2023經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板治療進(jìn)展

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入;臺(tái)療(percutaneouscoronaryintervention,

PCI)術(shù)后抗血小板治療的目的是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，但面臨著出血風(fēng)

險(xiǎn)。如何優(yōu)化PQ術(shù)后抗血小板治療始終是臨床實(shí)踐日常面對(duì)的問(wèn)題。本

文簡(jiǎn)要評(píng)述2023年發(fā)表的相關(guān)臨床研究［1-21］，為臨床實(shí)踐提供參考。

1個(gè)體化評(píng)估出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)

2023年發(fā)表了3項(xiàng)個(gè)體化評(píng)估出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)的研究［1-3L第一

項(xiàng)研究評(píng)估了1326例年齡265歲患者的結(jié)果顯示,虛弱并不影響PCI

后12個(gè)月和30個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療(dual-antiplatelettherapy,

DAPT)的效果［11

第二項(xiàng)研究評(píng)估了6212例心肌梗死后計(jì)劃接受為期1年P(guān)2Y12受

體拮抗劑治療的患者，是否可以利用患者報(bào)告的疾病認(rèn)知、服藥信念和既

往服藥行為，開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)模型來(lái)預(yù)測(cè)口服P2Y12受體拮抗劑的1年不依從

性［2］研究顯示，盡管增加了患者報(bào)告的變量，但是建立的預(yù)測(cè)P2Y12

受體拮抗劑治療依從性模型表現(xiàn)不佳。

第三項(xiàng)研究是由妾受強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑的急性冠狀動(dòng)脈綜合征

(acutecoronarysyndrome,ACS)患者中，前瞻性評(píng)估了網(wǎng)織血小板

作為不良預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)的效力，結(jié)果顯示其是一個(gè)有前景的生物標(biāo)志物

[3L

評(píng)述這3項(xiàng)研究再次提示強(qiáng)化抗血小板治療常伴隨出血風(fēng)險(xiǎn)增加，

因此要個(gè)體化考慮臨床和手術(shù)特征并評(píng)估出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，但是目前仍然

缺乏強(qiáng)有力的評(píng)估工具。

2替格瑞洛相關(guān)的呼吸困難

2023年發(fā)表的1項(xiàng)研究評(píng)估了PCI后與替格瑞洛相關(guān)的呼吸困難而

停藥發(fā)生率、預(yù)測(cè)因素和結(jié)果[41顯示約1/10的患者出現(xiàn)與替格瑞洛

相關(guān)的呼吸困難而停藥,并且主要出現(xiàn)在PCI后早期。獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括

亞洲人種（低風(fēng)險(xiǎn)\吸煙、既往PCI.高膽固醇血癥、既往冠狀動(dòng)脈旁路

移植術(shù)、外周動(dòng)脈疾病、肥胖和高齡。

評(píng)述：替格瑞洛是PQ患者中研究最廣泛的強(qiáng)效口服抗血小板藥物,

它可逆地與P2Y12受體結(jié)合，起效和抵消作用更快。除了出血風(fēng)險(xiǎn)增加

以外，呼吸困難是患者停用替格瑞洛的最常見(jiàn)原因。呼吸困難這種副作用

可能是由于替格瑞洛抑制腺昔從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,結(jié)果細(xì)胞外腺甘濃

度增加引發(fā)。然而，目前仍然缺乏預(yù)測(cè)發(fā)生這種副作用的模型。

3減少出血事件

目前減少出血事件策略主要包括縮短DAPT的持續(xù)時(shí)間、單用P2Y12

受體拮抗劑代替阿司匹林和降級(jí)抗血小板治療。

3.1縮短DAPT時(shí)間

2023年發(fā)表了5項(xiàng)縮短DAPT時(shí)間的研究［5-9L第一項(xiàng)研究評(píng)估

T2013例ACS患者使用超薄架絲的第三代藥物洗脫支架實(shí)施PCI后縮

短DAPT時(shí)間的可能性，結(jié)果顯示3~6個(gè)月DAPT組的凈不良臨床事件

不劣于12個(gè)月DAPT組［51

第二項(xiàng)研究納入11項(xiàng)試驗(yàn)共9006例高出血風(fēng)險(xiǎn)的PQ患者進(jìn)行薈

萃分析，結(jié)果與26個(gè)月的DAPT方案相比，1或3個(gè)月的縮短DAPT方

案的出血發(fā)生率和心血管死亡率較低，缺血事件發(fā)生率不增加［6；

第三項(xiàng)研究將4579例高出血風(fēng)險(xiǎn)患者隨機(jī)分為簡(jiǎn)化抗血小板組2

295例DAPT1個(gè)月后單用阿司匹林或標(biāo)準(zhǔn)抗血小板組2284例DAPT

12個(gè)月后單用阿司匹林），評(píng)估PQ后15個(gè)月時(shí)的臨床轉(zhuǎn)歸［7］,結(jié)果

兩組主要不良心血管事件沒(méi)有差異，并且簡(jiǎn)化抗血小板組的出血風(fēng)險(xiǎn)仍然

較低。

第四項(xiàng)研究將3056例（男2428例，女628例）接受PCI的ACS

患者分為兩組，一組應(yīng)用3個(gè)月阿司匹林加替格瑞洛后再單用替格瑞洛9

個(gè)月，另一組應(yīng)用12個(gè)月阿司匹林加替格瑞洛，比較兩組臨床結(jié)果的性

別差異［8L隨訪顯示，整體上女性的臨床結(jié)果比男性差。不考慮性別時(shí)，

3個(gè)月DAPT后替格瑞洛單藥治療組的凈不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

第五項(xiàng)研究評(píng)估1個(gè)月和3個(gè)月DAPT在長(zhǎng)期口服抗凝治療PQ患者

中的效果［9］在PQ后1~12個(gè)月，1個(gè)月DAPT方案的全因死亡或心

肌梗死發(fā)生率與3個(gè)月方案相似,出血發(fā)生率降低，但與是否抗凝治療無(wú)

關(guān)。結(jié)果提示，在需要長(zhǎng)期口服抗凝治療的PCI患者中，縮短DAPT時(shí)間

可以提高治療的安全性。

評(píng)述：縮短DAPT時(shí)間減少出血事件策略已經(jīng)成為共識(shí)，并且已經(jīng)在

國(guó)內(nèi)外指南中得到廣泛推薦。然而，臨床實(shí)踐中畫(huà)房的問(wèn)題是如何選擇藥

物（阿司匹林聯(lián)合氯叱格雷還是替格瑞洛）；如何選擇阿司匹林或氯叱格

雷或替格瑞洛的劑量；如何選擇這些藥物聯(lián)合或單用的時(shí)間。

3.2無(wú)阿司匹林策略

2023年發(fā)表了9項(xiàng)無(wú)阿司匹林策略相關(guān)的研究［18］,其中5項(xiàng)

評(píng)估DAPT后P2Y12受體拮抗劑單藥治療的效果［10-14L第一項(xiàng)分析

在5項(xiàng)試驗(yàn)4685例復(fù)雜PQ患者中評(píng)估了1~3個(gè)月DAPT后P2Y12受

體拮抗劑單藥治療與標(biāo)準(zhǔn)DAPT比較的結(jié)果顯示，在不考慮PCI復(fù)雜性的

情況下，與標(biāo)準(zhǔn)DAPT相比，短期DAPT后P2Y12受體拮抗劑單藥治療

組的致死性和缺血性事件發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)DAPT組相當(dāng)，但嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)降

低［10］

第二項(xiàng)研究納入5403例患者，隨機(jī)將PCI后6~18個(gè)月無(wú)事件發(fā)生

的DAPT患者分為氯毗格雷或阿司匹林單藥治療組進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果與阿司

匹林單藥治療比較，無(wú)論臨床風(fēng)險(xiǎn)或相對(duì)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)如何，氯叱格雷

獲益一致［11L

第三項(xiàng)研究納入7119例患者，評(píng)價(jià)替格瑞洛單藥治療相對(duì)于DAPT

的臨床獲益［12L結(jié)果顯示，與持續(xù)DAPT相比，PCI后3個(gè)月停用阿

司匹林并維持替格瑞洛單藥治療可減少高出血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)患者的

出血，這種獲益未被高缺血風(fēng)險(xiǎn)抵消。

第四項(xiàng)分析納入7項(xiàng)試驗(yàn)24325例患者,比較了P2Y12受體拮抗劑

與阿司匹林治療作為長(zhǎng)期預(yù)防心血管事件的療效［13L結(jié)果顯示，P2Y12

受體拮抗劑單藥治療的療效和總體安全性優(yōu)于阿司匹林單藥治療。

第五項(xiàng)研究納入5438例PCI患者，評(píng)估了氯毗格雷或阿司匹林單藥

治療的長(zhǎng)期結(jié)果［14L隨訪5年顯示,氯毗格雷單藥治療組的主要不良

心血管事件發(fā)生率較阿司匹林單藥治療組低。

評(píng)述：使用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑時(shí)阿司匹林不確定的血小板抑制

作用、胃毒性和出血風(fēng)險(xiǎn)增加，促進(jìn)了對(duì)P2Y12受體拮抗劑單藥治療方

案的研究。大量的研究顯示，在DAPT一段時(shí)間后,P2Y12受體拮抗劑單

藥治療方案可行。然而，目前的問(wèn)題是P2Y12受體拮抗劑單藥治療并非

是真正的無(wú)阿司匹林策略，即在PCI圍術(shù)期時(shí)就實(shí)施；另一個(gè)問(wèn)題如何選

擇P2Y12受體拮抗劑（氯毗格雷或替格瑞洛）,這會(huì)是將來(lái)的研究重點(diǎn)。

2023年發(fā)表的9項(xiàng)研究中有2項(xiàng)研究評(píng)估P2Y12受體拮抗劑單藥治

療合并糖尿病患者的結(jié)果［15?161一項(xiàng)評(píng)估了5997例PCI合并糖尿

病患者在1個(gè)月DAPT后接受氯口比格雷單藥治療的安全性和有效第15L

結(jié)果顯示，與12個(gè)月DAPT相比，1個(gè)月DAPT后的氯口比格雷單藥治療

減少了合并糖尿病患者嚴(yán)重出血事件，所有患者的心血管事件未增加。

另一項(xiàng)事后分析在5438例PQ患者結(jié)局評(píng)估了氯叱格雷和阿司匹林

對(duì)合并糖尿病和未合并糖尿病患者的心血管結(jié)局［16L隨訪24個(gè)月，無(wú)

論有無(wú)糖尿病患者，作為DAPT后的長(zhǎng)期維持治療，氯毗格雷單藥治療主

要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率彳氐于阿司匹林單藥治療。

評(píng)述：冠心病患者中大約20%以上合并糖尿病，后者是影響患者預(yù)后

的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。這兩項(xiàng)分別在日本和韓國(guó)人群的研究再次顯示，即

使在合并糖尿病的冠/心病高危人群，無(wú)阿司匹林P2Y12受體拮抗劑

單藥治療策略同樣安全。這對(duì)中國(guó)的臨床實(shí)踐的意義可能更大。

2023年發(fā)表的9項(xiàng)研究中還有2項(xiàng)研究分別評(píng)估了使用其他藥物替

代阿司匹林的價(jià)值［17-18L一項(xiàng)研究評(píng)估了4551例肌鈣蛋白陰性的中

國(guó)冠心病患者口引除布芬DAPT方案和阿司匹林DAPT方案的臨床結(jié)果［17［

數(shù)據(jù)顯示，與阿司匹林DAPT方案相比，口卯朵布芬DAPT方案顯著降低了

1年凈臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)，主要是出血事件減少而缺血事件不增加。

另一項(xiàng)概念驗(yàn)證試驗(yàn)探討了200例ACS患者PCI術(shù)后立即應(yīng)用強(qiáng)效

P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合秋水仙堿治療的可行性［18L結(jié)果顯示，除了強(qiáng)

效P2Y12受體拮抗劑外,PQ后第2天停用阿司匹林治療并給予低劑量秋

水仙堿可行。

評(píng)述：應(yīng)用阿司匹林的替代劑型國(guó)外已有報(bào)道，但是真正發(fā)表的高質(zhì)

量隨機(jī)臨床研究鮮有報(bào)道。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院發(fā)表的這項(xiàng)研究［17］的意

義是為臨床上需要抑制COX-1路徑但又不能使用阿司匹林的患者提

供了一個(gè)好的選擇。

強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合秋水仙堿治療的目的與強(qiáng)化抗炎治療有

關(guān)，目前還處于概念驗(yàn)證研究階段。期待將來(lái)看到臨床應(yīng)用結(jié)果。

3.3降級(jí)抗血小板治療

2023年發(fā)表了2項(xiàng)抗血小板降級(jí)治療的研究［19-20L一項(xiàng)薈萃分

析納入32項(xiàng)試驗(yàn)103497例ACS患者并評(píng)估了短期（W6個(gè)月）DAPT

策略和DAPT降級(jí)策略［19L結(jié)果在ACS患者中，非導(dǎo)向降級(jí)策略組的

主要不良心血管事件和出血事件風(fēng)險(xiǎn)最低,而短期DAPT后使用P2Y12

受體拮抗劑組的嚴(yán)重出血和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。

另一項(xiàng)研究薈萃分析了4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共10133例ACS患者，比

較降級(jí)治療與標(biāo)準(zhǔn)DAPT治療［201結(jié)果顯示,DAPT降級(jí)策略組的缺

血和出血終點(diǎn)事件減少，非導(dǎo)向降級(jí)策略出血終點(diǎn)事件減少比導(dǎo)向降級(jí)策

略更顯著。

評(píng)述：對(duì)ACS患者實(shí)施降級(jí)抗血小板治療策略是基于ACS發(fā)生后的

前一個(gè)階段是以缺血風(fēng)險(xiǎn)為主，之后是以出血風(fēng)險(xiǎn)為主。這里發(fā)表的2篇

薈萃分析均顯示，常規(guī)降級(jí)治療策略主要不良心血管事件和出血事件風(fēng)險(xiǎn)

最低。然而，降級(jí)治療策略是一個(gè)上塔交大的概念，既可以是藥物組合或效

力的改變，也可以是藥物劑量的改變。將來(lái)的研究可能應(yīng)該更加細(xì)化，以

供臨床實(shí)踐參考。

4基因?qū)蛑委?/p>

2023年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)將5302例PCI術(shù)后患者隨機(jī)分為基

因