2025膿毒癥診斷與治療規(guī)范1范圍2規(guī)范性引用文件件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件?！BZ41一2019職業(yè)中暑的診斷·GBZ77一2019職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。(1)膿毒癥(sepsis):因感染引起(2)膿毒性休克(septicshock):膿毒癥經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍需使用血管活性藥物以維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg,且血乳酸濃·ARDS:急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistressgalactomannandetectio·mNGS:宏基因組測序技術(shù)(metagenomicnext-generation·qSOFA:快速序貫器官衰竭評(píng)分(quicksequentialorgan·RT-PCR:熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reversetranscriptionVTE:靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism)5診斷b)SOFA評(píng)分(見附錄A)較基線增加≥2分。b)充分液體復(fù)蘇后仍需使用血管活性藥物以維持平均動(dòng)脈壓≥65qSOFA(見附錄B)≥2分可用于疑似膿毒癥患者的快速床旁篩痛提示泌尿系統(tǒng)感染等。留置中心靜脈導(dǎo)管超過48h的患者，懷疑使用X線、CT、MRI、超聲等影像學(xué)檢查協(xié)助明確毒癥常見影像學(xué)特征見表1。影像學(xué)特征感染部位肺部感染顱內(nèi)感染5.2.1.3微生物學(xué)檢查某些致病微生物可提示特定部位感染可能。注：如念珠菌血癥患者需進(jìn)行眼科檢查，明確是否存在眼內(nèi)炎可能。5.2.2明確致病微生物類型膿毒癥的致病微生物主要為細(xì)菌、病毒和真菌等，常見微生物與檢測方法見表2。一旦懷疑或確診，應(yīng)盡快取得臨床標(biāo)本進(jìn)行微生物檢測，按照WS/T640一2018的規(guī)定執(zhí)行。表2膿毒癥常見致病微生物與其常用檢測方法致病微生物常用檢測方法染色及涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、抗原檢查(如肺炎鏈球菌抗原檢測、軍團(tuán)菌尿抗原檢測)抗體檢測、RT-PCR、PCR染色及涂片、病理學(xué)診斷、真菌培養(yǎng)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、抗甘露聚糖抗體試驗(yàn)細(xì)菌、真菌、病毒等mNGS5.3鑒別診斷5.3.1概述膿毒癥需與非感染因素導(dǎo)致的器官功能障礙5.3.2非感染因素導(dǎo)致器官功能障礙5.3.2.1嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)后多臟器功能障礙。彌漫性出血、低體溫(尤其是體溫≤34℃)和酸中毒5.3.2.2噬血細(xì)胞綜合征指標(biāo)中5條及以上可診斷：a)體溫38.5℃以上>7d;c)血細(xì)胞減少(累及外周血兩系或三系):血紅蛋白<90g/L,血小板<100×10?/L,中性粒細(xì)胞<1.0×10?/L且非骨髓造血功能d)纖維蛋白原減少或甘油三酯增高：甘油三酯>3mmol/L或高于同年齡的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，纖維蛋白原<1.5g/L或低于同年齡的3個(gè)e)血清鐵蛋白升高：鐵蛋白≥500μg/L;f)血漿可溶性CD25升高；抗雙鏈DNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性)可診斷?；颊咴诟邷睾屯L(fēng)不良環(huán)境中維持?jǐn)?shù)日(非勞力性),機(jī)體熱應(yīng)激機(jī)制2019的規(guī)定執(zhí)行。c)脈搏>100次/min或不能觸及；d)四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽性(再充盈時(shí)間>2s);皮膚g)原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上。劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。其他原因引起休克的特點(diǎn)見表3。心輸出量下降，心室充盈壓大量失血、失液(劇烈腹瀉、嘔吐、燒傷等)或有效循環(huán)血量轉(zhuǎn)移至第三間室下降，全身血管阻力增加性梗阻引起的休克其他類型刺激，恐懼驚嚇，顱腦損傷，高位脊髓麻醉，脊髓損傷等心輸出量正?；蛟黾?，心室充盈壓下降，全身血管阻力刺激，恐懼驚嚇，顱腦損傷，高位脊髓麻醉，脊髓損傷等心輸出量正?；蛟黾?，心室充盈壓下降，全身血管阻力c)膿腫或感染性積液應(yīng)充分引流等。6.3抗感染治療6.3.1確診膿毒癥后，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)特點(diǎn)及感染部位，盡早啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療，使用覆蓋可能病原菌的抗菌藥物。使用抗菌藥物前，留取相應(yīng)部位的病原學(xué)標(biāo)本。獲取微生物學(xué)檢查結(jié)果后應(yīng)轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療。6.3.2對(duì)可能為膿毒性休克的患者，建議盡早使用抗菌藥物。6.3.3對(duì)可能為膿毒癥而無休克的患者，應(yīng)快速評(píng)估患者的病史和臨床檢查，確診后盡早使用抗菌藥物。6.3.4對(duì)膿毒癥可能性較低的患者，應(yīng)反復(fù)評(píng)估病史和臨床檢查，確診后使用抗菌藥物。6.3.5抗菌藥物療程根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化制定，對(duì)感染源已控制的膿毒癥患者，應(yīng)短療程使用抗菌藥物，一般7d~10d。對(duì)于免疫缺陷、感染源難以控制、真菌感染、臨床癥狀改善緩慢的患者，抗菌藥物療程可大于10d。6.4液體復(fù)蘇6.4.1對(duì)于膿毒癥所致的低灌注或膿毒性休克患者，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇。建議動(dòng)態(tài)評(píng)估膿毒癥患者的前負(fù)荷狀態(tài)(中心靜脈壓、每搏量變異率、脈壓變異率、下腔靜脈寬度及變異率、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、容量負(fù)荷試驗(yàn)等),指導(dǎo)液體復(fù)蘇。建議根據(jù)膿毒癥患者的乳酸水平或乳酸清除率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。蘇的患者聯(lián)合使用白蛋白，不推薦使用人工膠體液(如明膠、羥乙基淀粉)進(jìn)行液體復(fù)蘇。用去甲腎上腺素劑量達(dá)到0.25~0.5μg/(kg·min)后平均動(dòng)脈壓仍毒性休克伴心功能不全的患者，在容量狀態(tài)和動(dòng)脈血壓足夠的情況下，6.6.1器官功能支持根據(jù)器官功能障礙嚴(yán)重程度進(jìn)行機(jī)械通氣、腎臟替代治療、肝臟替代治療、ECMO等器官支持治療。6.6.1.1機(jī)械通氣6.6.1.1.1對(duì)膿毒癥所致的ARDS需要機(jī)械通氣的患者，建議使用小潮氣量6~8ml/kg(IBW)保護(hù)性通氣策略，平臺(tái)壓不超過30cmH?O,以減少肺損傷。6.6.1.1.2對(duì)膿毒癥所致的ARDS對(duì)膿毒性休克存在AKI、高炎癥狀態(tài)、難治性酸中毒、用VV-ECMO。b)呼吸頻率>35次/min時(shí)，平臺(tái)壓>30cmH?O,動(dòng)脈血膿毒癥患者血糖≥10mmol/L時(shí)，建議啟動(dòng)胰島素治療。啟動(dòng)胰島素治療后目標(biāo)血糖控制在8~10mmol/L,避免出現(xiàn)低血糖。注：可使用氫化可的松靜脈持續(xù)泵入200mg/d或每6h靜脈輸膿毒癥的診斷應(yīng)符合附錄A表A.1的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。表A.1