慢阻肺患者慢病管理臨床實(shí)踐醫(yī)院簡(jiǎn)介

三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、開(kāi)放床位1500張國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)

4個(gè)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委培訓(xùn)基地

6個(gè)云南省臨床重點(diǎn)建設(shè)專科

8個(gè)省級(jí)臨床中心和基地

2個(gè)云南省科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)

1個(gè)云南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

5個(gè)云南省衛(wèi)生計(jì)生委內(nèi)設(shè)研究機(jī)構(gòu)承擔(dān)國(guó)家“十一五”，“十二五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)2項(xiàng)承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金10余項(xiàng)承擔(dān)省級(jí)科研項(xiàng)目100余項(xiàng)1928年2020年云南大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，是集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的具有省內(nèi)先進(jìn)水平的學(xué)科科室概況12

CONTENTS

慢性阻塞性肺疾病現(xiàn)狀慢阻肺慢病管理臨床實(shí)踐2018年4月10日，《柳葉刀》發(fā)表由王辰院士團(tuán)隊(duì)完成的大規(guī)模人群研究“中國(guó)成人肺部健康研究”首項(xiàng)成果，揭示了我國(guó)慢阻肺的流行狀況首次明確我國(guó)慢阻肺患者人數(shù)9990萬(wàn)，即約一億男性患病人數(shù)6840萬(wàn)（11.9），女性患病人數(shù)3150萬(wàn)（5.4）農(nóng)村患病人數(shù)5970萬(wàn)（9.6），城市患病人數(shù)4020萬(wàn)（7.4）三個(gè)特點(diǎn)：男性顯著高于女性，農(nóng)村地區(qū)顯著高于城市，隨年齡增長(zhǎng)顯著升高慢阻肺疾病----與高血壓、糖尿病“等量齊觀”最常見(jiàn)的慢性病慢阻肺患者管理現(xiàn)狀

我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)11家醫(yī)院的2072例COPD患者調(diào)查研究顯示：59.1％的患者不清楚COPD的治療目標(biāo)；80％以上的患者不知道治療藥物的不良反應(yīng)；70.5％的患者未接受過(guò)呼吸康復(fù)訓(xùn)練【1】。一項(xiàng)對(duì)北京市延慶縣148例COPD患者自我認(rèn)知調(diào)查顯示：沒(méi)有人知道COPD，沒(méi)有人檢測(cè)過(guò)肺功能，穩(wěn)定期僅有6例患者不規(guī)律服用氨茶堿，沒(méi)有人使用吸人、霧化藥物及家庭氧療和康復(fù)訓(xùn)練，沒(méi)有人明確知道何為COPD急性加重或參加過(guò)任何健康教育活動(dòng)。表明我國(guó)COPD患者對(duì)疾病的認(rèn)知嚴(yán)重不足，缺乏自我管理的知識(shí)和技能【1】.

王辰院士：呼吸病成慢病防控短板，需加強(qiáng)建設(shè)全民防治體系！[1]劉其蘭.以自我管理能力為核心的過(guò)渡期護(hù)理模式在COPD患者中的應(yīng)用研究[D].遵義醫(yī)科大學(xué),2019.主要指標(biāo)基線2020年2025年屬性心腦血管疾病死亡率（1/10萬(wàn)）241.3/10萬(wàn)下降10%下降15%預(yù)期性總體癌癥5年生存率（%）30.9%提高5%提高10%預(yù)期性高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌種早診率（%）48%55%60%預(yù)期性70歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率（1/10萬(wàn)）11.96/10萬(wàn)下降10%下降15%預(yù)期性40歲以上居民肺功能檢測(cè)率（%）7.1%15%25%預(yù)期性高血壓患者管理人數(shù)（萬(wàn)人）88351000011000預(yù)期性糖尿病患者管理人數(shù)（萬(wàn)人）261435004000預(yù)期性高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率（%）50%60%70%預(yù)期性中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）主要指標(biāo)（16項(xiàng)）健康中國(guó)行動(dòng)2019-2030年P(guān)ART02慢阻肺慢病管理臨床實(shí)踐組織架構(gòu)呼吸?？坡♂t(yī)師團(tuán)隊(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)科臨床心理科康復(fù)醫(yī)學(xué)科骨與創(chuàng)傷科疼痛科內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科合作臨床實(shí)踐管理過(guò)程1601020304入院在院期間出院隨訪建立醫(yī)護(hù)一體化慢病管理團(tuán)隊(duì)臨床實(shí)踐管理過(guò)程-——入

院個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃單臨床實(shí)踐管理過(guò)程——在

院18建

檔臨床實(shí)踐管理過(guò)程——在

院用

藥

指

導(dǎo)長(zhǎng)期吸入治療是COPD穩(wěn)定期管理的基石臨床實(shí)踐管理過(guò)程——在

院20用

藥

指

導(dǎo)臨床實(shí)踐管理過(guò)程——在

院康

復(fù)

鍛

煉臨床實(shí)踐管理過(guò)程——在

院

呼吸肌訓(xùn)練康

復(fù)

鍛

煉臨床實(shí)踐管理過(guò)程——在

院康

復(fù)

鍛

煉臨床實(shí)踐管理過(guò)程——在

院康

復(fù)

鍛

煉臨床實(shí)踐管理過(guò)程——營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、康復(fù)鍛煉臨床實(shí)踐管理過(guò)程——六分鐘步行試驗(yàn)臨床實(shí)踐管理過(guò)程——出

院27臨床實(shí)踐管理過(guò)程——隨訪28微信、電話隨訪門診隨訪門診隨訪——呼吸慢病管理護(hù)理門診慢病管理課題一項(xiàng)研究成果制作《慢性阻塞性肺疾病患者自我管理手冊(cè)》制作《專責(zé)護(hù)理臨床標(biāo)準(zhǔn)流程》研究成果研究成果人才培養(yǎng)2019年-2021年培養(yǎng)中華呼吸?？谱o(hù)士3名物聯(lián)網(wǎng)+慢病管理提供患者“醫(yī)院-居家”的全方位呼吸康復(fù)整體解決方案。通過(guò)云端數(shù)據(jù)管理的方式，建立集束化數(shù)字化患者病程日志，實(shí)現(xiàn)專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者之間遠(yuǎn)程的高效溝通，完善健康管理全程。預(yù)防健康生活診斷治療居家管理模式運(yùn)行邏輯量表評(píng)估醫(yī)師端患者端六分鐘步行試驗(yàn)生命體征肺功能檢測(cè)血液檢查血?dú)?膈肌超聲居家康復(fù)安全監(jiān)測(cè)治療師端治療師端運(yùn)動(dòng)安全監(jiān)控（血氧/心率/心電）上下肢主被動(dòng)鍛煉氣道廓清/戒煙呼吸肌肉訓(xùn)練呼吸治療/支持呼吸操/沙袋操吸入藥物使用教育及心理干預(yù)氧療及霧化治療師端訓(xùn)練數(shù)據(jù)康復(fù)處方訓(xùn)練數(shù)據(jù)康復(fù)處方可量化、交互、安全監(jiān)督操作界面六分鐘步行評(píng)估

患者電子化健康檔案建立3導(dǎo)出匯總數(shù)據(jù)、打印報(bào)告2建立患者綜合康復(fù)評(píng)估檔案1實(shí)時(shí)的患者評(píng)估報(bào)告輸出執(zhí)行呼吸康復(fù)處方

1.pad電腦移動(dòng)康復(fù)管理2.接收醫(yī)生處方：運(yùn)動(dòng)+用藥3.藍(lán)牙連接血壓血氧及上下肢主被動(dòng)設(shè)備執(zhí)行處方隨訪管理患者出院隨訪管理，通過(guò)系統(tǒng)遠(yuǎn)程隨訪評(píng)估問(wèn)卷，實(shí)現(xiàn)院外遠(yuǎn)程患者管理數(shù)據(jù)管理-線上查詢患者訓(xùn)練效果1、數(shù)據(jù)橫縱趨勢(shì)分析，康復(fù)前后數(shù)據(jù)指標(biāo)變化，2、建立從評(píng)估到呼吸康復(fù)成效，一檔一戶呼吸康復(fù)病程日志3、為臨床科學(xué)康復(fù)研究提供完整數(shù)據(jù)。小結(jié)44慢性阻塞性肺疾病是一種