目標：患者呼吸平穩(wěn)，維持有效的氣體交換。-護理措施-密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，及時發(fā)現(xiàn)呼吸異常。-給予合適的體位，如抬高床頭15°-30°，以利于呼吸。-必要時給予呼吸興奮劑，若呼吸功能嚴重受損，做好機械通氣的護理，包括氣道管理、濕化、吸痰等，防止肺部感染等并發(fā)癥。4.軀體活動障礙-護理目標：患者肢體肌力逐漸恢復，能進行適當?shù)闹w活動。-護理措施-制定個性化的康復計劃，早期進行肢體的被動運動，如關節(jié)屈伸、肌肉按摩等，每日2-3次，每次15-20分鐘，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。-隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加主動運動，鼓勵患者進行床上翻身、坐起等活動。-與康復治療師協(xié)作，根據(jù)患者情況進行針對性的康復訓練，如物理治療、針灸等，促進肢體功能恢復。5.有皮膚完整性受損的危險-護理目標：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-護理措施-建立床頭翻身卡，定時為患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持皮膚清潔干燥，及時更換潮濕的床單及衣物。-對骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等，使用減壓床墊、氣墊圈等，減輕局部壓力。-加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強機體抵抗力。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.顱內(nèi)感染-觀察要點：密切觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)高熱不退，伴有頭痛、嘔吐加劇、意識障礙加重等癥狀，應警惕顱內(nèi)感染的可能。同時，觀察腦脊液的性狀，如出現(xiàn)渾濁、膿性等改變，提示顱內(nèi)感染。-護理措施-嚴格遵守無菌操作原則，保持頭部傷口及引流管的清潔。-加強呼吸道護理，防止肺部感染，這是導致顱內(nèi)感染的重要危險因素之一。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察藥物療效及不良反應。-及時送檢腦脊液等標本，協(xié)助醫(yī)生明確診斷，并根據(jù)藥敏結果調(diào)整抗生素治療方案。2.癲癇發(fā)作-觀察要點：注意觀察患者有無癲癇發(fā)作的先兆，如口角抽搐、肢體麻木等。一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作，記錄發(fā)作的時間、形式、持續(xù)時間等。-護理措施-發(fā)作時立即將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，解開衣領及腰帶，保持呼吸道通暢。-用壓舌板或毛巾墊于上下臼齒之間，防止咬傷舌頭。-避免用力按壓患者肢體，防止骨折。-遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療，觀察藥物效果及不良反應，按時按量給藥，不能隨意增減劑量或停藥。3.應激性潰瘍-觀察要點：觀察患者有無嘔血、黑便等癥狀，監(jiān)測胃液潛血試驗，了解是否存在消化道出血情況。同時，注意患者有無上腹部疼痛、腹脹等不適。-護理措施-給予患者胃腸減壓，及時抽出胃內(nèi)積血及分泌物，減輕胃內(nèi)壓力。-遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜。-病情允許時，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持胃腸道黏膜的完整性。-密切觀察患者的生命體征及血紅蛋白變化，及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，做好輸血等搶救準備。七、健康教育1.康復指導-向患者及家屬介紹康復訓練的重要性及方法，鼓勵患者積極配合康復治療。告知患者康復是一個長期的過程，需要堅持不懈的努力。-指導患者進行日常生活能力的訓練，如穿衣、洗漱、進食等，逐步提高生活自理能力。-提醒患者注意休息，避免過度勞累，但也要適當進行戶外活動，增強體質(zhì)。2.飲食指導-給予患者及家屬飲食方面的建議，保證營養(yǎng)均衡。鼓勵多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。-避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，保持大便通暢。3.安全指導-告知患者出院后仍需注意安全，避免頭部再次受傷。如在日常生活中行走、上下樓梯時要小心，防止跌倒。-提醒患者避免劇烈運動和重體力勞動，防止顱內(nèi)壓升高。-若患者有癲癇病史，告知家屬發(fā)作時的急救措施及注意事項，隨身攜帶抗癲癇藥物和急救卡片，以便在發(fā)作時能及時得到救治。4.定期復查-強調(diào)定期復查的重要性，告知患者及家屬按照醫(yī)生的囑咐定期到醫(yī)院復查頭部CT、腦電圖等檢查，了解顱內(nèi)恢復情況。-如有頭痛、頭暈、嘔吐、肢體無力等不適癥狀，應及時就醫(yī)。八、總結通過本次對顱骨擠壓傷患者的護理查房，我們對這類患者的護理有了更深入的認識。從入院時的緊急評估、護理診斷的確定，到針對性的護理目標與措施的實施，以及對并發(fā)癥的密切觀察和護理，每一個環(huán)節(jié)都至關重要。在護理過程中，我們要始終