2024年泌尿系感染診斷治療指南

書目

第一節(jié)指南制定的背景、目的與方法

一、指南的目的與必要性

二、指南制定的方法

三、說明

其次節(jié)總論

一、基本定義

二、分類

三、流行病學(xué)

四、致病菌與發(fā)病機(jī)制

五、細(xì)菌耐藥畦

六、診斷

七、鑒別診斷

八、治療

九、預(yù)后

第三節(jié)各論

一、單純性尿路感染

二、困難性尿路感染

三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染

四、泌尿外科膿毒血癥

第四節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

一、特殊狀況下的抗菌藥物應(yīng)用

二、泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

第五節(jié)泌尿系感染的隨訪、預(yù)防和患者教化

一、尿路感染的隨訪

二、尿路感染的預(yù)防

三、尿路感染患者教化

第一節(jié)指南制定的背景、目的與方法

一、指南的目的與必要性

目前國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師在泌尿系統(tǒng)感染性疾病及抗菌藥物應(yīng)用方面探

討較少，在臨床抗菌藥物運(yùn)用方面缺乏明確的指導(dǎo)，同時(shí)由于泌尿外科各

類導(dǎo)管的普遍運(yùn)用、內(nèi)腔鏡操作的增加等，使得相關(guān)的感染性疾病發(fā)生率

增加，而在治療方面卻存在諸多的問題，因比有必要制定相關(guān)指南以提高

泌尿外科醫(yī)師對泌尿系統(tǒng)感染性疾病的診療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展

并保障患者用藥的平安和有效，以期達(dá)到中國泌尿外科醫(yī)師對泌尿系統(tǒng)感

染性疾病的診療和抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范化的目的。

二、指南制定的方法

由于泌尿系感染幾乎涵蓋臨床各個(gè)科室，而且涉及抗菌藥物運(yùn)用問題,

所以我們在制定過程中遵循循證醫(yī)學(xué)的原則與方法，檢索了國內(nèi)外大量文

獻(xiàn)（以近五年的文獻(xiàn)為主），經(jīng)過反復(fù)探討，并與相關(guān)學(xué)科的專家進(jìn)行了

深化的溝通以確保指南的精確性。

在我們的文獻(xiàn)評判過程中，依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)推斷詳細(xì)文獻(xiàn)的可信度：

I度Meta分析和隨機(jī)比照探討

II度非隨機(jī)比照的臨床探討或試驗(yàn)性探討

III度非試驗(yàn)性探討：比較探討、相關(guān)調(diào)查和病例報(bào)告

IV度專家委員會(huì)報(bào)告或臨床權(quán)威人士的閱歷

舉薦看法的定義：

推薦已經(jīng)被臨床驗(yàn)證，并且得到廣泛認(rèn)可的內(nèi)容

可選擇在部分患者得到了臨床驗(yàn)證

不舉薦尚未得到臨床驗(yàn)證

三、說明

本指南的適用范圍為成人的泌尿系統(tǒng)非特異性感染性疾病。在指南的

制定中，我們沒有包括泌尿系結(jié)核、泌尿系統(tǒng)特異性感染（寄生主、真菌

感染等）、性傳播疾病、生殖系統(tǒng)感染、腎移植相關(guān)的感染、小兒泌尿系

感染。

其次節(jié)總論

一、基本定義

泌尿系感染又稱尿路感染(UrinaryTractInfection),是腎臟、輸

尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。

1.尿路感染尿路上皮對細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿

和膿尿⑴。

2.細(xì)菌尿正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿⑴。

細(xì)菌尿定義本身包括了污染。因此，應(yīng)用“有意義的細(xì)菌尿”來表示尿路

感染。

3.無癥狀菌尿患者無尿路感染癥狀，但中段尿培育連續(xù)兩次(同

一菌株)，尿細(xì)菌數(shù)"O'菌落形成單位(colony-formingunits,CFU)/ml

[2]

o

4.膿尿尿中存在白細(xì)胞(WBCs),通常表示感染和尿路上皮對細(xì)菌

入侵的炎癥應(yīng)答“。國內(nèi)通常運(yùn)用膿細(xì)胞(炎癥時(shí)白細(xì)胞發(fā)生變異或已殘

缺，其外形變得不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清，稱為膿細(xì)胞)來定義，事實(shí)上尿標(biāo)本

室溫久置后，因pH值、滲透壓等變更，白細(xì)胞也可產(chǎn)生退行性變，難與

膿細(xì)胞區(qū)分，所以白細(xì)胞和膿細(xì)胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。

二、分類

尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。

依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染(Isolatedor

sporadicinfection)和復(fù)發(fā)性感染(Recurrentinfection),復(fù)發(fā)性感

染可以進(jìn)一步分為再感染(Reinfection)和細(xì)菌持續(xù)存在(Bacterial

persistence)：再感染指外界細(xì)菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；細(xì)菌

持續(xù)存在指復(fù)發(fā)性感染由存在于泌尿系中的同一細(xì)菌(如泌尿系結(jié)石或前

列腺疾病)再次發(fā)作產(chǎn)生，也稱為復(fù)發(fā)(Relapse)

由于泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)在解剖上是相通的管道系統(tǒng)，發(fā)生感染

時(shí)臨床上常難以明確區(qū)分，按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類的方法對臨床治

療的指導(dǎo)價(jià)值更大?？煞譃橐韵聨最悾?/p>

?單純性尿路感染(單純下尿路感染和單純上尿路感染)

?困難性尿路感染(包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等)

?尿膿毒血癥

?男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等(不在

本指南中)

三、流行病學(xué)

尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美國，每年因尿

路感染就診的門診患者超過七百萬，住院患者約一百萬⑶，而尿路感染致

染癥狀的患者中，10%?15%不能用常規(guī)方法從尿中分別出病原菌⑻⑵。

在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危急因素是性生活活躍或近期

有性生活，這是一個(gè)獨(dú)立的危急因素此外，殺精子膜的運(yùn)用、無癥狀

菌尿、反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低（＜15歲）以

及有尿路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危急因素皿以⑸。

有多項(xiàng)探討表明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危急因素

E16'，7]o其他潛在的危急因素包括、應(yīng)用避孕藥進(jìn)行節(jié)育、性生活后未剛好

排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習(xí)慣，運(yùn)用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等口叫

對再發(fā)性尿路感染，前瞻性探討顯示性生活與其并沒有必定的聯(lián)系，而主

要取決于年輕時(shí)是否發(fā)生過尿路感染必刈。

2.困難性尿路感染與非困難性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且

細(xì)菌更可能耐藥（特殊是與治療有關(guān)的困難性尿路感染）。但是，存在耐

藥性細(xì)菌本身并不足以診斷困難性尿路感染，還必需同時(shí)合并有泌尿系疾

?。ń馄驶蚬δ芊矫妫┗蛘哒T發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培育常見的是大

腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部

分是腸桿菌科（60%?75%）,其中最常見的是大腸埃希菌，特殊是首次感

染的患者⑵如。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見于困難性尿路感

染（0-11%）⑵㈤。另外，在不同時(shí)間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生變

更。社區(qū)和醫(yī)院獲得，生困難性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥

的發(fā)生率較高，假如潛在疾病沒有得到訂正，治療失敗率也較高雨。

與尿路結(jié)石相關(guān)的困難性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見，而

變形桿菌和假單胞菌則較常見忻2,可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌,

普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌

和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷

時(shí)被發(fā)覺有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌⑷。

尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加，損傷了氨基多糖

（GAG）層，促進(jìn)了細(xì)菌粘附和鳥糞石結(jié)晶的形成，后者聚集形成腎臟結(jié)

石和導(dǎo)尿管上的硬殼㈤29-刈。

3.尿膿毒血癥微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，但病

原體必需進(jìn)入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴(yán)峻的尿路感染，如腎盂腎炎和

急性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿

毒血癥刖。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患

者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患

者、艾滋病患者“3。尿膿毒血癥的常見緣由是尿路梗阻性疾病，如輸尿

管結(jié)石、尿路解剖異樣、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路

手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥⑶

雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭

陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率漸漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細(xì)菌菌

譜文獻(xiàn)報(bào)道不多，通常以困難性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來替

代⑶他341。總的來講,大腸埃希菌大約占50虬變形菌15%,腸桿菌屬和克

雷伯菌屬15%,銅綠假單胞菌5%,革蘭陽性菌15%甌㈣。假如患者的反抗

力下降，毒力更低的細(xì)菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌

也可以引起尿膿毒血癥。

五、細(xì)菌耐藥性

由于抗菌藥物應(yīng)月的不規(guī)范，細(xì)菌的耐藥性漸漸增加。國內(nèi)資料顯示

大腸埃希菌臨床分別株對氟喳諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近

50%或以上，對阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲嗯哇的耐藥率分別為

31%和71%[37]o國外報(bào)道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對氨節(jié)西林和

復(fù)方磺胺甲嗯嗖耐藥，而對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達(dá)到

91.9嫖湖。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對左氧氟沙星耐藥，對

氟喳諾酮類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為

普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對較少，在尿失禁患者中運(yùn)用間歇導(dǎo)

尿的患者也相對較少的。革蘭陽性球菌對萬古霉素和唉喃妥因有很高的敏

感性。困難的尿路感染致病菌更簡潔產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。

六、尿路感染的診斷

1.癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不

適和腰箴部難受，門診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見的癥

狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。

上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)

熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查

發(fā)覺同時(shí)存在上尿路病變的。

對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部難受

和肋脊角壓痛，假如女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性

為90%[4l]o

2.體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行

外生殖器和直腸指診檢查。

急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過速、

肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。

盆腔和直腸檢查對鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、

復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必需行盆腔檢查。

當(dāng)患者存在不明緣由的發(fā)熱、嚴(yán)峻的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要

考慮存在腎盂腎炎的可能。

3.試驗(yàn)室檢查

(1)尿常規(guī)檢查：包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。

不同單位運(yùn)用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說明，應(yīng)用最普遍的是尿液的

干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。

1)尿液的理學(xué)檢查：尿液外觀渾濁對診斷癥狀性菌尿的敏感性為

C42]

90.4%,特異性為66.4%O

2)尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀,

運(yùn)用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診

斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對除外尿路感染的特異性較高的。

尿液生化檢查包含有8?11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)

包括：

I.亞硝酸鹽(nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌

等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)＞107ml時(shí)多數(shù)呈陽性反

應(yīng)，陽性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)留意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)

該結(jié)果為陰性。

II.白細(xì)胞酯酶(leukocyteesterase,LEU)：正常值為陰性，尿路

感染時(shí)為陽性。

DL尿蛋白：正常定性為陰性，定量＜100mg/24h。尿路感染可有蛋白

尿,通?！?g/24h〔'⑷。

3)尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢

查

I.尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1?2個(gè)/HP表示非離心

尿中WBC數(shù)為10個(gè)/mm：'。協(xié)作革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有

癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%-100%,特異

性49%?100%⑥㈣。應(yīng)留意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染,同時(shí)尿

WBC也可見于非感染性腎疾病

鏡下血尿(正常狀況下尿紅細(xì)胞數(shù)＜3個(gè)/HP⑴)見于40%?60%的膀胱

炎患者，對診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高以皿。

II.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定

時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對每

個(gè)層流經(jīng)過的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)

用形態(tài)識別軟件自動(dòng)識別和分類尿液有形成分。與一般光學(xué)顯微鏡法相

比，具有簡便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有

2大類：①尿有形成分干脆鏡檢影像分析儀。②流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測

相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。

在嚴(yán)格質(zhì)量限制的前提下，對尿路感染診斷的敏感性94.4%-100%,

特異性49.8%?73.4%,可以使38.5%?58.2%的患者免于尿培育檢查⑼。

臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合推斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的

精確度和牢靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選

[50]

O

(2)尿培育：治療前的中段尿標(biāo)本培育是診斷尿路感染最牢靠的指

標(biāo)。

1)關(guān)于尿培育細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說明：自1960年起，尿培育細(xì)菌

菌落計(jì)數(shù)eiO'tFU/ml被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)⑸],此數(shù)值對尿路感

染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培育菌落

計(jì)數(shù)小于IO,CFU/mV。因此，假如以菌落計(jì)數(shù)eiOtFU/ml作為尿路感

染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95%,特異性85%陰；運(yùn)用抗菌藥物治療者以2

103CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80%,特異性90%[52\美國感

染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的

尿路感染細(xì)菌培育標(biāo)準(zhǔn)為⑼：急性非困難性膀胱炎中段尿培育2

103CFU/ml；急性非困難性腎盂腎炎中段尿培育NlO'CFU/ml；女性中段尿

培育eiO'CFU/nil、另性中段尿培育或女性困難性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本2

lOWmlo綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)覺并沒有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在

任何狀況下診斷全部類型的尿路感染㈤，須要依據(jù)臨床狀況詳細(xì)分析。

(3)影像學(xué)檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不須要進(jìn)

一步的影像學(xué)檢查.。因?yàn)殛栃园l(fā)覺極少，故不舉薦對女性單純性膀胱炎

施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查皿。

反復(fù)發(fā)作的尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有

泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，舉薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。

泌尿系超聲作為首選項(xiàng)目，可以發(fā)覺合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等

病變。在超聲有陽性發(fā)覺時(shí)，螺旋CT是進(jìn)一步明確病變的有效檢查，優(yōu)

于MRI。

尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)覺上尿路結(jié)石和畸形。

(4)侵入性檢查：

依據(jù)疾病詳細(xì)狀況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。

七、鑒別診斷

1.女性有尿路感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋

病。通過婦科檢查可以明確，假如患者存在陰道分泌物或外陰炎癥?？设b

別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。

2.有下尿路癥狀并存在膿尿，但尿培育陰性的患者應(yīng)考慮有無淋病雙

球菌感染或解脈支原體感染。

3.對有下尿路癥狀但沒有感染證據(jù)的女性患者，應(yīng)與引起下尿路癥狀

的其他疾病如膀胱過度活動(dòng)等相鑒別。

4.青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別，

中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。

5.缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外有無膀胱原位癌的存

在

6.對一般抗菌藥物治療無效的尿路感染應(yīng)除外有無泌尿系結(jié)核。

八、治療

1.一般治療包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。

2.視察一些特殊狀況下的無癥狀菌尿患者不須要常規(guī)抗菌藥物治

療，須要親密視察病情(詳見后面章節(jié))。

3.抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，舉薦

依據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。

常用抗菌藥物的作用機(jī)制包括：中干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，包括B內(nèi)酰

胺類的青霉素、頭孜菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬古霉素等；②損傷細(xì)

菌細(xì)胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；③影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，有氨基

糖甘類、四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；?抑制細(xì)菌核酸代謝，有氟喳

諾酮類、利福霉素類等；。其他，如影響葉酸合成的磺胺類藥物等。

依據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)持性不同將抗菌藥物分為兩大類同：①濃度依靠型藥

物，這類藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依靠性殺菌的特點(diǎn)，所用藥物濃

度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖昔類和氟喳諾酮類，這

些藥物的用藥方案目標(biāo)是把藥物濃度提高到最大限度。②時(shí)間依靠性藥

物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過致病菌的最小抑菌濃度(MIC)

的時(shí)間有關(guān)，如B內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類，這些藥物的用藥方案目標(biāo)

是盡可能延長接觸時(shí)間，在血清濃度超過MIC期間，持續(xù)時(shí)間的長短將是

這些藥物效能的重要確定因素。

關(guān)于閱歷性抗菌藥物治療：可以對有尿路感染的患者首先施行閱歷性

抗菌藥物治療。但有探討顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者閱

歷用藥與最終的尿培育結(jié)果不符閾。

4.手術(shù)治療在適當(dāng)時(shí)機(jī)針對感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)

的手術(shù)治療。

5.中醫(yī)治療目前應(yīng)用于臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或

中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的舉薦看法開展治療。針灸治療可以削減膀胱炎的復(fù)發(fā)

[57]

O

九、預(yù)后

1.急性單純性膀胱炎患者經(jīng)治療和實(shí)行確定的預(yù)防措施后，總體預(yù)后

較好。未經(jīng)治療的急哇膀胱炎患者進(jìn)展至上尿路感染的狀況較少，癥狀可

能持續(xù)數(shù)月，但可以漸漸自發(fā)緩解閾5，

2.假如診斷和治療剛好，急性單純性腎盂腎炎的預(yù)后較好，假如患者

有腎臟其他病變、糖尿病或應(yīng)用免疫抑制等狀況，血行感染和死亡的發(fā)生

率上升，但臨床上缺乏此類患者的長期隨訪數(shù)據(jù)「附。

3.假如存在嚴(yán)峻的上尿路病變（畸形、狹窄或返流等），患者出現(xiàn)炎

癥復(fù)發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加。

第三節(jié)各論

一、單純性尿路感染

（一）定義

單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿

病或免疫功能低下等合并癥患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治

愈，通常不會(huì)對腎臟功能造成影響。

（二）流行病學(xué)

尿路感染占社區(qū)感染的第2位，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。在女性，年

齡每增加10歲發(fā)病也便增加1%,約有10%的女性每年會(huì)發(fā)生一次尿路感

染，第一次發(fā)生尿路感染后有超過25%的女性患者在6個(gè)月內(nèi)會(huì)再次發(fā)生

感染⑴，約有60%的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染⑵，在我國，尿路

感染約占院內(nèi)感染的20.8%?3L7始⑸。

（三）臨床表現(xiàn)

L急性單純性膀胱炎發(fā)病突然，女性患者發(fā)病多與性活動(dòng)有關(guān)。臨

床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。

尿頻程度不一，嚴(yán)峻者數(shù)分鐘排尿一次或有急迫性尿失禁，但應(yīng)解除婦科

疾病或膀胱激惹的可能。尿混濁、尿液中有白細(xì)胞，常見終末血尿，有時(shí)

為全程血尿，甚至有血塊排出。一般無全身癥狀，體溫正常或僅有低熱。

2.急性單純性腎盂腎炎①泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛、

血尿、排尿困難，患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛，肋脊角有明顯的壓痛或叩擊痛等;

②全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升到391以上，伴有頭痛、惡心嘔

吐、食欲不振等，常伴血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升和血沉增快。

3.無癥狀菌尿（asymptomaticbacteriuria,ASB）ASB是一種隱匿

性尿路感染，多見于老年女性和妊娠期婦女，發(fā)病率隨年齡增長而增加，

患者無任何尿路感染癥狀。

（四）診斷

L病史詢問（medicalhistory）

（1）尿路感染相關(guān)癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀。

（2）既往史，藥物史及相關(guān)病史等（如是否留置導(dǎo)尿管或近期有無尿

道腔內(nèi)操作史、有無糖尿病或免疫抑制疾病、有無尿道功能或解剖結(jié)構(gòu)異

樣等)，以解除困難性尿路感染。

(3)患者的一般狀況，如睡眠、飲食等。

2.體格檢查(physicalexamination)

(1)腎區(qū)檢查，急性腎盂腎炎患者可有稷部脹痛，肋脊角明顯壓痛或

叩擊痛，特異性較高。

(2)腹部檢查，急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。

(3)尿道外口檢查，明確是否存在處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺

炎等。

3.試驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)尿常規(guī)；血常規(guī)；尿

涂片鏡檢細(xì)菌：能快速診斷有意義細(xì)菌尿，但有假陽性和假陰性的可能⑹；

腎功能檢查；尿細(xì)菌培育，舉薦適用于下列患者：①懷疑急性腎盂腎炎患

者；②癥狀沒有緩解或在治療結(jié)束2-4周內(nèi)復(fù)發(fā)患者；③癥狀不典型的女

性患者17⑻。

4.影像學(xué)檢查單純性尿路感染一般不須要作影像學(xué)檢查。當(dāng)治療

效果不志向時(shí)，可考慮行X線腹部平片(plainof

kidney-ureter-bladder,KUB)、靜脈尿路造影(intravenousurography,

IVU)、B超或CT等，以發(fā)覺可能存在的尿路解剖結(jié)構(gòu)或功能異樣。以下

狀況應(yīng)考慮行IVU⑼：①再發(fā)性尿路感染；②疑為困難性尿路感染；③少

見的細(xì)菌感染；④妊娠期曾有無癥狀性細(xì)菌尿或尿路感染者；⑤感染持續(xù)

存在。

(五)治療

尿路感染的治療目的在于殲滅病原菌，緩解癥狀，防止腎功能損害和

感染的擴(kuò)散。各種類型單純性尿路感染的治療方法如下：

1.絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療可采納短程抗菌藥

物療法。短程療法分為單劑療法(single-dosetherapy)和3日療法(3-day

therapy)兩種方式"°」”。

(1)短程療法：可選擇采納磷霉素氨丁三醇、匹美西林、唉喃妥因、

喳諾酮類、其次代或第三代頭抱菌素抗菌藥物”2,⑶。在大腸桿菌耐藥率低

于20%的地區(qū)，可首選復(fù)方新諾明或甲氧芾氨喀噫治療皿⑸。絕大多數(shù)急

性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。

(2)對癥治療：治療期間多飲水，口服碳酸氫鈉或枸椽酸鉀堿化尿液,

并可用黃酮哌酯鹽或抗膽堿能類藥物，以緩解膀胱痙攣，減輕膀胱剌激癥

狀。此外，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等也可減輕膀胱痙攣。

國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，對首次發(fā)生下尿路感染者，賜予單劑療法，而對有

多次發(fā)作史者，賜予3日療法，后者可降低尿路感染的再發(fā)率皿。

2.絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊

娠婦女的急性單純性膀胱炎。此外，有探討表明，雌激素替代療法（口服

或陰道局部運(yùn)用雌激素霜?jiǎng)┛墒菇^經(jīng)后婦女泌尿生殖道萎縮的粘膜復(fù)

原，并增加陰道內(nèi)乳酸桿菌的數(shù)量，降低陰道pH值，從而有利于預(yù)防尿

路感染再發(fā)皿萬刈。但是，長期運(yùn)用雌激素可能會(huì)增加女性腫瘤的發(fā)病率,

故應(yīng)在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。

3.非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療急性腎盂腎炎常累及腎

間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危急性，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗

菌藥物。對于輕、中度患者可通過口服給藥。而對于重度患者則應(yīng)首先通

過注射給藥，待病情緩解后，可轉(zhuǎn)為口服敏感抗菌藥物治療1-2周。其治

療原則是：①限制或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生；②殲滅侵入的致病菌；③預(yù)

防再發(fā)。

在致病菌的特性和藥敏試驗(yàn)結(jié)果尚不清晰狀況下，不舉薦選用氨節(jié)西

林或第一代頭泡菌素作為急性腎盂腎炎起弁治療藥物，因?yàn)楝F(xiàn)已發(fā)覺大約

有超過60%的大腸埃希菌對它們耐藥⑵㈤。在大腸桿菌耐藥率低于10%的

地區(qū)網(wǎng)，舉薦運(yùn)用喳諾酮類藥物7T0天作為一線治療方案。假如增加喳

諾酮類藥物的單次運(yùn)用劑量，也可將療程縮短到5天⑵對僅有輕度發(fā)

熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患

者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。常用藥物同短程療法。假如治療有效，

則接著運(yùn)用。假如用藥后48?72小時(shí)仍未見效，則應(yīng)依據(jù)藥敏試臉選用

有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)依據(jù)

藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周四。

對發(fā)熱超過38.5，C、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞上升等或出現(xiàn)嚴(yán)峻的全身

中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌肉注射）,

在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喳諾酮類、其次代或第三代頭

抱菌素類等）完成2周療程⑵⑶。

在藥敏結(jié)果出來之前，為了盡可能有針對地運(yùn)用抗菌藥物，可先行尿

沉渣細(xì)菌革蘭染色鏡檢，初步推斷感染細(xì)菌的類別，依據(jù)染色結(jié)果在以下

抗菌藥物中進(jìn)行選擇⑵①第3代喳諾能類（如左氧氟沙星等），不僅

對革蘭陰性菌感染有效，對葡萄球菌、某些厭氧菌、支原體及銅綠假單胞

菌等感染也有效；②半合成廣譜青霉素，本品毒性低，抗菌譜廣，對革蘭

陰性桿菌作用強(qiáng)，有些藥物如哌拉西林、磺芾西林等對銅綠假單胞菌有效;

③第三代頭抱菌素類，對革蘭陰性菌作用強(qiáng)，部分藥物如頭抱他咤、頭泡

哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效;④在社區(qū)高氟喳諾酮耐藥以及廣譜

產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸桿菌（高于10%）的地區(qū)，初次用藥必需

運(yùn)用氨基糖苔類或碳青霉烯類藥物進(jìn)行閱歷性治療;⑤氨基糖甘類抗菌藥

物，對多種革蘭陰性、陽性菌有效，但應(yīng)嚴(yán)格留意其副作用，如耳毒性、

腎毒性等。

4.妊娠期尿路感染的治療(見抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南)

5.無癥狀菌尿(ASB)的治療

(1)舉薦篩查和治療孕婦以及接受了可能導(dǎo)致尿道粘膜出血的受入性

操作的ASB患者。

(2)非妊娠女性ASB,對非妊娠女性的ASB進(jìn)行治療，既不會(huì)降低感

染的發(fā)生率，也不能阻擋ASB的復(fù)發(fā)。因比，不舉薦對絕經(jīng)前非妊娠婦

女的ASB進(jìn)行治療網(wǎng)。

(3)老年人ASB,由于老年人尿路感染的復(fù)發(fā)率和再感染率較高，對

ASB者應(yīng)用抗菌藥物治療并不能使復(fù)發(fā)率或病死率減低，而且ASB也不影

響老年人的預(yù)期壽命，所以不舉薦仙叫

(4)此外對于下列患者合并ASB,均不舉薦進(jìn)行篩查或治療，包括患

糖尿病的女性，健康的男性，有長期護(hù)理設(shè)備：留置導(dǎo)尿管、腎臟造瘦管

或輸尿管支架管；脊髓損傷和念珠菌尿的患者。此外對于接受腎移植的患

者，在最初6個(gè)月內(nèi)不舉薦篩查或治療ASB?”

6.復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療復(fù)發(fā)性尿路感染分為再感染

和復(fù)發(fā)。①再感染：表明尿路防衛(wèi)感染的實(shí)力差，而不是因?yàn)橹委熓。?/p>

可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿

后，口服以下藥物之一:如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、哄喃妥因50mg

(為防止腎功能損害，在長期運(yùn)用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量)或

左氧氟沙星lOOmg等。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以削減復(fù)發(fā)。本療法

通常運(yùn)用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再賜予此療法1?2年或更長。

②復(fù)發(fā)：應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6

周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。

對于復(fù)發(fā)性單純性尿路感染，幾項(xiàng)隨機(jī)探討證明，0M-89(Uro-Vaxoma)、

StroVac?及Solco-Urovac?可用于女性患者復(fù)發(fā)性單純性泌尿道感染的

免疫預(yù)防國的。此外，有證據(jù)表明運(yùn)用蔓越橘(蔓越莓)有利于降低女性

患者下尿路感染的發(fā)生率即劃，但目前尚缺乏有力的臨床探討支持。

7,尿路感染的中醫(yī)藥治療請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的舉薦看

法開展治療。

8.男性急性單純性泌尿道感染男性15-50歲急性單純性泌尿

道感染僅占極少部分。這些患者僅須要接受最小劑量的7天治療即可。而

大多數(shù)發(fā)熱性泌尿道感染的男性患者常伴有前列腺感染，可通過短暫血清

PSA上升和前列腺體積增大予以診斷。對于其它發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂

腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在困難因素導(dǎo)致感染的男性患者，須要對泌尿

系統(tǒng)進(jìn)一步評估。對上述成年患者，舉薦運(yùn)用喳諾酮類藥物，并最短維持

2周。

舉薦看法：

1.單純性尿路感染患者須要詢問病史、做體格檢查、尿常規(guī)。如有發(fā)

熱，應(yīng)行血常規(guī)檢查。對反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)行尿細(xì)菌培育。當(dāng)治療效果不志

向時(shí)，可考慮選擇行影像學(xué)檢查。

2.對絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療舉薦采納短程抗菌

藥物療法中的3日療法。

3.對絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療可以考慮加用雌激素，但應(yīng)

在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。

4.對非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療應(yīng)選用在尿液及血液中

均有較高濃度的抗菌藥物。

5.不舉薦對非妊娠女性和老年人的ASB進(jìn)行治療。

6.對再感染的復(fù)發(fā)性尿路感染可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)

防性治療；對復(fù)發(fā)性尿路感染應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行

治療。

二、困難性尿路感染

（一）定義和分級

困難性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的

疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異樣，或其他潛在疾病。診斷困難性

尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn):尿培育陽性以及表1戶列1條或1條以上的因素口聞。

表L困難性尿路感染潛在誘發(fā)因素

留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿______________________

殘余尿＞100ml________________________________________________

~任何緣由引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀

胱、結(jié)石和腫瘤_________________________________________________

膀胱輸尿管返流或其他功能異樣______________________________

尿流改道____________________________________________________

化療或放療損傷尿路上皮

圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染_____________________________________

腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷

為了有助于推斷因難性尿路感染的預(yù)后和臨床探討，依據(jù)伴隨疾病將

其分為兩類⑸：

1.尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除,

留置導(dǎo)管的拔除。

2.尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永

久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。

（二）臨床表現(xiàn)

困難性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急，尿頻，尿痛，排尿

困難，腰背部難受，肋脊角壓痛，恥骨上難受和發(fā)熱）。臨床表現(xiàn)差異很

大，可從嚴(yán)峻梗阻性急性腎盂腎炎并發(fā)緊急的尿膿毒癥，到留置導(dǎo)尿管相

關(guān)的術(shù)后尿路感染。但臨床癥狀，特殊是下尿路癥狀（LUTS）,不僅尿路

感染可以引起，其他尿路功能障礙如良性前列腺增生（BPH）,前列腺電切

術(shù)（TURP）后等也可以引起比61，臨床上應(yīng)予以鑒別。

除了泌尿系疾病之外，困難性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病

（1096）和腎功能衰竭J咒糖尿病和尿路感染之間可能存在相互作用，包

括代謝紊亂、泌尿膀胱功能障礙以及腎臟的微血管病變「⑹。糖尿病患者

的尿路感染可表現(xiàn)為有癥狀或無癥狀的菌尿。糖尿病患者上尿路感染（腎

盂腎炎）的感染率是健康人的5倍⑼，并能導(dǎo)致氣腫性腎盂腎炎、腎臟及

腎周膿腫和腎乳頭壞死等嚴(yán)峻并發(fā)癥⑻⑹。其中一個(gè)特殊的并發(fā)癥是氣腫

性腎盂腎炎，血糖限制不佳的糖尿病患者尤其簡潔發(fā)生。CT、超聲、腹部

X線平片發(fā)覺腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)氣體可予以確診，死亡率較高，超過40%。黃

色肉芽腫性腎盂腎炎和軟化斑是少見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致腎功能丟失⑺。

困難性尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)峻和致命的狀況一是尿膿毒癥（見

尿膿毒癥章節(jié)），二是腎功能衰竭。腎功能受損可以是急性的，也可以是

慢性的，可以是永久的，也可以自行復(fù)原。腎功能不全和尿路梗阻是易患

因素，這些患者有可能形成膿腫。

（三）診斷

1.病史采集（舉薦）困難性UTT的病史采集包括：①尿路感染癥

狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等;

②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴

隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④從前的治療

史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。

2.體格檢查（舉薦）體檢包括泌尿外生殖器的檢查，腹部和腎區(qū)

的體檢。盆腔和直腸指檢對鑒別是否同時(shí)存在合并疾病有意義。

3.協(xié)助檢查

（1）尿常規(guī)（舉薦）；

（2）尿培育（舉薦）:男性和女性困難性尿路感染患者若中段尿細(xì)菌

培育菌落計(jì)數(shù)分別210%fu/mL和210'cfu/niL被認(rèn)為有意義。若干脆留置

導(dǎo)尿取樣，210%fu/mL即被認(rèn)為有意義。診斷無癥狀的困難性尿路感染

患者，須要連續(xù)2次尿培育（至少間隔24小時(shí)）菌落計(jì)數(shù)均NlCTcfu/mL,

并且為同一細(xì)菌。診斷膿尿須要達(dá)到尿沉淀每高倍視野（X400）》10個(gè)

白細(xì)胞。

（3）血液檢查（可選）:血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞上升，血沉增

快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必需進(jìn)行

相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培

育和藥敏試驗(yàn)⑹。

（4）影像學(xué)檢查（可選）:可以明確有無合并因素存在，尤其是懷疑

有腎臟先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超聲可作為首選，可以發(fā)覺合

并的尿路梗阻、結(jié)石、BPH等病變。尿路平片（KUB）和靜脈尿路造影（IVU）

可以發(fā)覺絕大部分尿路結(jié)石，并且可以明確有無上尿路畸形的存在。若超

聲和KUB+IVU有陽性發(fā)覺，必要時(shí)可以選擇CT或MRI進(jìn)一步明確診斷?。

（四）治療

困難性尿路感染的治療方案取決于疾病的嚴(yán)峻程度。除了抗菌藥物治

療外，還須要訂正泌尿系的解剖或功能異樣以及治療合并的其他潛在性疾

病，若有必要，還需養(yǎng)分支持治療。假如病情較嚴(yán)峻，通常須要住院治療

[I]

O

1.抗菌藥物治療為了避開細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，舉薦依據(jù)尿培育和藥

敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。用于培育的檢驗(yàn)標(biāo)本必需在治療起先之前

獲得3。只有患者病情危重，才考慮行閱歷性的抗菌藥物治療皿?？咕?/p>

物的閱歷性治療需依據(jù)臨床反應(yīng)和尿培育結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行修正（表2）。

對于多數(shù)有癥狀的困難性UTI患者，通?？诜咕幬锛纯梢越鉀Q；

但若患者由于胃腸功能受損、血流淌力學(xué)不穩(wěn)定而不能口服，或者病原體

對口服途徑有抵制時(shí)舉薦胃腸外途徑用藥對于困難性UTI患者不舉薦

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)3。

一般舉薦治療7?14天，療程與潛在疾病的治療親密相關(guān)。伴有下尿

路癥狀的患者治療時(shí)間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為

14天。依據(jù)臨床狀況，療程有時(shí)需延長至21天。對于長期留置導(dǎo)尿管或

尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以避開細(xì)菌耐藥足⑵。

困難性尿路感染的閱歷治療，須要了解可能病原體的菌譜和當(dāng)?shù)丶?xì)菌

耐藥性的流行狀況，并評估泌尿系解剖功能異樣和潛在疾病的嚴(yán)唆程度

（包括腎臟功能評價(jià)）。舉薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喳諾酮類，因?yàn)檫@

類藥物抗菌譜廣，涵蓋了大部分常見病原體，而且在尿液和泌尿生殖組織

中均可達(dá)到較高的藥物濃度。氟喳諾酮可口服和胃腸外給藥。也可選擇氨

基青霉素加BLI、2代或3a代頭匏菌素、或者氨基糖昔類（胃腸外治療）。

一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明，厄他培南（一種新的1代注射用碳青霉烯類抗

菌藥物）同頭抱曲松一樣有效皿，

假如初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告，或者作為臨床嚴(yán)峻

感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喳諾

酮（假如未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加BLI、3b代

頭抱菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最終聯(lián)用氨基糖苜類。同樣，由于尿膿

毒癥的危急較高，對那些在特地機(jī)構(gòu)或住院治療的重癥尿路感染患者的閱

歷治療須包括靜脈內(nèi)賜予抗假單胞菌藥1fL

___________________表2閱歷治療的抗菌藥物選擇⑴______________

舉薦用于初始閱歷治療的抗菌藥物

?氟喳諾酮

?氨基青霉素加BLI

?頭泡菌素（2代或3a代）

?氨基糖昔類

舉薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)峻病例閱歷治療的抗菌藥物

?氟喳諾酮（假如未被用于初始治療）

?月尿基青霉素（派拉西林）加BLI

?頭泡菌素（3b代）

?碳青霉烯類抗菌藥物

?聯(lián)合治療：

——氨基糖昔類+BLI

——氨基糖苔類+氟喳諾酮

不舉薦用于閱歷治療的抗菌藥物

?氨基青霉素，如阿莫西林，氨羊西林

?甲氧葦咤一磺胺甲基異嗯嗖（僅用于病原體的藥敏已知時(shí)）

?磷霉素氨丁三醇___________________________________________

BLI=B-內(nèi)酰胺抑制劑

2.尿路結(jié)石相關(guān)的困難性尿路感染假如結(jié)石或感染病灶殘留，結(jié)

石將會(huì)生長，故須要徹底清除結(jié)石，同時(shí)賜予足夠的抗菌藥物治療。根除

感染將可能消退鳥糞石的生長。假如不能完全清除結(jié)石，則應(yīng)當(dāng)考慮長期

的抗菌藥物治療用。

3.導(dǎo)管相關(guān)的困難性尿路感染見相關(guān)章節(jié)。

4.脊髓損傷患者的困難性尿路感染這些患者即使進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿,

無癥狀菌尿一般不必進(jìn)行治療。有關(guān)脊髓損傷患者的有癥狀尿路感染的治

療，只有少數(shù)探討對最合適抗菌藥物和最適當(dāng)療程進(jìn)行了探討。目前通常

治療7?10天。對此類患者，沒有哪種或哪類抗菌藥物特殊優(yōu)越⑴。

5.糖尿病患者的困難性尿路感染糖尿病患者首先要限制血糖⑹。對

此類患者的無癥狀菌尿是否須要治療以及對有癥狀的尿路感染長期抗菌

藥物治療是否優(yōu)于2周治療目前還不明確?⑵。為了預(yù)防糖尿病患者有癥狀

尿路感染的嚴(yán)峻后果，文獻(xiàn)報(bào)道對于能行走的糖尿病患者的無癥狀菌尿、

既往有尿路感染發(fā)熱史以及合并其他疾病的需進(jìn)行治療皿⑵⑸，治療方案

與那些非困難性腎盂腎炎患者相同⑺。糖尿病患者上尿路感染可引起腎乳

頭壞死，并發(fā)急性上尿路機(jī)械性梗阻，造成急性腎盂腎炎并通過血行在腎

內(nèi)播散，須要急診行逆行或順行引流⑴］。

6.治療后的隨訪困難性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本

病的另一個(gè)特點(diǎn)，這是困難性尿路感染患者易于復(fù)發(fā)的緣由之一1⑹。假如

泌尿系解剖功能異樣或潛在性疾病不能得到訂正，則尿路感染必定復(fù)發(fā)。

為此，必需在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)⑴。

舉薦看法:

1.困難性尿路感類是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)

的疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)有2條：尿培育陽性以及尿路感染潛在誘發(fā)因素。

2.困難性尿路感染的診斷，除了需行病史采集、體格檢查外，還必需

行尿常規(guī)以及中段尿細(xì)菌培育檢查，必要時(shí)還可以行血液以及影像學(xué)檢

查。

3.困難性尿路感染的治療方案，除了依據(jù)尿培育和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇

敏感抗菌藥物治療外，還須要訂正泌尿系的解剖或功能異樣以及治療合并

的其他潛在性疾病。

4.如須要閱歷治療，舉薦應(yīng)用氟喳諾酮類，也可選擇氨基青霉素加BLI、

2代或3a代頭抱菌素、或者氨基糖苔類（胃場外治療）。

假如初始治療失敗，或者作為臨床嚴(yán)峻感染的初始治療，則須改用

亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟堂諾酮（假如未被用于初始治

療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）力口BLI、3b代頭抱菌素、碳青霉烯類、氨

基糖昔類+BLI、氨基糖苔類+氟喳諾酮。

1.4.治療時(shí)間通常為7-14天，病情須要需延長到21天。并且治

療結(jié)束后59天及46周必需進(jìn)行尿培育和藥敏試驗(yàn)。

三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染

（一）流行病學(xué)和相關(guān)背景

院內(nèi)感染始終是醫(yī)療工作中的重點(diǎn)，尿路感染是最常見的院內(nèi)感染，

特殊是當(dāng)膀胱置入導(dǎo)管時(shí)。將近25%的住院患者由于各種緣由曾在醫(yī)院內(nèi)

進(jìn)行過導(dǎo)尿。在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，有40%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生在

泌尿系統(tǒng)，而其中的80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)口在20世紀(jì)20年頭，F(xiàn)oley

引入了自留（self-retaining）導(dǎo)尿管。起先時(shí)導(dǎo)尿引流系統(tǒng)是開放式的,

到留管第四天時(shí)菌尿已普遍存在了。隨著塑膠技術(shù)和相宜的托囊的引入和

發(fā)展，封閉的導(dǎo)管系統(tǒng)引入臨床。菌尿的形成被推遲了，但留置30天后仍

會(huì)普遍出現(xiàn)

沒有明確證據(jù)顯示留置導(dǎo)尿管可明顯導(dǎo)致重癥或死亡的狀況。導(dǎo)管相

關(guān)感染是低死亡風(fēng)險(xiǎn)的，甚至在老齡患者中也是如此,L醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)尿管

相關(guān)菌血癥的探討顯示由此導(dǎo)致的死亡率在9%?13%之間必⑶。

（二）發(fā)病機(jī)制

在一般狀況下，泌尿系統(tǒng)有確定的防衛(wèi)實(shí)力當(dāng)泌尿系統(tǒng)插入導(dǎo)管

后，導(dǎo)管本身可損害很多正常的防衛(wèi)機(jī)制：可使正常狀況下相對無菌的膀

胱內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境相通，微生物可沿著導(dǎo)管的內(nèi)外表面上行I⑹；在導(dǎo)尿的

狀態(tài)下，通常有尿液在膀胱或?qū)Ч軆?nèi)存留，這有利于細(xì)菌的增殖皿；假如

導(dǎo)管發(fā)生堵塞，引起膀胱過度膨脹，可使膀胱黏膜損傷和缺血，有利于細(xì)

菌入侵；導(dǎo)管本身也可通過機(jī)械性地破壞和激發(fā)炎癥反應(yīng)損傷膀胱黏膜

[151，8]o生物膜的形成和導(dǎo)管結(jié)殼可使細(xì)菌對機(jī)體的防衛(wèi)以及藥物的治療有

較強(qiáng)的反抗實(shí)力，使病原體不易消退而產(chǎn)生持續(xù)性菌尿。

1.插入導(dǎo)尿管時(shí)由于尿道口旁邊和外周有細(xì)菌存在，插入導(dǎo)尿管

時(shí)會(huì)有確定數(shù)量的細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)，但由于進(jìn)入泌尿系的數(shù)量相對較

少，通常狀況下毒力不強(qiáng)，而且人體有確定的防衛(wèi)實(shí)力，因此在健康人中

一般不會(huì)有后果。在間歇性清潔導(dǎo)尿的患者中，插入導(dǎo)尿管時(shí)帶入的病菌，

可能是患者菌尿的緣由[19-20]o

2.插入導(dǎo)尿管后長期留置的導(dǎo)尿管有助于在導(dǎo)管和尿道粘膜間之

間形成松散的粘液鞘。此種結(jié)構(gòu)可為細(xì)菌的入侵和穿入供應(yīng)有利的環(huán)境,

女性患者陰道前庭被污染的可能性較大，并且尿道長度較短，這可能是多

數(shù)女性留管患者中產(chǎn)生菌尿的主要緣由之一⑵㈤。在男性留置尿管的患者

中，占主導(dǎo)地位的途徑是病原體通過導(dǎo)管的管腔和尿液收集系統(tǒng)逆行傳

播，即上行感染⑹。引流袋的流出孔處于被污染的狀態(tài)，因排放尿液而規(guī)

律的開放集尿袋流出孔，以及因沖洗膀胱或其他緣由常常開放導(dǎo)尿管與集

尿袋的連接點(diǎn)將使細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)的可能性增加。

3.生物膜感染插入導(dǎo)管后，尿中的物質(zhì)沉積成薄膜（蛋白質(zhì)、電

解質(zhì)和其他有機(jī)物），此膜可以使導(dǎo)管的任何抗粘著特性失去作用。細(xì)菌

附著于其表面，隨后出現(xiàn)細(xì)菌細(xì)胞的分化并且分泌細(xì)胞外基質(zhì)，通過細(xì)胞

與細(xì)胞間的信號傳遞指引形成松散的三維結(jié)構(gòu)，即生物膜。其中的微生物

相互之間聯(lián)系，在功能上成為一個(gè)整體，有利于細(xì)菌生存，對機(jī)械性清除

具有反抗作用如24986.則。在經(jīng)導(dǎo)尿管取尿和同時(shí)經(jīng)恥骨上膀胱穿刺獲得的

尿中，前者所發(fā)覺的菌株有1/4未出現(xiàn)在后者的樣品中，這提示一些微生

物僅借居于導(dǎo)管上.。

4.結(jié)殼作用插入導(dǎo)管后，特殊是當(dāng)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌粘附以后，漸漸

形成導(dǎo)管的結(jié)殼。結(jié)殼后的尿管可以產(chǎn)生引流不暢和堵塞，可加重和促進(jìn)

導(dǎo)管相關(guān)感染的進(jìn)展。結(jié)殼的導(dǎo)管對四周組織有機(jī)械性的損傷作用，減弱

了人體的防衛(wèi)實(shí)力。結(jié)殼作用受留管時(shí)間、導(dǎo)管材質(zhì)、患者自身狀況的影

響，不同患者形成明顯導(dǎo)管結(jié)殼的時(shí)間差異可以很大。

（三）導(dǎo)管的運(yùn)用方式與泌尿系感染

通常尿液引流的方式有如下幾種：一次性導(dǎo)尿、短期留管、長期留管、

間歇導(dǎo)尿、恥骨上引流、陰莖套引流。在導(dǎo)管相關(guān)菌尿的形成中，主要風(fēng)

險(xiǎn)因素是留管的持續(xù)時(shí)間對于留置尿管的患者，每天菌尿形成

的發(fā)生率為3%?10好血孫。因此，到第30天絕大多數(shù)的患者將有菌尿出

現(xiàn)，帶管超過28天的患者中可有50%的患者經(jīng)驗(yàn)復(fù)發(fā)的導(dǎo)管結(jié)殼

（recurrentencrustation）和導(dǎo)管堵塞“°皿。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為短期留管時(shí)

間為7天以內(nèi)，超過28?30天為長期留管c

1.一次性導(dǎo)尿一次性導(dǎo)尿菌尿發(fā)生于1%?5%的患者在女性患

者、尿潴留的患者、圍產(chǎn)期導(dǎo)尿、前列腺梗阻、糖尿病、虛弱患者和老年

患者中危急性增加㈣。

2.短期留管大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起，15%可能是

多病菌引起血，表現(xiàn)為院內(nèi)的流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。最常見的菌種為

大腸埃希菌&?叫其余為銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、奇異變形桿菌、

表皮葡萄球菌、腸球菌k刈。有器械檢查或內(nèi)鏡手術(shù)的置管的患者中（例

如TURP）菌尿的發(fā)生顯著增高刖。

3.長期留管盡管長期留管的患者普遍有菌尿發(fā)生，但因上行感染

或菌血癥而產(chǎn)生癥狀的狀況特別少見。假如留管的患者發(fā)出現(xiàn)發(fā)熱，查明

是否存在其他緣由特殊重要。長期留管患者中，至少有一種菌株的菌尿是

普遍存在的狀況，大多數(shù)患者受二種或以上的菌株感染區(qū)刈。多菌株菌感

染可達(dá)95%。最常見的感染微生物是仍是大腸埃希菌，其他相關(guān)的菌株包

括假單胞菌屬、摩根氏菌屬、不動(dòng)桿菌屬憶肛4。,。少見的是斯氏普羅威登

斯菌網(wǎng)4叫長期帶管的患者每月尿培育顯示菌株常常變換，無論是否應(yīng)用

抗菌藥物⑷乜

4.間歇導(dǎo)尿女性患者中應(yīng)用較多。每次插管大約現(xiàn)?3%獲得菌尿,

到第三周時(shí)菌尿普遍存在［①⑸。從臨床閱歷上來說，在間歇導(dǎo)尿患者中，

尿道四周感染、發(fā)熱事務(wù)、結(jié)石和腎功能惡化應(yīng)比永久留置尿管的患者更

少見，但沒有設(shè)計(jì)良好的比照探討證明這一點(diǎn)。清潔間歇導(dǎo)尿與消毒間歇

導(dǎo)尿兩者發(fā)生的癥狀性尿路感染之間沒有區(qū)分，而清潔間歇導(dǎo)尿相對較為

881

便利且費(fèi)用較低.o

5.恥骨上引流在手術(shù)后短期留管的患者中，恥骨上（膀胱造瘦）

導(dǎo)尿與經(jīng)尿道留管在尿路感染的發(fā)生狀況上沒有區(qū)分。對于長期置管者,

可能與低菌尿發(fā)生有關(guān)，目前缺乏有勸服力的隨機(jī)比照探討證明其在預(yù)防

導(dǎo)管相關(guān)感染上更具優(yōu)勢。由于造瘦口位于患者下腹部，進(jìn)行護(hù)理和清潔

不甚便利。對于男性患者，恥骨上留管可削減經(jīng)尿道插管的其他并發(fā)癥,

如尿道狹窄、生殖道繼發(fā)感染等，患者耐受性較好卬⑹】。

6.陰莖套引流其不利的是可發(fā)生皮膚浸漬和潰瘍。有利的一點(diǎn)是,

與長期尿道導(dǎo)尿相比，陰莖套引流菌尿發(fā)生率更低⑶杖⑼）采納陰莖套引

流的患者舉薦每日更換陰莖套引流管閾

（四）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷

導(dǎo)管相關(guān)尿路感染屬于泌尿系感染的一個(gè)特殊狀況，因此，一些相關(guān)

的診斷指標(biāo)可以采納，如尿培育菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿尿的標(biāo)準(zhǔn)等。但下述

狀況應(yīng)加以區(qū)分和重視。

1.關(guān)于癥狀和體征超過90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀

的，無法通過癥狀確定感染狀況.。有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱.。

假如有上尿路感染或男性生殖系感染，可有相應(yīng)的臨床癥狀和體征表現(xiàn)。

長期帶管的患者往往狀況較為困難，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其緣由不確定來于泌

尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判定，如進(jìn)行血培育等，假如泌尿道中的

菌株在血培育結(jié)果中出現(xiàn)，可以佐證菌血癥來自于泌尿道。

2.菌尿和膿尿菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢對將發(fā)展為有癥狀尿

路感染的預(yù)料作用較差。不舉薦單純依據(jù)菌尿和膿尿的狀況對可能發(fā)生的

有癥狀感染進(jìn)行預(yù)料⑸閩。

3.關(guān)于尿樣的采集從較長時(shí)間帶尿管的導(dǎo)管內(nèi)取尿進(jìn)行培育與新

插入導(dǎo)尿管或恥骨上取尿培育相比，前者無論從微生物的種類和數(shù)量上均

高于后者。在收集尿樣前更換導(dǎo)管可以避開培育結(jié)果假象的出現(xiàn)回⑶。另

外，在送檢尿樣時(shí)，如有必要，應(yīng)通知檢驗(yàn)部門，該尿樣取自留置尿管患

者，因?yàn)殚L期留管患者尿液中的細(xì)數(shù)量和種類可能較多，與檢驗(yàn)部門溝通，

以便用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行培育和檢測，防止誤判為污染。

(五)導(dǎo)管相關(guān)感染的治療

1.無癥狀菌尿的治療大多數(shù)的無癥狀菌尿不舉薦運(yùn)用抗菌藥物治

療，因?yàn)闊o癥狀菌尿引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，用抗菌藥物治療不能阻擋無

癥狀菌尿的復(fù)發(fā)，并且可以促進(jìn)體內(nèi)的菌株產(chǎn)生耐藥性。在一些例外狀況

下仍舉薦進(jìn)行適當(dāng)治療，依據(jù)詳細(xì)狀況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物"-59⑹]。

(1)為治療單位內(nèi)由特殊有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為限

制性治療方案的一部分；

(2)具有出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)的患者(如粒細(xì)胞削減癥、免疫抑制

等)；

(3)泌尿系手術(shù)的患者；

(4患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌。

通常狀況下，移除導(dǎo)管后，泌尿道將自動(dòng)清除細(xì)菌⑹但是年齡較

大的女性可能須要短期治療，因?yàn)檫@些患者的菌尿可能不能自動(dòng)清除網(wǎng)。

上述例外狀況主要是為了預(yù)防菌血癥等的并發(fā)癥的發(fā)生，并不在于根

除無癥狀菌尿。若上述前提不存在，應(yīng)參照一般狀況處理，不舉薦無依據(jù)

地長期應(yīng)用抗菌藥物。

2.有癥狀感染的治療當(dāng)確診為有癥狀的導(dǎo)管相關(guān)感染后，應(yīng)進(jìn)行

藥物治療。

(1)關(guān)于導(dǎo)管的處理：舉薦在取尿樣培育前及應(yīng)用抗菌藥物治療前

更換留置時(shí)間超過7天的導(dǎo)管即時(shí)叫9、因?yàn)槌四蛞褐写嬖诩?xì)菌外，細(xì)

菌可隱藏在導(dǎo)管內(nèi)外的生物膜內(nèi)，導(dǎo)管的移除舉薦作為治療的一部分

[57158]o如沒有必要接著留置導(dǎo)管，應(yīng)不再插管。如有必要接著應(yīng)用導(dǎo)管引

流，可更換新導(dǎo)管或采納其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等，應(yīng)依

據(jù)患者詳細(xì)狀況和依從性選用適當(dāng)?shù)姆绞健?/p>

(2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：在賜予任何抗菌藥物療之前，應(yīng)首先進(jìn)

行尿培育團(tuán).。癥狀較輕者可選擇口服用藥，假如患者不能從消化道給藥

也可采納腸道外途徑。病情較重、發(fā)熱的帶管患者，特殊是血培育陽性者,

應(yīng)當(dāng)采納非腸道途徑給藥。

初始選擇可采納閱歷用藥，依據(jù)所在醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)感染常常出現(xiàn)的菌

株和敏感性選擇，通常可給以廣譜抗菌藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺嘤慕Y(jié)果后，應(yīng)

當(dāng)依據(jù)病原體對藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。在用藥后48?72小時(shí)應(yīng)對治療

狀況進(jìn)行評價(jià)，假如患者癥狀很快消逝，通常治療5?7天是足夠的；癥

狀較重的患者通常治療須要10?14天E63，。間或尿培育可顯示念珠菌感

染，通常是沒有癥狀且不治而愈。假如有證據(jù)顯示是由該菌引起的困難感

染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證初65、不舉薦長期無依據(jù)運(yùn)用抗菌藥

物治療。

（六）導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防

對于短期留管的患者，最佳的方式是盡早移除導(dǎo)管。對于長期留管的

患者，主要目的是預(yù)防有癥狀感染的出現(xiàn)，目前沒有有效的手段預(yù)防性消

退長期留管患者的菌尿發(fā)生。

1.舉薦采納封閉引流系統(tǒng)。封閉系統(tǒng)可延遲菌尿的出現(xiàn)“刈。

2.嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量削減不必要的插管和

不適當(dāng)?shù)拈L期留管所7。?⑼。

3.假如因病情緣由導(dǎo)尿管不能移除，除定期更換導(dǎo)管外，舉薦恥骨上

引流（男性）和間歇導(dǎo)尿，男性患者采納恥骨上引流可削減尿道狹窄及生

殖道感染的可能"'如。對于沒有出口梗阻的男性患者舉薦陰莖套引流

⑶.52⑼]。上述方式可能與降低菌尿發(fā)生率有關(guān)，這幾種方案各有利弊，可

依據(jù)詳細(xì)狀況選用，詳見導(dǎo)管運(yùn)用方式與泌尿系感染部分。

4.導(dǎo)管材質(zhì)的選擇局部宿主炎癥反應(yīng)和組織壞死在運(yùn)用自然壕膠時(shí)

最重，乳膠其次，硅酮膠最?、?。乳膠導(dǎo)管價(jià)廉，但可能發(fā)生刺激和過敏

反應(yīng)⑶:硅酮膠與乳膠相比不易結(jié)殼。特氟?。ň鬯姆蚁┗蛴晒柰?/p>

衣的乳膠管仍易于產(chǎn)生導(dǎo)管結(jié)殼27,與乳膠管相比，硅酮膠導(dǎo)管較為舒

適可作為長期留管的一個(gè)較好的選擇。含銀合金導(dǎo)尿管可以明顯削減

無癥狀菌尿的發(fā)生，，且僅限于一周以內(nèi)，因比在某些狀況下可以考慮運(yùn)用

[95]

O

5.導(dǎo)管相關(guān)的管理良好的導(dǎo)管管理和護(hù)理無疑是有益的。留置導(dǎo)管

應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中運(yùn)用足夠的潤劑和盡可能小號的導(dǎo)管使尿

道損傷減至最?、邔O加；應(yīng)常規(guī)運(yùn)用封閉引流；舉薦對留管的患者賜予充

分的液體來確保足夠的尿流。

更換導(dǎo)管的時(shí)間長短尚無定論的，留置時(shí)間不應(yīng)長于生產(chǎn)商舉薦的時(shí)

限（假如有）。從導(dǎo)管相關(guān)感染機(jī)制上來說，更換較長時(shí)間留置的尿管理

論上可能獲益，但更換尿管本身對泌尿道是損傷性操作，并且可能帶來外

源性細(xì)菌植入，過于頻繁更換導(dǎo)管不確定有益。通常的作法是依據(jù)患者的

耐受狀況確定留管時(shí)間間隔：如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或

引流不暢等狀況均更換；在運(yùn)用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的狀況

下導(dǎo)管應(yīng)常常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能解除來源于泌尿道的有癥狀感染時(shí),

應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培育等相關(guān)檢查。

6.對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物不能預(yù)防菌血癥的發(fā)生，故

不舉薦。

7.有關(guān)膀胱沖洗的觀點(diǎn)對長期留管患者，每日用生理鹽水沖洗膀胱

不能降低菌尿患者的發(fā)熱事務(wù)亂陽。反復(fù)沖洗可使密閉的引流系統(tǒng)反復(fù)開

放，增加外源性病原體的進(jìn)入機(jī)會(huì)；長期留管的患者有生物膜形成，生物

膜有較強(qiáng)的抗機(jī)械沖洗實(shí)力。因此，對于長期留管的患者不舉薦進(jìn)行膀胱

沖洗

舉薦看法:

1.舉薦采納封閉尿液引流系統(tǒng)。封閉系統(tǒng)可延遲菌尿的出現(xiàn)。

2.不舉薦對長期留置導(dǎo)尿管的患者進(jìn)行膀胱或尿液引流系統(tǒng)沖洗。

3.對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物不能預(yù)防菌血癥的發(fā)生，故

不舉薦。

4.無癥狀菌尿引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，用抗菌藥物治療不能預(yù)防和阻

擋無癥狀菌尿，除一些特殊狀況外，不舉薦抗菌治療。

5.長期留管患者，舉薦在取尿樣培育前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換導(dǎo)

管。

四、尿膿毒血癥

（一）定義

尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感

染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（發(fā)熱或體溫降低，白細(xì)胞上升或降低,

心動(dòng)過速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒血癥口⑵。

（二）流行病學(xué)

膿毒血癥男性多于女性⑶。大部分嚴(yán)峻膿毒血癥是由肺（50%）和腹部

感染（24%）引起，尿路感染只占5%⑷。近年來由于診治手段的提高，膿

毒血癥的死亡率下降了（1995—2000年，院內(nèi)死亡率由27.8%下降至

17.9%）⑸。但嚴(yán)峻腋毒血癥的死亡率高達(dá)20%?40%〔⑶,特殊人群尿膿毒

血癥的死亡率高達(dá)25%?60%⑹。尿膿毒癥主要是革蘭氏陰性菌，但真菌引

起的膿毒癥比率漸漸上升了。

（三）臨床表現(xiàn)

包括臨床癥狀、體格檢查、超聲和放射學(xué)診斷以及試驗(yàn)室檢查。尿膿

毒癥可有3類臨床表現(xiàn)J7：：

1.尿路感染的臨床表現(xiàn)，如尿頻、尿急、尿痛，腰痛，膿尿等。

2.伴隨的其他潛在疾病的臨床表現(xiàn)，如糖尿病。

3.感染性休克的臨床表現(xiàn)：

早期：寒戰(zhàn)、體溫驟升或驟降，脈搏有力，心跳加快，血壓正常或稍

偏低，脈差小，皮膚濕暖，四周毛細(xì)血管擴(kuò)張，唇輕度發(fā)給、呼吸深而快、

尿量削減；

中期：低血壓和酸中毒，呼吸淺快，心率快，心音低鈍，煩躁擔(dān)心、

嗜睡。

晚期：血壓持續(xù)偏低或測不出，可發(fā)生充滿性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為皮

膚