2023橋本甲狀腺炎診療指南

橋本甲狀腺炎（HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，屬于自身免疫性甲狀

腺炎，由日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道。本病以甲狀腺彌

漫性腫大、質(zhì)地堅韌、表面結(jié)節(jié)狀，伴甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、

甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）升高為主要臨床特征，淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺為

主要病理特征。

流行病學(xué)

近年來，HT的患病率、發(fā)病率均呈增長趨勢，我國甲狀腺自身免疫性抗

體升高率約為14.19%,女性發(fā)病率是男性發(fā)病率的15?20倍，30?

50歲的女性是高發(fā)人群。

發(fā)病機(jī)制

HT是由遺傳、環(huán)境、情緒、飲食、感染等因素導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)紊亂的疾

病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與甲狀腺組織免疫穩(wěn)態(tài)破壞相關(guān)。另外，T、

B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫失衡導(dǎo)致自身免疫性反應(yīng)，易感基因表達(dá)的抗原與

T細(xì)胞受體特異性結(jié)合，激活免疫調(diào)節(jié)，產(chǎn)生相關(guān)細(xì)胞因子，刺激B細(xì)

胞增殖、抗體分泌，最終破壞甲狀腺組織也是本病發(fā)生的重要原因。組織

病理學(xué)特征為甲狀腺組織中有大量淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤。相關(guān)研究表明，

腸道微生物菌群失調(diào)可導(dǎo)致甲狀腺免疫功能障礙，引起甲狀腺相關(guān)抗體升

高，從而導(dǎo)致本病發(fā)生。

臨床表現(xiàn)

本病臨床表現(xiàn)不典型，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程較長，主要表現(xiàn)包括甲

狀腺彌漫性W大，質(zhì)地偏韌、硬，與周圍組織無粘連，隨吞咽可上下活動。

部分患者可伴有咽部不適或輕度吞咽困難、頸部壓迫感、局部疼痛或觸痛、

乏力、失眠等癥狀。

當(dāng)甲狀腺功能正常時，可無明顯臨床癥狀；并發(fā)甲狀腺毒癥時，臨床表現(xiàn)

可見心悸、多汗、食欲亢進(jìn)等；并發(fā)甲狀腺功能減退時，臨床表現(xiàn)可見乏

力、困倦、心動過緩、怕冷、黏液性水腫、便秘等。

輔助檢查

甲狀腺功能

根據(jù)甲狀腺破壞的程度，本病早期甲狀腺功能可正常，部分患者可有一過

性甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）；發(fā)生甲狀腺功能損傷時可出現(xiàn)亞臨床甲狀腺

功能減退（甲減），游離甲狀腺素（FT4）正常，促甲狀腺素（TSH）升高；

出現(xiàn)臨床甲減時FT4減低，TSH升高。部分患者可出現(xiàn)甲亢與甲減交替

的病程。

甲狀腺相關(guān)抗體

TPOAb.TgAb滴度明顯升高是本病的特征之一。在出現(xiàn)甲減以前，抗體

陽性是診斷本病的唯一依據(jù)。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)TPOAb的滴度與甲狀腺淋巴

細(xì)胞浸潤的程度密切相關(guān)。

甲狀腺彩超

甲狀腺腫大增厚，回聲不均勻，彌漫性低回聲內(nèi)出現(xiàn)短線狀強(qiáng)回聲并形成

分隔狀或網(wǎng)格狀改變，對本病的診斷具有較高的特異性。部分患者可合并

甲狀腺結(jié)節(jié)。

核醫(yī)學(xué)檢查

甲狀腺攝碘率

本病早期攝碘率可以正常，后期甲狀腺濾泡逐漸被破壞，攝碘率逐漸降低。

甲狀腺核素顯像

可顯示為不規(guī)則的濃集與稀疏區(qū)，顯影密度不均、邊界不清，或呈〃冷結(jié)節(jié)〃

血清中總甲狀腺素、總?cè)饧谞钕僭彼嵩龈呋蛘?，與甲狀腺攝碘率降

低呈雙向分離可協(xié)助診斷，必要時可行FNAC鑒別。

格雷夫斯病

HT與格雷夫斯病均為甲狀腺自身免疫性疾病，HT并發(fā)甲狀腺毒癥臨床

癥狀相對較輕，不伴或較少伴有脛前黏液性水腫、突眼。格雷夫斯病患者

90%~100%出現(xiàn)TRAb陽性，TPOAb、TGAb亦可輕度升高，尤其以

TRAb升高明顯。吸碘率可有助于鑒別，HT并發(fā)甲狀腺毒癥時甲狀腺吸

碘率可正?；蛏?，但可被三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制；格雷夫斯病時

甲狀腺吸碘率明顯升高，且不能被T3抑制。

單純性甲狀腺腫

甲狀腺腫質(zhì)軟，甲狀腺自身抗體多為陰性，甲狀腺功能正常。

甲狀腺淋巴瘤

甲狀腺淋巴瘤是在HT的基礎(chǔ)上發(fā)生的，當(dāng)甲狀腺腫速增大，并伴有疼痛

或壓痛時，應(yīng)行FNAC相鑒別。

甲狀腺惡性W瘤

多為結(jié)節(jié)性，腫物堅硬固定，可伴隨頸部淋巴結(jié)腫大，甲狀腺超聲可協(xié)助

鑒別。

治療

基本原則

如果甲狀腺功能正常，可隨訪，無需特殊治療。并發(fā)甲狀腺毒癥患者可以

使用B-受體阻滯劑對癥治療，一般不需要抗甲狀腺藥物治療；若需使用

抗甲狀腺藥物，需小劑量使用；一般不采用131-碘及手術(shù)治療，治療中

易發(fā)生甲減。并發(fā)甲狀腺功能減退給予左甲狀腺素（L-T4）替代治療。甲

狀腺顯著腫大、疼痛、有氣管壓迫，經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可以考慮手術(shù)切

除。合并甲狀腺結(jié)節(jié)者，若結(jié)節(jié)惡性或疑似惡變，或結(jié)節(jié)較大、局部壓迫

癥狀明顯，需手術(shù)治療。

治療方案

生活方式

①飲食有節(jié)，營養(yǎng)均衡：適量補充熱量和營養(yǎng)，如維生素、蛋白質(zhì)、微量

元素等，保證營養(yǎng)均衡。關(guān)于碘攝入，目前攝碘量尚存在爭議，建議根據(jù)

尿碘濃度（UIC）水平評估，制訂個體化方案；平素飲食有所節(jié)制，避免

過食或偏嗜。

②調(diào)暢情志，心理健康大青志對甲狀腺病的影響尤為突出。保持精神愉悅，

心胸開朗，及時疏解不良情緒；積極溝通和社交，適應(yīng)周圍生活環(huán)境變化

是防治HT的重要方式。

③起居有常，不妄作為：順應(yīng)四時變化，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，注意勞逸

幺上心

一口口。

④適度運動，增強(qiáng)體質(zhì)：積極鍛煉身體，避免過度勞累，增強(qiáng)抗病能力。

⑤早期發(fā)現(xiàn)，適時干預(yù)：HT發(fā)病慢，病程長，具有一定隱匿性。注意定

期體檢甲狀腺，有相關(guān)家族遺傳史者更應(yīng)重視；一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)定期復(fù)查，適

時合理治療。

藥物選擇

建議定期隨訪，隨訪時間依據(jù)甲狀腺功能狀態(tài)而異，主要檢查甲狀腺功能,

必要時可行甲狀腺超聲檢查。本病目前還尚無針對病因的治療措施，控制

碘攝入量在安全范圍有助于阻止甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展；補硒治療也為

本病治療展示了新的途徑，但是否可作為常規(guī)治療手段，尚缺乏足夠的臨

床證據(jù)。

并發(fā)甲狀腺毒癥時，一般不用抗甲狀腺藥物。甲狀腺毒癥癥狀明顯可用B

受體阻滯劑（如普奈洛爾）治療，個別甲狀腺毒癥癥狀嚴(yán)重不能控制者，

可應(yīng)用小劑量抗甲狀腺藥物，并根據(jù)甲狀腺功能監(jiān)測情況及時調(diào)整劑量或

停藥，以免導(dǎo)致甲減。

并發(fā)甲狀腺功能減退時，一般合并亞臨床甲減；TSH>10mU/L或臨床

甲減，可進(jìn)行L-T4替代治療，治療的目標(biāo)是臨床甲減癥狀和體征消失,

TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。

指標(biāo)監(jiān)測：補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般

需要4~6周。所以，治療初期每4~6周測定相關(guān)激素，根據(jù)檢查結(jié)果

調(diào)整藥物劑量，直到達(dá)到治療目的；治療達(dá)標(biāo)后，