鼻腔沖洗護(hù)理技術(shù)Nursingtechnologyofnasalirrigation2023-01-31發(fā)布中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布2T/CNAS31－2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本文件起草單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、黑龍江省醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院。本文件主要起草人：田梓蓉、耿小鳳、席淑新、蔡永華、侯軍華、許立華、鄭瑩、余蓉、蔣莉莉、陳慶、張惠榮、薛貴芝、王芳、劉欣梅、楊慧、張淑彩、底瑞青、萬文錦、任曉波、李秀雅、南方、宋彩霞、肖克珍、金曉婷、李莉、謝常寧。T/CNAS31－20231鼻腔沖洗護(hù)理技術(shù)本文件規(guī)定了鼻腔沖洗護(hù)理技術(shù)的基本要求、操作要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防及處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1鼻腔沖洗nasalirrigation一種借助鼻腔沖洗裝置，將沖洗液通過一定壓力輸送到鼻腔、鼻竇、鼻咽部，達(dá)到清潔鼻腔及治療鼻部疾病為目的的治療方法。包括盥洗法（高容量低壓力：分為借助可調(diào)式、球囊式鼻腔沖洗裝置的擠壓法鼻腔沖洗和滴注法鼻腔沖洗）及噴霧法（低容量高壓力：鼻噴霧法行鼻腔沖洗）。3.2耳悶auralfullness表現(xiàn)為耳部阻塞感、脹滿感、壓力感，是耳部疾病的常見癥狀。4基本要求4.1應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行鼻腔沖洗。4.2應(yīng)對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇鼻腔沖洗方式。4.3沖洗過程中應(yīng)觀察患者情況，及時(shí)識別并發(fā)癥并立即處理。4.4非一次性鼻腔沖洗裝置一人一用一消毒，應(yīng)遵循WS/T367的規(guī)定。4.5鼻腔沖洗時(shí)應(yīng)遵循操作規(guī)范，操作時(shí)手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313規(guī)定。5操作要點(diǎn)5.1操作前評估2T/CNAS31－20235.1.1應(yīng)評估患者的年齡、合作程度、自理能力、是否曾行鼻腔沖洗。5.1.2應(yīng)評估患者全身和鼻腔局部情況，有血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病及肝腎功能異常、鼻腔黏膜存在炎癥、充血、水腫、干燥、出血情況及鄰近器官疾病者，遵醫(yī)囑慎用鼻腔沖洗。5.1.3應(yīng)評估患者是否行鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻腔內(nèi)有無填塞物、當(dāng)日是否進(jìn)行鼻腔清理、鼻腔黏膜愈合情況，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行鼻腔沖洗。5.2選擇鼻腔沖洗方式5.2.1年齡≤6歲的患者，宜選用噴霧法，由操作執(zhí)行者進(jìn)行鼻腔沖洗。5.2.2年齡＞6歲、可以配合的患者，宜選用擠壓法、鼻噴霧法，可自行鼻腔沖洗。5.23年齡＞6歲、不能配合和（或）無自理能力者，宜選用滴注法，由操作執(zhí)行者進(jìn)行鼻腔沖洗。5.3鼻腔沖洗的操作要點(diǎn)5.3.1鼻腔沖洗的時(shí)間、側(cè)別、頻次、沖洗量、治療周期可參見附錄A。5.3.2擠壓法行鼻腔沖洗時(shí)（以可調(diào)式鼻腔沖洗裝置為例）遵循下列要點(diǎn)：——應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻腔沖洗器、沖洗液、紙巾，必要時(shí)準(zhǔn)備盥洗盆。——操作前應(yīng)清潔雙手，核對沖洗器及沖洗液、患者信息、鼻腔沖洗方法?！笇?dǎo)患者正確擤鼻，清理鼻腔分泌物。——指導(dǎo)患者取坐位或站立位、頭部位于盥洗池或盥洗盆上方，宜低頭、上半身前傾約30。?！鶕?jù)醫(yī)囑配置沖洗液并測試溫度?！獩_洗時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者放松，避免緊張?！獙⒈乔磺逑雌鞯谋侨丝趪?yán)密堵住需沖洗的前鼻孔，指導(dǎo)患者張口緩慢平靜呼吸，不應(yīng)說話、用鼻吸氣、做吞咽動(dòng)作，擠壓瓶體開始沖洗，使沖洗液緩緩沖入鼻腔并由另一側(cè)前鼻孔或口腔排出，完成一側(cè)鼻腔的沖洗，沖洗時(shí)應(yīng)避開鼻中隔?！乔粵_洗過程中，應(yīng)觀察生命體征與不良反應(yīng)，若出現(xiàn)咳嗽、鼻出血、耳悶等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止沖洗?！獩_洗結(jié)束后，應(yīng)指導(dǎo)患者輕輕擤出鼻腔內(nèi)殘余沖洗液；詢問患者有無頭痛、耳悶及鼻部不適；按要求清洗與消毒鼻腔沖洗器。5.3.3其他方法行鼻腔沖洗的操作要點(diǎn)參見附錄B。6并發(fā)癥預(yù)防及處理6.1鼓膜刺激及中耳炎6.1.1沖洗過程中，不應(yīng)說話、用鼻吸氣、做吞咽動(dòng)作。6.1.2沖洗過程中出現(xiàn)鼓膜刺激的不適感時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者取站立位或坐位，并保持低頭姿勢，深呼吸；可輕拍患者背部，促進(jìn)沖洗液從鼻腔或口腔中排出。6.1.3出現(xiàn)耳部進(jìn)水時(shí)，應(yīng)立即停止沖洗，指導(dǎo)患者張口打哈欠或做吞咽、咀嚼動(dòng)作，促使耳內(nèi)液體排T/CNAS31－202336.1.4出現(xiàn)耳悶，同時(shí)伴有耳痛、耳鳴等不適時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行對癥處理。6.2鼻出血6.2.1沖洗時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避開鼻中隔。6.2.2出現(xiàn)鼻出血時(shí)，應(yīng)立即停止沖洗，指導(dǎo)患者低頭、張口呼吸，不應(yīng)將血液咽下，以免引起胃部不適，并給予局部冷敷。6.2.3出血量較多時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行對癥處理。6.3嗆咳6.3.1沖洗時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者放松，張口緩慢平靜呼吸。6.3.2出現(xiàn)嗆咳時(shí)，應(yīng)立即停止沖洗，指導(dǎo)患者緩慢張口呼吸，取站立位或坐位，保持低頭姿勢，深呼吸，待癥狀緩解后再行沖洗。T/CNAS31－20234（資料性）鼻腔沖洗要求類別具體要求鼻腔-鼻竇炎癥可于炎癥期進(jìn)行沖洗，行鼻內(nèi)鏡手術(shù)者宜在鼻腔填塞材料取出后的次日進(jìn)行沖洗，行鼻中隔手術(shù)者開始沖洗的時(shí)間應(yīng)根據(jù)傷口恢復(fù)情況確定，鼻腔清理當(dāng)天不宜做鼻腔沖洗頻次每日可沖洗1～3次溫度沖洗液溫度以接近體溫為宜，宜控制在32℃~40℃；變應(yīng)性鼻炎者，沖洗液的溫度宜為40℃壓力以能順利沖出分泌物/殘余填塞物/干痂等的最小壓力為宜沖洗量盥洗法應(yīng)選擇大容量沖洗（＞200ml）治療周期宜大于4周，季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者宜在整個(gè)花粉季節(jié)進(jìn)行鼻腔沖洗沖洗液1.沖洗液可選擇生理鹽水、高滲鹽水、生理性海水、林格氏液等；2.根據(jù)病情，遵醫(yī)囑可在沖洗液中加入糖皮質(zhì)激素、中成藥、中藥組方、兩性霉素B、透明質(zhì)酸、桉樹油、丙酮酸、木糖醇、玻璃酸鈉、電解質(zhì)等；3.自行配制沖洗液時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑或處方進(jìn)行。配制液宜選擇純凈水或溫開水，配置用鹽宜選用鼻腔沖洗專用鹽，也可選用不含碘的純凈鹽；4.沖洗液可選擇弱酸、中性或弱堿溶液，PH值范圍宜5.5～8.0；對于變應(yīng)性鼻炎者，PH值范圍宜7.2～7.4T/CNAS31－20235（資料性）其他方法行鼻腔沖洗沖洗方式擠壓法-球囊式鼻腔沖洗器滴注法鼻噴霧法操作方法1.根據(jù)醫(yī)囑配置沖洗液并測試溫度；2.將球囊式鼻腔沖洗器的吸液管放入存放沖洗液的容器中，連接沖洗頭與出液管，擠壓橡皮球囊，使沖洗液緩緩流出；3.患者張口自然呼吸，一手持沖洗頭嚴(yán)密堵住需沖洗的前鼻孔，另一手輕輕擠壓球囊，使沖洗液緩緩沖入鼻腔并由另一側(cè)前鼻孔或口腔排出，完成一側(cè)鼻腔的沖洗；4.容器內(nèi)溶液用畢，補(bǔ)充沖洗液后繼續(xù)使用；5.同樣方法沖洗對側(cè)鼻腔1.根據(jù)醫(yī)囑配置沖洗液并測試溫度；2.將沖洗液倒入引流袋/盥洗袋/盥洗桶內(nèi)，連接沖洗頭，懸掛于沖洗架上，調(diào)節(jié)沖洗架高度使沖洗液距離患者頭部宜30～60cm，排空沖洗管道內(nèi)氣體后夾閉管道，使沖洗管道處于關(guān)閉狀態(tài)；3.確認(rèn)沖洗管道處于關(guān)閉狀態(tài)，將沖洗頭放在一側(cè)前鼻孔處，指導(dǎo)患者自然張口呼吸，開放沖洗管道，使沖洗液緩緩沖入鼻腔并由另一側(cè)前鼻孔或口腔排出，完成一側(cè)鼻腔的沖洗；4.容器內(nèi)溶液用畢，補(bǔ)充沖洗液后繼續(xù)使用；5.