腦堵塞的診治案例分析襄陽(yáng)市中心醫(yī)院毛春7/6/20251目的通過一個(gè)案例參照?中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2021?、?中國(guó)缺血性腦卒中和短陣腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2021?標(biāo)準(zhǔn)腦堵塞患者臨床診治和預(yù)防7/6/20252一、問診和查體病例摘要：男性患者，65歲，突發(fā)左上下肢無力2小時(shí)。2小時(shí)前，患者晨起發(fā)現(xiàn)左上下肢無力，左上肢不能持重物，左下肢行走費(fèi)力，伴言語(yǔ)不清及頭暈。無意識(shí)障礙，無頭痛，惡心及嘔吐，無二便失禁。既往：高血壓20年；吸煙30年，每天15支；其父高血壓及腦血栓。查體：BP：160/95mmHg，神清，構(gòu)音障礙，左面紋淺，伸舌偏左，左上下肢肌力IV級(jí)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。7/6/20253診斷1、當(dāng)您對(duì)該患者做了詳細(xì)的問診并進(jìn)行了體格檢查之后，您初步考慮該患者是：A腦栓塞B腦血栓形成C腦出血7/6/20254診斷B答復(fù)正確！該患者老年男性，睡眠中發(fā)病，一側(cè)肢體無力，無頭痛，惡心及嘔吐。既往高血壓，吸煙，有家族史。初步考慮動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦血栓形成。該患者的表現(xiàn)不支持腦栓塞及腦出血診斷，需進(jìn)一步檢查來明確診斷。7/6/20255思考：為了明確發(fā)病原因及診斷，該患者還需用做哪些檢查？該患者還需要做以下檢查：血糖、血脂、同型半胱氨酸檢查、頭部CT/MRI、MRA/CTA，頸部血管超聲、TCD及心臟超聲。高血壓、糖尿病、高脂血癥及高同型半胱氨酸血癥是腦卒中的危險(xiǎn)因素。TCD及血管超聲可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓形成。頭MRA/CTA可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄或血栓形成。心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤二尖瓣脫垂等。7/6/20256實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

〔中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〕所有患者都應(yīng)做的檢查:①平掃腦CT或MRI;②血糖、肝腎功能和電解質(zhì);③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物;④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù);⑤凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化局部凝血活酶時(shí)間(APTT);⑥氧飽和度;⑦胸部X線檢查。局部患者必要時(shí)可選擇的檢查:④毒理學(xué)篩查;⑧血液酒精水平;③妊娠試驗(yàn);④動(dòng)脈血?dú)夥治?假設(shè)疑心缺氧);⑤腰穿(疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或疑心腦卒中繼發(fā)于感染性疾病);⑥腦電圖(疑心癇性發(fā)作)7/6/20257實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

〔中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〕腦病變與血管病變檢查腦病變檢查急診平掃CT、多模式CT標(biāo)準(zhǔn)MRI、多模式MRI血管病變檢查頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)數(shù)寧減影血管造影(DSA)7/6/20258二、輔助檢查該患者做了如下檢查：頭CT未見異常；頭部MRI示右側(cè)放射冠DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)；空腹血糖11.6mmol/L；TG1.6mmol/L，TC5.0mmol/L，HDL2.2mmol/L，LDL4.0mmol/L。上述檢查結(jié)果提示：A腦堵塞B高血脂C2型糖尿病7/6/20259A、C答復(fù)正確！頭部CT未見異常，排除了腦出血。頭MRI提示右放射冠缺血性病灶，結(jié)合臨床病癥和體征，診斷腦堵塞〔右放射冠〕。空腹血糖增高，提示2型糖尿病。血脂正常提示無高脂血癥。7/6/202510診斷

〔中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〕急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù):(1)急性起病;(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;(3)病癥和體征持續(xù)24h以上(溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者);(4)排除非血管性腦部病變;(5)腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶。7/6/202511急性缺血性腦卒中診斷流程

〔中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〕診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟:(l)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證(見溶栓中相關(guān)內(nèi)容)。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。7/6/202512三、以下是該患者的治療方案：治療：口服阿司匹林0.1qd，立普妥20mgqd，靜脈給血栓通450mg溶于250ml液中qd。胰島素8-12單位，三餐前皮下注射?；颊咴诎l(fā)病3小時(shí)內(nèi)已來到醫(yī)院并完成相關(guān)檢查，是否可以溶栓治療？A是B否7/6/202513B答復(fù)正確！患者晨起發(fā)現(xiàn)肢體無力，具體發(fā)病時(shí)間可能更長(zhǎng)些，超過4.5小時(shí)。另外NIHSS評(píng)分為3分，小于4分，不夠溶栓條件。7/6/202514腦堵塞溶栓治療

〔中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〕適應(yīng)證:A.年齡18-80歲;B.發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶);C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重;D.腦CT己排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變;E.患者或家屬答暑知情同意書。7/6/202515腦堵塞溶栓治療

〔中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〕7/6/202516該患者的抗血小板藥物阿司匹林的劑量選擇是否正確？A正確B不正確7/6/202517A答復(fù)正確！缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，單用劑量每日為50～150mg。阿斯匹林〔25mg〕和潘生丁〔200mg〕緩釋劑的聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用其中一種藥物效果更好，且不增加出血等副作用。有條件者、高危人群或阿斯匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，每日75mg。7/6/202518抗血小板治療

〔中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〕推薦意見:(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50-150mg/d)，(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后卅始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。7/6/202519該患者血壓較高，應(yīng)采取：A積極降壓，盡快將血壓降至正常范圍B暫時(shí)可不予以降壓治療7/6/202520B答復(fù)正確！腦梗死發(fā)病早期，大局部患者血壓有不同程度的升高，其升高程度與腦梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血壓病有關(guān)。腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和根底血壓來定。如果血壓大于200/110mmHg，那么應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。急性期過度降壓會(huì)導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松。本患者血壓低于200/110mmHg，故暫時(shí)未給降壓處理。腦梗死進(jìn)入恢復(fù)期后，按高血壓病的常規(guī)治療要求，口服病前所用的降血壓藥或重新調(diào)整降血壓藥物，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，一般控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平。7/6/202521血壓控制

〔中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〕推薦意見:(1)準(zhǔn)備熔栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，防止血壓降得過低。(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。(4)腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。7/6/202522該患者血糖較高，應(yīng)采?。篈積極降糖，盡快將血糖控制至正常范圍B暫時(shí)可不予以降糖治療7/6/202523血糖控制

〔中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〕A答復(fù)正確！1.高血糖:約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。日前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT，目前還無最后結(jié)論。2.低血糖:腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。7/6/202524血糖控制

〔中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南〕推薦意見:(l)血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予膜島素治療(2)血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。7/6/202525患者血脂不高，是否需要使用立普妥？A需要B不需要7/6/202526A答復(fù)正確！SPARCL研究顯示，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕患者，每天使用80mg阿托伐他汀，可以使再發(fā)卒中降低16%。?中國(guó)專家建議?建議將患者分為高危和極高危兩類，其中極高危分為兩種,一是缺血性卒中或TIA，并存在以下任一情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)、有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)，該類患者屬于極高危Ⅰ，無須檢測(cè)血脂水平，立即啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療。二是缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙，該類患者屬于極高危Ⅱ，如果LDL-C>80mg/dl，即開始強(qiáng)化降脂治療。其他缺血性卒中/TIA，屬于高?；颊?，LDL-C>100mg/dl即開始標(biāo)準(zhǔn)降脂。在實(shí)踐中，特別應(yīng)該注意對(duì)極高危患者的識(shí)別，積極干預(yù)。7/6/202527控制血脂〔中國(guó)缺血性腦卒中和短陣腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南〕推薦意見：〔1〕膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度到達(dá)30%～40%〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕?！?〕伴有多種危險(xiǎn)因素〔冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者〕的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕?！?〕對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%〔Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。7/6/202528控制血脂〔中國(guó)缺血性腦卒中和短陣腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南〕推薦意見：〔4〕長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是平安的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床病癥及肝酶〔谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〕、肌酶〔肌酸激酶〕變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察〔供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥觀察，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反響〔Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕?！?〕對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。7/6/2025297、患者需要查血同型半胱氨酸的原因是：A高同型半胱氨酸血癥是導(dǎo)致患者發(fā)生高血糖、高血脂和高血壓的重要原因B高同型半胱氨酸血癥是心腦血管病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素7/6/202530B答復(fù)正確！高同型半胱氨酸血癥是心腦血管病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效降低血漿半胱氨酸濃度?？赏ㄟ^攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證到達(dá)葉酸、維生素B6和維生素B12的需要量。7/6/202531高同型半胱氨酸血癥〔中國(guó)缺血性腦卒中和短陣腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南〕推薦意見：缺血性腦卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血癥〔空腹血漿水平≥16μmol/L〕，每日給予維生素B6、維生素B12和葉酸口服可以降低同型半胱氨酸水平〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。7/6/2025327/6/2025337/6/202534該患者出院后的治療中國(guó)缺血性腦卒中和短陣腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南7/6/202535高血壓控制〔中國(guó)缺血性腦卒中和短陣腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南〕推薦意見：〔1〕對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中