2023精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療指南?手術(shù)治療

手術(shù)治療

手術(shù)治療是指使用外科方法、針對(duì)發(fā)病機(jī)制阻斷精索靜脈內(nèi)血液反流，或

者重建精索靜脈的回流，改善局部微環(huán)境，從而達(dá)到保護(hù)或改善生殖功能

和（或）緩解癥狀的目的。

精索靜脈曲張的手術(shù)治療仍是目前最常見的男性不育外科治療手段之一。

手術(shù)適應(yīng)證

1、成年臨床型精索靜脈曲張

（1）同時(shí)具備以下3個(gè)條件：①存在不育；②精液質(zhì)量異常；③女方生育

能力正?；螂m患有導(dǎo)致不孕的疾病，但可能治愈（推薦1（2）對(duì)于擬行輔

助生殖或經(jīng)過輔助生殖治療仍未成功妊娠的夫婦，如有以下2種情況之一

可考慮行手術(shù)治療：①對(duì)于因女方因素計(jì)劃行輔助生殖的夫婦，若男方精

液異常且伴有精索靜脈曲張者，可考慮行精索靜脈曲張手術(shù)，等待男方精

液質(zhì)量改善后再行輔助生殖，以提高輔助生殖成功率；②對(duì)于經(jīng)過1~2

個(gè)輔助生育周期未能成功，且其原因?yàn)榫呀Y(jié)合異常導(dǎo)致，并計(jì)劃繼續(xù)行

輔助生殖技術(shù)的夫婦，若男方精液質(zhì)量異常且伴有精索靜脈曲張，可考慮

行精索靜脈曲張手術(shù)，等待男方精液質(zhì)量改善后再繼續(xù)行輔助生育（可

選）。（3）雖暫無生育需求，但多次檢查均發(fā)現(xiàn)精液參數(shù)異常者（可選工

（4）精索靜脈曲張伴發(fā)陰囊及其內(nèi)容物疼痛、不適，影響日常生活，經(jīng)一

般治療和藥物治療改善不明顯者，與患者及家屬充分交流后可考慮行手術(shù)

治療（可選）。（5）口度或m度精索靜脈曲張患者，血睪酮水平明顯下降,

排除其他原因所致者（可選I（6）田度精索靜脈曲張伴非梗阻性無精子癥

患者。有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)治療可提高精液中出現(xiàn)精子的比例，提高睪丸活

檢獲取精子的比例及其妊娠率。

2、成年亞臨床型精索靜脈曲張

對(duì)于僅一側(cè)為亞臨床型精索靜脈曲張患者或者雙側(cè)均為亞臨床型精索靜

脈曲張患者，一般不推薦行手術(shù)治療；而對(duì)于一側(cè)為亞臨床型，另一側(cè)為

臨床型精索靜脈曲張的患者，有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，可行雙側(cè)手術(shù)治療（可選X

3、青少年型精索靜脈曲張

（Dn度或m度精索靜脈曲張（推薦力（2）精索靜脈曲張合并睪丸萎縮,

患側(cè)睪丸體積低于健側(cè)20%者（推薦\（3）睪丸生精功能下降（推薦）o

（4）精索靜脈曲張伴發(fā)陰囊及其內(nèi)容物疼痛、不適，影響日常生活，經(jīng)一

般治療和藥物治療改善不明顯者，與患者及家屬充分溝通后可考慮行手術(shù)

治療（可選X（5）雙側(cè)可觸及的精索靜脈曲張（可選X

手術(shù)方式

精索靜脈曲張的手術(shù)方法包括開放手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)、顯微鏡下手術(shù)、

介入手術(shù)。具體手術(shù)途徑和術(shù)式有經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)腹股

溝下途徑傳統(tǒng)精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索

靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈分流或轉(zhuǎn)流術(shù)（精

索回流血管重建術(shù)）等。雖然多項(xiàng)meta分析顯示，近年顯微手術(shù)越來越

受到關(guān)注，但在選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)充分考慮患者的具體情況、醫(yī)院條件、術(shù)者

的擅長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)等因素，需要與患者充分溝通并尊重患者的意愿。

手術(shù)并發(fā)癥

除一般手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，如出血、傷口感染、傷口脂肪液化等，以

及腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的皮下氣腫、高碳酸血癥、腹腔臟器損傷、術(shù)后腸粘連

等外，精索靜脈曲張術(shù)后的并發(fā)癥還包括睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等。

1、睪丸鞘膜積液

睪丸鞘膜積液是精索靜脈曲張術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%~39%,

平均為7%，淋巴管損傷或被誤扎是引起鞘膜積液的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)

道，腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)睪丸鞘膜積液的患者比例高于平均水平。

2、睪丸萎縮

精索靜脈曲張術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率較低，多數(shù)是由手術(shù)時(shí)結(jié)扎或損傷供

應(yīng)睪丸的動(dòng)脈引起。由于睪丸的動(dòng)脈供應(yīng)一般有3條，多數(shù)患者單純結(jié)扎

或者損傷精索內(nèi)動(dòng)脈時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)睪丸萎縮。隨著顯微技術(shù)的應(yīng)用，如

術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎或者損傷睪丸動(dòng)脈，建議立即重建。

手術(shù)復(fù)發(fā)的判斷與處理

精索靜脈曲張患者無論采取何種外科治療方式，都可能復(fù)發(fā)。精索靜脈曲

張的復(fù)發(fā)率為1.9%~17.2%。有報(bào)道顯示，經(jīng)過規(guī)范的培訓(xùn)和良好的顯微

外科技術(shù)治療有助于降彳氐術(shù)后的復(fù)發(fā)率。精索靜脈曲張復(fù)發(fā)的原因包括遺

漏結(jié)扎較細(xì)的精索內(nèi)靜脈及其分支、精索外靜脈、引帶靜脈，以及術(shù)后新

建立的側(cè)支循環(huán)靜脈功能異常等。

目前對(duì)于判斷精索靜脈曲張是否復(fù)發(fā)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為應(yīng)綜合術(shù)

后6個(gè)月以后的體格檢查和彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，當(dāng)兩者都達(dá)到臨床

型精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，考慮存在復(fù)發(fā)；必要時(shí)可采用靜脈造影術(shù)。

需要注意的是，精索靜脈曲張術(shù)后精索靜脈內(nèi)徑可能長(zhǎng)時(shí)間處于擴(kuò)張狀態(tài),

超聲檢查更需要關(guān)注精索靜脈相關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，不能輕易得出精索靜脈曲

張復(fù)發(fā)的超聲診斷。

復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張的治療必須遵循精索靜脈曲張的一般治療原則，再次

手術(shù)的需要符合前述手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者及疾病的具體情況、手術(shù)史、

醫(yī)院條件、術(shù)者擅長(zhǎng)，并在與患者和(