新90條

第1-6章內(nèi)容提示（此處只是點(diǎn)題目不管級(jí)別）

1.3.5.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

【達(dá)到。級(jí)】

1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育

★

與健康促迸以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。

2.由接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社

會(huì)公益活動(dòng)。

3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查,全院各處設(shè)

有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。

1.4.3.1開展災(zāi)害脆翳性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（★?點(diǎn)）

【達(dá)到“C”級(jí)】

組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在?？图右宰R(shí)★

別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。

2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院直診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如

電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等隕約形式。

2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)?！?/p>

3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。

2.3.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診,落實(shí)苜診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急?！霭Y患者。（★重點(diǎn)）

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非

急危重癥患者。

2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、

★

后付費(fèi)”。

3.落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)

救治。

4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患

者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基

層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫

搶救治療,保持綠色通道暢通。

232.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性，〉力衰竭、急性腦卒中、急性但腦損傷、軟性呼吸衰蝎等重點(diǎn)病種的

急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點(diǎn)）

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、

急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)★

病種的急診服務(wù)流程。

2.有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相

關(guān)規(guī)定。

3.重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)

病種急診搶救流程和職責(zé)。

2.4.1.1完■患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便惠并。

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有

★

相應(yīng)的服務(wù)流程。

2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。

3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各

種便民措施。

4.有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度

與流程，并告知患者原因和處理方案。

2.4.31加強(qiáng)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科意者的交接，及時(shí)傳遞患者痛歷與相關(guān)信息，為患者提供連收醫(yī)療服務(wù).

【達(dá)到"C”級(jí)】

1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明弼,實(shí)施患者評(píng)估，履行知

★

情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。

2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理

由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取

患者或近親屬的知情同意。

3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保陽(yáng)診

療的連續(xù)性。

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。

2.6.1.1患者或及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)痛情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)

制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★■點(diǎn)）

【達(dá)到"C”級(jí)】

1有保陽(yáng)奎者合法權(quán)若的相關(guān)制度并得到落實(shí)。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或

其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施★

和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。

3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

2.8.6.1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和道醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。醫(yī)務(wù)科牽頭，保

衛(wèi)科弁與

【達(dá)到~C級(jí)】

1.落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”兀點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。★

2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。

3.1.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

【達(dá)到C級(jí)】

對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且

★

在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度「至少同時(shí)使用姓名、性別兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的

訪談

患者實(shí)施正確的操作。（★重點(diǎn)）

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲

食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)

程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、

出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間★

或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施,健全轉(zhuǎn)科交接

登記制度。

【達(dá)到"C”級(jí)】

1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其

急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間

的轉(zhuǎn)接。

2.對(duì)重點(diǎn)患者.如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急

診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障瞪、鎮(zhèn)靜

期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)

定?

3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)

識(shí)的方法和核對(duì)流程。

4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法

向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員

陳述患者姓名。

【達(dá)到“B”級(jí)】

1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記?！?/p>

2.職旎部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反

饋，有改迸措施。

3.1.4.1使用“腕帶■?作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，

以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.對(duì)需使用?"腕帶作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室

有明確制度規(guī)定。

2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU

等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識(shí)別患者身份。★

手術(shù)病人

3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)疆或處方。

【達(dá)到級(jí)】

1.有開具醫(yī)嗝相關(guān)制度與規(guī)范。

2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑,有明確的

澄清流程。

【達(dá)到“B”級(jí)】

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，

有改進(jìn)措施。

【達(dá)到~A級(jí)】

醫(yī)斑、處方合格率295%★

4.1532醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。

【達(dá)到“C”級(jí)】

4.處方書寫規(guī)范完整，開具處方使用經(jīng)藥品監(jiān)督

管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合★

物的專利藥品名稱和笈方制劑藥品名稱

5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處

方管理辦法》規(guī)定。

4.1533護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)嗝應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行

給藥醫(yī)囑。

2.用藥醫(yī)嗯抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，幽保準(zhǔn)婀無(wú)誤，

并有轉(zhuǎn)抄者簽名。

3.有防范給藥差錯(cuò)的措施,護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給

藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效

期、外觀質(zhì)■等迸行核對(duì)與檢查,并簽字確認(rèn)。

4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過(guò)程中的反

府.發(fā)生異常應(yīng)與疾師溝通-

5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住

院患者治療需要的藥品均由藥劑科供應(yīng)，一般不得★

使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。

4.15.3.4已開具處方，并遵醫(yī)聰使用的藥品應(yīng)記入病歷。

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)引用藥

應(yīng)在病歷中記錄。

2.護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。

3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留

存。

【達(dá)到“B”級(jí)】

病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析?！?/p>

【達(dá)到“A”級(jí)】

臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重

點(diǎn)腫瘤住院患者''建立藥歷。

3.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行

時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部各負(fù)其責(zé)

3.2.2.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)聰?shù)南嚓P(guān)制度與流程

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.由緊急情況下下達(dá)U頭醫(yī)嗯的相關(guān)制度與流

程。

2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)扁，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙難檢

★

人核查后方可執(zhí)行。查

3.下達(dá)的口頭醫(yī)喝及時(shí)補(bǔ)記。

3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，檢驗(yàn)科等部門配合

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)

容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患

者識(shí)別僧患、危肝值內(nèi)容和報(bào)告者的信息,按流程

★

復(fù)核△認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)

告.并做好記錄。

3.醫(yī)師按荻危急值■?報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處逋并記

錄。

3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)嗝。

3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度.

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

，擇期手術(shù)里者存完成各項(xiàng)術(shù)前檢杳、痛情和風(fēng)險(xiǎn)★高而

評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)疆。壓和

糖尿

病人

的控

制與

會(huì)診

3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

3.3.2.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程。

【達(dá)到C級(jí)】

1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程。

2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部

位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或

部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度C

3.對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參

與有統(tǒng)一明確規(guī)定。

4.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部

★

位。

【達(dá)到“B”級(jí)】

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，

有改進(jìn)措胞。

【達(dá)到"A”級(jí)】

涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)者手術(shù)部位

標(biāo)記執(zhí)行率100%。

3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（★重點(diǎn)）

3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★重點(diǎn)）

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

2.實(shí)施“三步安全核查'并正確記錄?！?/p>

第一步：麻醉實(shí)施前：三方接《手術(shù)安全核查表》

依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、

手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻解

安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通

道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)

前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)

容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓

名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，

并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查

由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師

報(bào)告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身

份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用

藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，

檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者

去向等內(nèi)容。

3.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回

護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)

施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉

分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

4,手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消而、外科洗手操作規(guī)程等）

【達(dá)到"C”級(jí)】

1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗

手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

3.手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

★

正確率100%。

3.521處方或用藥醫(yī)囑化轉(zhuǎn)技和執(zhí)行時(shí)倡嚴(yán)格的核對(duì)程序，開由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名嫡認(rèn)。

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.所有處方或用藥醫(yī)喝在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的

★

核對(duì)程序,并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)嗝相關(guān)制度。對(duì)于住院

患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，

護(hù)十按照知系實(shí)施發(fā)藥,確保給藥史全。

3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意

藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。

4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)

急預(yù)案j

5.正確執(zhí)行核對(duì)程序290%。

3.7.1.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

【達(dá)到~C級(jí)】

1.有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

2.對(duì)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥

變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。

3.主動(dòng)告知患者跌倒、鼓床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記

錄0

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，加走廊扶手.衛(wèi)

生間及地面防滑。

5.對(duì)特殊患者，如兒兔、老年人、孕婦、行動(dòng)不便

和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適

★

當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言

提醒、饞扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。

6、相關(guān)人員知曉患者發(fā)生必床或跌倒的處置及報(bào)

告程序。

3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。

【達(dá)到“C”級(jí)】

有患者跌倒、墜床等：t外事件報(bào)告相關(guān)制度、處

道預(yù)案與工作流程。

【達(dá)到“B”級(jí)】

建者跌倒、心床等意外事件報(bào)告、處置流程知睡率★

295%。

3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。

2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)

3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

4.每白張床位年報(bào)告210件。

5.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！?/p>

第四章醫(yī)療質(zhì)?安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、質(zhì)量與安全管理組蛆質(zhì)控科牽頭，人事科參與

4.1.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.有科室質(zhì)■與安全管理小組，科主任為第一責(zé)★

任人、

乙有科室質(zhì)■與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。

3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。

4.有科室質(zhì)■與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。

4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.有醫(yī)療偵量關(guān)鍵包（如危急重患者管埋、國(guó)手

術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管★

理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)

陵室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）

的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

3.有主管職能部門監(jiān)管.

4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)■管理制度，重點(diǎn)是核心制度?！?/p>

2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本

崗位相關(guān)制度。

3.宿主管職能部門監(jiān)管。

4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

【達(dá)到“C”級(jí)】

1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。★

2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循

本崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

423.1有各專業(yè)各資位“三基”培訓(xùn)及考核制度，有培訓(xùn)計(jì)劃，有保幅措施，?三基”培訓(xùn)有成效.

【達(dá)到"C”級(jí)】

1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三

科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)

保障。

4.由指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)貢實(shí)施。

4.2.4.2落實(shí)患者安全目標(biāo)。

【達(dá)到"C”級(jí)】

1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者

安全管理的基本任務(wù)。

2.為實(shí)施-患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資

源.

3.蛆織??患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考細(xì)則

★

核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率±90%。10條

4.2.5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改迸的

方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)■改進(jìn)活動(dòng),并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。質(zhì)控科

4.2.5.2科室質(zhì)量與安全管理小姐成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

【達(dá)到“C”級(jí)】