2023糖尿病腎臟病的中西醫(yī)結合防治

糖尿病腎臟?。―KD）是導致終末期腎病的首要病因?！短悄虿∧I臟

病中西醫(yī)結合防治專家共識（2023版）》旨在構建DKD防治的中西

醫(yī)結合模式和臨床路徑，提高DKD的臨床療效。關于DKD的防治。

DKD是糖尿病致殘、致死的主要并發(fā)癥之一

耍點

aDKD起病隱匿,知曉率低,漏診率高,進展速度快,發(fā)生ESKD及

心血管疾病風險高

隨著我國糖尿病患病率的爆發(fā)式增長，DKD患者數(shù)也隨之增加。多項

流行病學研究結昊顯示，DKD在糖尿病患者中的發(fā)生率約為

20%~40%。中國腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡2016年度報告中指出，2016年

我國住院患者中慢性腎臟?。–KD）的最常見原因是DKD（占26.70%）。

DKD一旦進入大量組白尿期后,進展至ESKD的速度約為其他腎臟病

變的14倍。2019年一項納入約26萬T2DM患者的回顧性研究顯示,

隨著CKD的進展，T2DM相關CKD患者合并心血管疾病的患病率也

隨之升高，CKD4~5期患者心血管病患病率甚至達到了50.9%,DKD

已成為糖尿病致殘、致死的主要并發(fā)癥之一。

DKD的定義與診斷

要點

aDKD主要診斷依據(jù)為UACR高于30mg/g和（或）eGFR<60

ml-mini（1.73m2）1持續(xù)超過3個月

>排除非DKD的可能

DKD的定義

DKD指慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括腎小球、

腎小管間質(zhì)、腎血管等，并不僅僅局限于腎小球。糖尿病腎?。―N）

側重于病理診斷，指糖尿病引起的腎小球病變。

DKD的診斷及鑒別診斷

DKD主要診斷依據(jù)為UACR>30mg/g和（或）估算的腎小球濾過率

（eGFR）<60ml?min-i?（1.73m2）-i持續(xù)超過3個月。部分糖尿病患

者無明顯尿白蛋白排泄異常，但已存在eGFR下降。

臨床診斷DKD時，出現(xiàn)以下情況之一者，則應考慮有其他非DKD的

可能，具體包括：

>1型糖尿?。═1DM）病程短（<5年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病

變；

aeGFR迅速下降；

a尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；

＞頑固性高血壓；

＞出現(xiàn)活動性尿沉渣（紅細胞、白細胞或細胞管型等）；

A合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；

＞給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑

（ARB）治療后2~3個月內(nèi)eGFR下降＞30%;

＞腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。

推薦有條件的醫(yī)院必要時行腎臟穿刺病理檢查，以明確病因，指導臨

床治療。

DKD評估指標及臨床價值

要點

AUACR是DKD早期篩查、早期診斷、病情監(jiān)測及療效評估簡便實用

的指標

＞UACR變異大時，24h尿蛋白定量能更好地評估腎臟病變的嚴重

程度

＞尿蛋白電泳具有定位診斷和鑒別診斷價值

a計算eGFR推薦使用CKD-EPI公式

尿蛋白

UACR

隨機尿測定UACR反映尿白蛋白的量。UACR>30mg/g為尿白蛋白

排泄增加，即白蛋白尿。UACR為30-300mg/g稱為微量白蛋白

尿，>300mg/g稱為大量白蛋白尿。檢測UACR臨床操作簡便,可

用于DKD的篩查、診斷和監(jiān)測，在一定程度上可以對DKD病情進行

診斷和評估療效。

24h尿蛋白定量

蛋白尿是腎損傷的一個重要標志，是影響腎臟病變持續(xù)進展的獨立危

險因素。若24h尿蛋白定量持續(xù)20.15g/24h,稱為蛋白尿，其中

0.15-1.00g/24h稱為輕度蛋白尿，之3.50g/24h稱為重度蛋白尿，

介于二者之間為中度雷白尿。盡管24h尿蛋白定量與UACR二者大多

呈平行關系，但臨床上結合24h尿蛋白定量能更好地評估腎臟病變的

嚴重程度。

尿蛋白電泳

尿蛋白分子量的大小及比例可以更好地分析DKD腎臟損傷程度，具有

一定的定位及鑒別診斷價值。如僅有中小分子量尿蛋白，多提示為腎

小管病變；如出現(xiàn)白蛋白分子量以上的蛋白，多反映有腎小球病變；

如出現(xiàn)大分子蛋白如免疫球蛋白、結合珠蛋白等，比例越高，表明腎

小球、腎小管間質(zhì)病變越重。

eGFR

計算eGFR推薦使用慢性腎臟病流行病學合作研究（CKD-EPI）公式,

血肌酊易受腎外因素影響，故有條件的醫(yī)院推薦加測血胱抑素，使用

2012版或2021版CKD-EPI公式。

腎小管病變的生物標志物

腎小管間質(zhì)纖維化是DKD進展的重要病理改變，與尿蛋白水平多呈正

相關，與eGFR呈負相關。

DKD綜合臨床評估

要點

a鑒于糖尿病導致的腎臟損害累及全腎，完整的DKD臨床評估應包括

DKD臨床分期及危險分層、腎小球病變、腎小管病變、腎臟形態(tài)學變

化4個方面

>DKD分期采納多項指南推薦的CGA分期，可酌情使用Mogensen

分期

DKD臨床分期

T2DM建議采納多項指南推薦的CGA分期（表3）,T1DM采用

Mogensen分期（表4）。

表3DKD的臨床分期及進展風險

UACR

?GFR[mlmin-1-（1.73A1（正常SS稍高）A2（微量蛋白尿）A3（大量:白尿）

CKD分期（G1~G5）

m2）-1]

<3ng/mfTM>l<303-30mg/mmol30~300>30mg/mmol>300

mg/gmg/gmg/g

>90G1（eGFR正?；蚱x）

60-89G2（eGFR粒度下陡）

G3a（eGFR輕度至中度

45-59

下降）

G3b（eGFR中度至重度

30-44

下降）

15-29G4（eGFR重度下降）

<15G5（腎衰遇）

注：DKD為謔尿病百臟??；oGFR為估算的百小球派過率；UACR為尿白生白/肌酊比值；CKD為慢性胃班病

表4DKD的Mogensen分期

分

特征具體描述

腎小球高濾過和

GFR：8加，病理檢查僅見背小球體枳增大

腎臟肥大期

TSASASffi此期秀者無明顯的帽床我我.障息時,UAER正常（＜20pj/min）,在應激狀態(tài)或運動時，UAER可輕度升高

（＞20pg/min）,休息后恢復正常.GFR正?；蜣ǘ仍霪?腎臟病理友現(xiàn)為腎小球基底版增厚，系題區(qū)基質(zhì)維枳

早期DKD或特續(xù)UAER持續(xù)升高至20200ug/mln,或UACR達30~300mg/g.而尿常規(guī)檢測蛋白多為陽性,可伴血壓升高,埼臟

III

充呈白蛋白床期病理出現(xiàn)‘腎小球結節(jié)樣病變和小動脈玻璃樣變

嗚床DKD或大呈白生白尿更一步增多，UAER＞200pg/min,UACRN300mg/g或24h屎生白定里＞500mg/24h,GFR持續(xù)下

白境白尿期隆.病理上出現(xiàn)典型的Kimmelstiel-wilson結節(jié)，并出現(xiàn)部分,小球荒廢現(xiàn)象

GFR呈進行性下降.甚至（1.73m2）〔，尿擊癥癥狀明顯,需要透析治療。尿蛋白呈可因腎小球

聲哀竭期

硬化而減少，疥理檜竟可見普遍的結節(jié)性腎小球硬化,并在這一背景下出現(xiàn)多數(shù)將小球荒廢現(xiàn)象

注：DKD為盤尿病百臟病;GFR為苫小球蛔率；UAER為尿生白排泄率；UACR為尿白蛋白屈肝比值

DKD腎小球病變評估

DKD腎小球病變評估主要參考尿蛋白，如UACR、24h尿蛋白定量和

尿蛋白電泳。尿蛋白量越多、分子量越大及大分子蛋白比例越高，反

映DKD腎小球病變程度越嚴重。

根據(jù)腎臟組織光學顯微鏡、電子顯微鏡、免疫熒光染色的改變對腎小

球損害進行分級（表5）

表5DKD腎小球病變病理分級標準

分

描述標灌

光學顯德鏡下顯示無或輕度特異慢改變；電子顯前鏡提示特小球基底膜增厚；女性＞395nm.男性

單純腎小球覆底朦增厚

＞430nm（年柒＞9歲）；病纏改變未達II、IIISEIV級

Ha聯(lián)度系藤基質(zhì)增員＞25%的有小球fi輕度系胺基質(zhì)增員；痛理改變未達川、IV級

11b主度系殿基質(zhì)增寬＞25%的自小球fi壺度系皎基朗電真；病理改變未達川、IV級

結節(jié)性硬化（Kimmetetiel-

III1個以上結15性硬化（Klmmetstiel-WNson結節(jié)）；寤理改變未達IV級

wilson結節(jié)）

IV段期增尿病腎小孩硬化總腎小球硬化＞50%,同時存在I級拓賽改變

注：DKD為埼尿病胃臟病

DKD的防治

要點

A早篩早防，達標控制，全程管理，多重危險因素綜合干預

＞強調(diào)基于腎保護作用的藥物選擇

早期篩查

早期篩查、及時診斷DKD對于阻止疾病進展至終末期腎病（ESKD）

至關重要。

2型糖尿?。═2DM）T2DM患者在診斷時即可伴有腎臟病變，確診

T2DM后應立即進行腎臟病變篩查,包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酢比值

（UACR）和估算的腎小球濾過率（eGFR），以后每年至少篩查1次。

1型糖尿?。═1DM）患者可在糖尿病診斷5年后篩查腎臟病。進行科

普宣教，提高患者監(jiān)測、隨訪的依從性。

一般治療

改善生活方式，包括飲食治療、運動、減重、戒煙、限酒、限鹽等，

有利于減緩DKD進展，保護腎功能。

對于非透析DKD患者,蛋白質(zhì)攝入應約為每日0.8g/kg,不主張過

度限制蛋白質(zhì)攝入。

膳食應限制鹽的攝入，對于是否需要低鈉飲食，2015年KDIGO會議

認為，低鈉飲食能加強血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素

受體拮抗劑（ARB）的降壓及降尿蛋白效應，增加腎臟保護作用。推

薦DKD患者限制鹽的攝入＜6g/d,但不應低于3g/d。

代謝控制

降糖藥

二甲雙服對T2DM微血管病變的獲益主要基于其降糖作用。二甲雙胭

97%以原形從腎臟排泄，在腎功能不全時有加重腎臟負擔的風險,推

薦在中國人群中G3a期減量，G3b期禁用。目前認為，瑞格列奈、那

格列奈、格列瞳酮、利格列汀可全程應用。胰高糖素樣肽-1受體激動

劑（GLP-1RA）代表藥物利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽、利司那

肽可以減少蛋白尿等終點。鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）

如卡格列凈、達格列凈、恩格列凈具有降糖以外的腎臟保護作用，可

顯著降低腎臟復合終點事件28%~40%，對eGFR<30ml,min1（1.73

m）i者不推薦使用。

不同分期DKD患者的口服降糖藥治療見圖1:

>eGFR>45:若無禁忌首選SGLT2i;有禁忌或不耐受可選用

GLP-1RA;均有禁忌或不耐受選用二甲雙肝。

>eGFR30?40:若無禁忌首選SGLT2i;有禁忌或不耐受可選用

GLP-1RA。

aeGFR15?29:若無禁忌首選GLP-1RA;若有禁忌或不耐受可選

DPP-4i（利格列汀）。

>eGFR<15:DPP-4i;格列奈類。

注:DKD為俄尿病甘臟樹;eGFR為便算的胃小球法過率：SGLT2i為納.他劭懦共轉(zhuǎn)運就白2抑制劑;GLP/RA為獨跖俄東樣肽“受體激

動劑;DPP』為二11kH股淤N抑潤劑:川、,為物化血紅蛋白:SI：為磷麻類;TZD為睡畔燒二胡;AG1為a.腦仔演抑制劑

圖I不同分期DKD患匕的常用降?；委熉纺?/p>

?7不同仔功能分期患希京用降帖藥物的使用推行

CI-2期小朗C3bM049|CS9J

?CFR{?1?■?***<1.73>6045-S930-4415-29<15

二甲雙K無害■整制■使用Mil使用縈用*用禁用

格列本A無■■整刎■使用禁用禁用禁用禁用

將丹美■尢?■整荊量使用Mtftm片用*用禁用

格利毗?無M整制■使用誠量使用M■使刖?)0■M

格加》?無?■整婀■使用無■■整制量使用無■■整制?使用無需蠲整制量使用無?M整捌■使用

格外齊Q無?■修鼐■使用禁用

修恰列東無1mt制■使用無害,集制量使用無需■亶制量使用無?調(diào)整劑量使用無騫蠲整劑■使1g

邸格列奈無?■金荊?使用無■■整制量使用無胃?整劑量使用無需蠲整刑?使用無■■整刎■使用

敵格利制尤?荊■使用無雷詢■荊■使用無雷,整御■使用無雷刷■使用尢?蠲e劑■使用

零格列?無■■整制■使用無1*蠲整御盤使用無雷■?赭■使用無?■值制?使用無修利,使用

無害■整制■使用無■■■劑量使用無■,復制11使■用禁用

伏格列級一無?■整如■使用無需■整制■使M尤雷蠲等相?使用就用禁用

西格例汀無禽，整劑?使用無需追■荊?使MX■使刖**使刖總量使用

耀格列汀元需?整劑?使用無需兩整劑?使用MtftfflM?使刖M量使朋

?格列打無?■■剜■使用無需,整劑量使用廉■使刖M■使用

村格列門尢??修其?使用無IBMe科It使用無需,警科量使用無H,整制量使用無霄■■解■使用

阿格利打無■■整制■使用無需蠲整將?使網(wǎng)使用減量使用M量使用

達格列冷元》《|整洞?使用無需蠲整例■使用無霹蠲整例*使用M

卡格列冷無imi制■使用無雷■整制■使用無霄M*的?使用*用不用

電幡列冷人需■整解■使用比?肖蝮用■使兩無?■谷劑量使川*陽茶陽

無■■整剌■使用無■?!■利■使用無雷■復制?使用無■?（整科■使用不婚程使用

尢害M整劑■使用無雷蠲■酒鬢使用無需■復科量使M無雷制■使用不精程使用

同美格衾肽無胃司整劑?使用無需蠲整荊■使M無■蠲鱉制量使用無需■整制量便阻不搞4使用

M4*無需蠲整利?使網(wǎng)無雷M整劑H使用無害,差制■使用無胃M整風量使用無■■整劑?使期

注4KD為慢性*iriw；v;n?為體ir的*小域瓏過率

降壓藥

腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（RASi）具有降蛋白尿及腎功能保護作用，

主要降低白蛋白尿。由于RASi主要通過降低腎小球高濾過而取得腎臟

獲益，對腎功能不全的患者，應注意安全風險。若用藥2個月內(nèi)，血

肌好升高＞30%,應予以停用。禁用于腎動脈狹窄及其他缺血性腎病

患者。對不伴高血壓，無白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推

薦使用ACEI或ARB類藥物進行DKD的一級預防。

調(diào)脂藥

目前證據(jù)顯示，良好的血脂控制可以降低糖尿病血管疾病的發(fā)生率，

他汀類藥物對腎功能無不良影響，在患者可耐受的前提下，推薦DKD

患者接受他汀類藥物治療，但其腎臟獲益臨床價值仍未確定。對于他

汀類藥物不能耐受者，推薦使用中成藥血脂康。

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注：DKD為II尿癇I;TC為甘iftMieCFR為夕J的二小球渡過率；\、<\1>勺動?T諛化性心H仲，、；lll.I做,建修

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圖2l?KI>,'，?

非類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

非奈利酮是第3代強效、高選擇性、非類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

臨床使用須滿足eGFR>25mlmin-1-{1.73m）1，血鉀<4.8mmol/L,

同時監(jiān)測血鉀水平。

替代治療

不能僅根據(jù)eGFR水平?jīng)Q定進行透析治療。研究顯示,老年ESKD患

者早期透析風險增加，尤其肺部感染與早期透析相關。eGFR<30

ml-min-i-（1.73m2）-i的DKD患者，若合并嚴重的并發(fā)癥，如難以糾

正的高血壓、頑固性水腫、心力衰竭、嚴重貧血、消化道中毒癥狀、

嚴重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，建議腎臟替代治療，進行血液透析和

腹膜透析。eGFR<15mhmin-i(1.73m2尸，有條件的患者可以選擇

腎臟移植。

改善腎性貧血

腎臟病持續(xù)進展，因鐵缺乏、腎間質(zhì)分泌促紅細胞生成素的不足以