病例討論記錄格式范文

病例討論記錄

（-）對臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應(yīng)

組織病例討論。

（二）病例討論應(yīng)另開專頁書寫，標題居中。

（三）病例討論記錄內(nèi)容：

1.病例討論的時間、地點、參加人員（姓名及職務(wù)）

及主持人。

2.經(jīng)治醫(yī)師對病清的介紹。

3.參加討論醫(yī)師發(fā)表的意見。

4主持人所作的總結(jié)

（四）病例討論范例

病例討論

時間：20（］1年n月25日，上午9時。

地點：保健科辦公室。

參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普

外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、

肖某醫(yī)師。

主持人：張某某主任。

王某某醫(yī)師：報告病例如下（可省略不記）□患者王某

某，男，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進行性

加重2月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日

入院。查體：體溫38℃,血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向

背部放射，無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分

泌、抗生素等對癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午

腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出

現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，

除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴張外，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。

張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療

1月余無效，病情呈進行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質(zhì)，

治療效果不佳，特請各位主任一起討論診斷和治療問題。

馬某某副主任從CT掃描片看，1998年即有膽囊結(jié)石，

膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結(jié)石仍在，胰腺水

腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴張，結(jié)石較前

減少，胰腺縮小，無明顯包塊。有無腹部腫瘤，從CT片上

看無法斷定。

林某某主任：雖然目前各種檢查結(jié)果無法證實腫瘤的存

在，但從臨床特點分析，有膽囊結(jié)石史3年多，從無癥狀發(fā)

作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進行性加重并向腰背

部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗

病容，用急性胰腺炎或結(jié)石梗阻勝黃疽難以解釋，應(yīng)考慮腫

瘤的問題，但胰腺炎與腫瘤有時也很難鑒別。選擇性腹腔動

脈造影及ERCP檢查有診斷價值，但最好是手術(shù)探查，從根

本上解決診斷和治療問題。

劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無好轉(zhuǎn)，且逐漸加

重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術(shù)探查

的適應(yīng)證。病人的身體條件能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早實施。手術(shù)

目的：①深查，主要是明確診斷，能否達到治療目的要看病

隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴散，可手術(shù)切除，或姑息手

術(shù)，以維持正常的生理功能；如］泛轉(zhuǎn)移擴散則無法手術(shù)治

療；②行膽道轉(zhuǎn)流術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能

根治；③如為膽結(jié)石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。

張某某主任：各位主任發(fā)表的意見，可歸納為：用急性

胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較

大。但目前所有的檢查結(jié)果都難以診斷，有必要手術(shù)探查。

首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術(shù)或根治手術(shù)。目前

患者的身體狀況尚能耐受手術(shù)，應(yīng)積極采取措施，力爭早日

手術(shù)，盡可能挽救病人生命。經(jīng)與患者家屬商量同意后即可

轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

張某某/王某某

主要用于疑難病例和臨床教學為目的的臨床病例討論

記錄，可進行病區(qū)、科內(nèi)、院內(nèi)或院外等范圍的病例討論。

1.疑難病例的討論由主管醫(yī)師接續(xù)于病程記錄之后記錄,

寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各

個參加者的發(fā)言內(nèi)容（包括診斷、進一步檢查項目及治療意

見等）o記錄完畢后簽名送上級醫(yī)師審閱，審閱者也需簽全

名。

2.特殊病人會診討論因工作需要向新聞界（報社、電

臺、電視臺）界發(fā)送消息時，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準方可撰稿,

稿件完成后必須經(jīng)科室負責人、醫(yī)務(wù)科及主管院領(lǐng)導(dǎo)審閱后

方可外投。

3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應(yīng)指定2人以上同時

記錄，專人綜合及審閱，除病歷保留一份外，另外按需要復(fù)

制若干份分別報送有關(guān)部門。每份均需有關(guān)負責人簽名。

病歷中疑難病例討論記錄的書寫要點

【規(guī)范要求】

（一）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)

師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人

員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

（二）內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專

業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要求記錄

具體人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記錄綜合意見。

（三）要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部

分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進行審閱

并簽名。

【格式體例】

疑難病例討論記錄

凡是診斷、治療有困難的病例、死亡病例均應(yīng)進行臨床

病例討論，具有典型教學意義的病例，也應(yīng)進行討論。病例

討論記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：

參加人員：（姓名及技術(shù)職務(wù)）

討論時間：X年X月X日X時

討論地點：

主持人：（姓名及技術(shù)職務(wù)）

討論內(nèi)容：

包括經(jīng)治醫(yī)師報告病史、發(fā)言記錄（要求如實記錄）、

主持人總結(jié)。

記錄醫(yī)師：

【應(yīng)用舉例】

疑難病例討論記錄

參加人員：呼吸科李X主任醫(yī)師、邊XX副主任醫(yī)師，

風濕科姜X主任醫(yī)師、何XX副主任醫(yī)師，腎病科占XX主任

醫(yī)師，放射科趙X主治醫(yī)師，呼吸科王X主治醫(yī)師、劉XX住

院醫(yī)師、張XX等進修醫(yī)師和實習醫(yī)師共26人。

討論時間:2017-08-17；14：00

討論地點：呼吸科醫(yī)生辦公室

主持人：李x主任醫(yī)師

討論內(nèi)容：

劉xx:匯報病歷，內(nèi)容（略卜

李x:患者病例特點：咯血、胸憋，每晚7?8口,使用

激素后，出現(xiàn)便血，下了胃管，排除上消化道出血，入院后

去協(xié)和、北大查免疫相關(guān)檢查，C-ANCA（+）,考慮血管炎

和韋格內(nèi)肉芽腫？目前主要問題是便血原因，今日討論本病

人診斷，下一步治療方案，以及目前治療缺陷。

趙x:①第一次胸部CT：左下肺結(jié)節(jié)，周圍模糊結(jié)節(jié),

本病人未形成明顯空洞，屬韋格內(nèi)肉芽腫早期，周圍磨玻璃

樣改變，炎性滲出。②第二次胸部CT,肺泡和間質(zhì)均有出

血，病變進展。③第三次胸部CT，沖擊治療后，肺外帶出

現(xiàn)實變，考慮病情進展。

姜x:患者癥狀：①咳血。②尿蛋白，肺腎兩個臟器均

受損害。

當時C-ANCA(+),滴度高，考慮診斷系統(tǒng)性血管炎,

ANCA相關(guān)性血管炎，韋格內(nèi)肉芽腫，因為當時沒有三聯(lián)癥,

鼻腔基本正常。基本除外韋格內(nèi)肉芽腫。第二次胸部CT,

彌漫性病變，應(yīng)該肺泡灌洗，腎穿最好，ANCA相關(guān)性血管

炎，韋格內(nèi)肉芽腫，影像像結(jié)核比較多，咯血不多見，肺部

活檢，可以明確診斷，目前不像韋格內(nèi)肉芽腫。治療上以搶

救生命為主，檢查可以暫緩。消化道出血，血管炎可見：①

可能本病造成；②患者混合痔病史，可請肛腸科會診；③下

消化道出血，考慮激素所致?；颊咝夭緾T出血未吸收，有

進展。治療建議進一步激素沖擊治療，行第二次沖擊療法,

同時注意保肝。如果患者環(huán)磷酰胺能耐受，建議0.8u半個月

1次，因為已出現(xiàn)腎損害，如果患者不能耐受，0.2u隔日1

次，口服，半個月后使用。治療應(yīng)該積極，生存與風險共存，

監(jiān)測胸部CT,激素+CTX,盡量補充球蛋白、血漿，補充紅

細胞效果不好，可考慮常規(guī)保肝藥物，綠丁諾。

占xx:①診斷，肺出血，可以除外結(jié)核、支氣管擴張、

紅斑狼瘡，考慮韋格內(nèi)肉芽腫，C-ANCA(+)支持韋格內(nèi)肉

芽腫診斷；若P-ANCA(+)支持顯微鏡多動脈炎。韋格內(nèi)

肉芽腫，在肺部表現(xiàn)多樣，肺上損害更明顯，可以診斷：韋

格內(nèi)肉芽腫。②患者白蛋白低，尿蛋白高，考慮多系統(tǒng)損害。

③抗生素的使用，進一步痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)明確目前是否存在

感染？發(fā)熱、血象高、惡寒不明顯，可行分泌物培養(yǎng)、痰培

養(yǎng)。④消化道出血是在小血管炎、沖擊之后出現(xiàn)，考慮不是

病情進展。血管炎存在活動期，高度、中度、穩(wěn)定期，患者

咳血癥狀有所減輕，沖擊治療之后，進展情況減慢?；颊咧?/p>

性粒細胞、白細胞高，活動度明顯不明顯，要看胸部CT是

否在吸收，如果咳血不明顯可以使用小劑量激素，同時判斷

是否活動，查ESR、CRPo考慮消化道出血，與沖擊治療有

關(guān)系。治療：①血漿置換治療。②沖擊治療：腎功能未出現(xiàn)

快速進展。腎活檢在本病意義不大。應(yīng)最小代價追求最大效

果，使用激素相對慎重，第一療程0.50.80.8，沖擊治療一個

療程,0.5~0.6mg/kg口服4?6周,減量,口服40?60mg,如

果加重要行第二部分沖擊治療。注意感染、激素并發(fā)癥，如

果好轉(zhuǎn)，激素改為40mg,4?6周開始減量；2周減半片，2?3

片終身口服。前半年6?8g環(huán)磷酰胺。③ANCA相關(guān)性血管

炎，誘導(dǎo)期治療，穩(wěn)定期治療，患者消化道潰瘍，輸血漿比

紅細胞要好。④合并癥的治療。

邊xx:占主任介紹一下激素的使用方法。

占xx：1g沖擊3天，60mg維持4~6周；如果再次出現(xiàn)

加重，再1g沖擊3天，如肺內(nèi)出血，靶器官損害，使用環(huán)

磷酰胺4周1次，0.8-1.0g后續(xù)，環(huán)磷酰胺是累積效應(yīng)。如

果沖擊無效，可考慮血漿置換，大劑量丙球封閉自身抗體,

針對ANCA抗體，同時激素+環(huán)磷酰胺。本患者有肝損害（膽

紅素偏高），注意查肝損害、轉(zhuǎn)氨酶改變，如果膽紅素下降，

判斷血管炎控制。

李x:本病人明確診斷韋格內(nèi)肉芽腫，排除肺出血腎炎

綜合征。治療方案：①半個月后追加0.4g環(huán)磷酰胺；②甲潑

尼龍60mgivgttqd,5?7天，判斷是否有效，出血、血常規(guī)、

CT；③使用血漿200ml,球蛋白調(diào)節(jié)免疫；④抗生素停用，

觀察感染情況；⑤保肝治療，監(jiān)測肝功，必要時加靜脈保肝

藥；⑥出血問題，