軀干三度燒傷查房一、前言燒傷作為一種常見且嚴重的創(chuàng)傷，不僅給患者帶來身體上的劇痛，還可能引發(fā)一系列復雜的并發(fā)癥，對患者的身心健康和生活質量造成極大影響。對于軀干三度燒傷患者而言，由于燒傷面積較大，深度較深，護理工作尤為關鍵。通過定期的查房，我們能夠全面了解患者的病情變化，及時發(fā)現潛在問題，并制定更加精準有效的護理方案，從而提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。本次查房旨在對一例軀干三度燒傷患者的護理情況進行深入探討和總結，為今后的臨床護理工作提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因工作時不慎被高溫液體燙傷軀干，當即感疼痛劇烈，傷后緊急被送至我院急診科。入院查體：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。軀干可見大面積皮膚焦痂形成，呈皮革樣，顏色灰暗，痛覺消失，燒傷面積約為30%TBSA（新九分法評估），其中三度燒傷面積達25%?；颊呒韧眢w健康，無慢性疾病史及藥物過敏史。受傷后患者情緒焦慮，對治療和預后充滿擔憂。三、護理評估1.皮膚狀況評估-燒傷創(chuàng)面觀察：軀干燒傷創(chuàng)面深度達三度，焦痂干燥，無水皰，觸之如皮革，周邊紅腫。創(chuàng)面面積較大，分布于胸部、腹部及背部。仔細觀察創(chuàng)面有無異味、滲液等情況，及時發(fā)現感染跡象。-皮膚完整性受損程度評估：由于三度燒傷，皮膚全層壞死，嚴重破壞了皮膚的屏障功能，導致機體失去了重要的防御機制，極易引發(fā)感染等并發(fā)癥。2.生命體征監(jiān)測-體溫：密切監(jiān)測體溫變化，燒傷后患者體溫常因組織損傷的吸收熱而出現波動。術后第1天，患者體溫最高達38.5℃，考慮為吸收熱，通過物理降溫等措施后體溫逐漸恢復正常。若體溫持續(xù)異常升高，需警惕創(chuàng)面感染的可能。-脈搏：燒傷后患者脈搏可因疼痛、血容量變化等因素而增快。患者入院時脈搏102次/分，隨著治療的進行，血容量逐漸補充，疼痛緩解，脈搏逐漸趨于平穩(wěn)。-呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度。燒傷后患者呼吸可因胸部創(chuàng)面疼痛、呼吸道分泌物增多等原因受到影響。患者呼吸稍急促，22次/分，給予半臥位，鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，以保持呼吸道通暢。-血壓：維持血壓穩(wěn)定是保證燒傷患者重要臟器灌注的關鍵?；颊哐獕涸谡７秶▌樱?20/80mmHg左右，密切關注血壓變化，防止因血容量不足或其他因素導致血壓異常。3.疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進行評估。患者疼痛劇烈，VAS評分達8分。疼痛不僅給患者帶來身體上的痛苦，還會影響患者的休息、睡眠及康復進程。通過與患者溝通，了解疼痛的性質、部位及程度變化，及時調整鎮(zhèn)痛措施。4.心理狀態(tài)評估燒傷患者往往因身體形象的改變、對治療效果的擔憂等因素，容易出現焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)?；颊弑憩F為情緒低落，對治療缺乏信心，擔心遺留瘢痕影響今后的生活和工作。通過與患者及家屬交流，給予心理支持和安慰，鼓勵患者積極面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、護理診斷1.皮膚完整性受損與軀干三度燒傷有關2.疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激有關3.焦慮與對疾病預后擔憂及身體形象改變有關4.潛在并發(fā)癥：感染、低血容量性休克、急性呼吸窘迫綜合征等五、護理目標與措施1.皮膚完整性受損的護理目標與措施-護理目標：促進創(chuàng)面愈合，預防感染，減少瘢痕形成。-護理措施：-創(chuàng)面護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期對創(chuàng)面進行清創(chuàng)換藥。使用碘伏等消毒劑消毒創(chuàng)面周圍皮膚，清除創(chuàng)面分泌物及壞死組織，保持創(chuàng)面清潔。根據創(chuàng)面情況，選擇合適的外用敷料，如磺胺嘧啶銀霜等，以促進創(chuàng)面愈合。-體位護理：指導患者保持正確的體位，避免創(chuàng)面受壓。定時協助患者翻身，防止局部皮膚長期受壓導致血液循環(huán)障礙，加重創(chuàng)面損傷。-營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以增強患者機體抵抗力，促進創(chuàng)面愈合。必要時通過鼻飼或靜脈營養(yǎng)補充營養(yǎng)。2.疼痛的護理目標與措施-護理目標：有效緩解患者疼痛，使疼痛評分降至3分以下。-護理措施：-藥物鎮(zhèn)痛：根據患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予適當的鎮(zhèn)痛藥物，如非甾體類抗炎藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥。觀察藥物療效及不良反應，及時調整用藥劑量。-物理止痛：采用冷療、熱療、按摩等物理方法緩解疼痛。在燒傷早期，可給予局部冷敷，以減輕疼痛和腫脹；在創(chuàng)面愈合后期，可進行熱敷或按摩，促進血液循環(huán)，緩解疼痛。-心理護理：與患者建立良好的溝通，傾聽患者訴說疼痛感受，給予心理支持和安慰。通過播放音樂、聊天等方式分散患者注意力，減輕疼痛。3.焦慮的護理目標與措施-護理目標：緩解患者焦慮情緒，增強患者對治療的信心。-護理措施：-心理疏導：主動與患者溝通，了解其內心想法和擔憂，給予耐心的解釋和安慰。向患者介紹燒傷治療的成功案例，鼓勵患者積極配合治療。-健康教育：向患者及家屬詳細介紹燒傷的治療過程、預后及康復知識，讓患者對疾病有全面的了解，減輕其恐懼和焦慮心理。-社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。同時，組織患者參加康復小組活動，讓患者與其他病友交流經驗，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。4.潛在并發(fā)癥的觀察及護理-感染的觀察及護理-密切觀察創(chuàng)面有無異味、滲液增多、顏色改變等感染跡象。若發(fā)現創(chuàng)面出現膿性分泌物，及時留取標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據結果選用敏感抗生素治療。-嚴格執(zhí)行無菌操作，加強病房環(huán)境管理，定期通風換氣，保持病房清潔。限制探視人員，防止交叉感染。-加強營養(yǎng)支持，增強患者機體抵抗力，預防感染的發(fā)生。-低血容量性休克的觀察及護理-密切觀察患者生命體征、尿量及意識狀態(tài)變化。燒傷后患者由于創(chuàng)面大量滲液，易導致血容量不足，出現休克癥狀。若患者出現面色蒼白、脈搏細速、血壓下降、尿量減少等情況，應及時報告醫(yī)生，并快速補充液體，糾正休克。-準確記錄出入量，根據患者的尿量、創(chuàng)面滲液量等調整補液速度和補液量，維持水、電解質平衡。-急性呼吸窘迫綜合征的觀察及護理-密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化。若患者出現進行性呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，應警惕急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。及時給予吸氧，必要時行機械通氣治療。-鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.感染的觀察與護理在燒傷后的第3天，我們發(fā)現患者創(chuàng)面有少量淡黃色滲液，伴有異味。立即對創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)，結果顯示為金黃色葡萄球菌感染。根據藥敏試驗結果，調整抗生素為苯唑西林鈉，并加強創(chuàng)面換藥，增加換藥頻率至每日2次。同時，密切觀察患者體溫變化，體溫波動在38.2-38.8℃之間。加強病房消毒隔離措施，嚴格限制探視人員，防止交叉感染。經過積極治療和護理，創(chuàng)面滲液逐漸減少，體溫在一周后恢復正常，感染得到有效控制。2.低血容量性休克的預防與處理在燒傷后的早期，患者創(chuàng)面滲出較多，我們密切關注患者生命體征及尿量變化。患者尿量維持在每小時30-50ml左右，血壓穩(wěn)定在110-120/70-80mmHg之間。但在傷后第2天，患者突然出現面色蒼白，脈搏細速至120次/分，血壓降至90/60mmHg?？紤]為低血容量性休克，立即加快補液速度，快速輸入平衡鹽溶液及膠體液，并密切觀察患者病情變化。經過積極搶救，患者血壓逐漸回升，生命體征趨于平穩(wěn)。此后，我們繼續(xù)準確記錄出入量，根據患者情況調整補液方案，確?；颊哐萘糠€(wěn)定。3.急性呼吸窘迫綜合征的監(jiān)測與護理患者在燒傷后的第5天，出現呼吸急促，呼吸頻率達30次/分，伴有輕度發(fā)紺。血氧飽和度下降至90%。立即給予面罩吸氧，氧流量調至5L/min，但患者呼吸困難癥狀無明顯改善?？紤]急性呼吸窘迫綜合征可能，及時報告醫(yī)生并協助進行氣管插管，連接呼吸機進行機械通氣治療。在機械通氣過程中，嚴格按照操作規(guī)程進行護理，密切觀察患者呼吸參數及病情變化，定期進行氣道濕化和吸痰，防止肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。經過一周的機械通氣治療，患者呼吸功能逐漸恢復，順利撤機。七、健康教育1.創(chuàng)面護理指導告知患者及家屬創(chuàng)面護理的重要性，指導其正確的換藥方法。強調保持創(chuàng)面清潔干燥，避免搔抓創(chuàng)面，防止感染。教會患者及家屬觀察創(chuàng)面愈合情況，如創(chuàng)面有無紅腫、滲液、疼痛加重等異常情況，如有異常及時就醫(yī)。2.飲食指導指導患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以促進創(chuàng)面愈合和機體恢復。鼓勵患者多吃瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等食物，避免食用辛辣、刺激性食物及易過敏食物。3.康復指導向患者介紹康復鍛煉的重要性和方法。指導患者在創(chuàng)面愈合后盡早進行康復鍛煉，如肢體關節(jié)的屈伸活動、肌肉按摩等，以防止關節(jié)攣縮和肌肉萎縮。同時，告知患者注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠。4.心理調適指導關注患者心理狀態(tài)，鼓勵患者積極面對疾病，保持樂觀的心態(tài)。介紹一些心理調適方法，如聽音樂、閱讀、與家人朋友交流等，幫助患者緩解焦慮情緒。告知患者瘢痕修復需要一定時間，讓其做好長期治療的準備。八、總結通過本次對軀干三度燒傷患者的查房，我們對患者的病情有了全面深入的了解，針對患者存在的護理問題制定并實施了有效的護理措施。在護理過程中，我們密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現并處理了潛在并發(fā)癥，如感染、低血容量性休克及急性呼吸窘迫綜合征等，確保了患者的生命安全。同時，通過健康教育，提高了患者