心內(nèi)科常見急癥演講人：日期:CATALOGUE目錄02急性心力衰竭01急性心肌梗死03惡性心律失常04高血壓急癥05心源性休克06急性肺栓塞急性心肌梗死01典型胸痛特征識別胸痛部位和性質(zhì)伴隨癥狀胸痛持續(xù)時間胸痛的誘因急性心肌梗死常表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)壓迫性疼痛，可能向左臂、頸部、下頜或上腹部放射。通常持續(xù)數(shù)分鐘以上，休息或含服硝酸甘油不能緩解?？赡馨橛泻粑щy、出汗、惡心、嘔吐、心悸或暈厥等。多在情緒激動、勞累、飽餐、寒冷等情況下誘發(fā)。心電圖動態(tài)演變判斷ST段抬高心肌梗死發(fā)生后，心電圖上常出現(xiàn)ST段顯著抬高，呈弓背向上型。01異常Q波隨著心肌梗死的發(fā)展，心電圖上可能出現(xiàn)異常Q波，表示心肌壞死。02T波變化心肌梗死早期，T波可能高尖或雙峰，隨后逐漸變?yōu)榈怪没虻推健?3動態(tài)演變心電圖的變化可能隨著心肌梗死的發(fā)展而演變，需持續(xù)監(jiān)測。04溶栓與PCI決策流程溶栓治療01在無PCI條件的醫(yī)院，發(fā)病3小時內(nèi)可進行溶栓治療，快速恢復(fù)心肌血液灌注。PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）適應(yīng)癥02對于符合PCI適應(yīng)癥的患者，應(yīng)盡快進行PCI，以恢復(fù)心肌血液供應(yīng)。溶栓與PCI的選擇03溶栓治療具有快速、簡便的優(yōu)點，但PCI能更準確地開通血管，減少心肌壞死。具體選擇需根據(jù)患者病情、醫(yī)療條件和醫(yī)生經(jīng)驗綜合考慮。溶栓與PCI的時機04溶栓應(yīng)在患者到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)進行，PCI則應(yīng)在90分鐘內(nèi)完成，以最大限度地挽救心肌。急性心力衰竭02呼吸困難分級評估患者自覺呼吸費力，呼吸頻率增快，但無明顯發(fā)紺和端坐呼吸。輕度呼吸困難患者呼吸困難明顯，呼吸頻率增快，出現(xiàn)發(fā)紺和端坐呼吸，但無咳粉紅色泡沫痰。中度呼吸困難患者呼吸困難嚴重，呼吸頻率明顯增快，發(fā)紺明顯，常有咳粉紅色泡沫痰，甚至意識模糊。重度呼吸困難利尿劑與血管擴張劑應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與血管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同作用，更有效地緩解癥狀。03血管擴張劑可擴張外周血管，降低心臟前負荷，緩解癥狀，包括硝酸甘油、硝普鈉等。02血管擴張劑利尿劑利尿劑是急性心力衰竭的常規(guī)治療藥物，可快速減少血容量，緩解癥狀，包括呋塞米、托拉塞米等。01無創(chuàng)通氣使用指征呼吸窘迫氧合功能障礙肺水腫預(yù)防氣管插管患者呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸窘迫，但意識清楚，能夠配合無創(chuàng)通氣?；颊哐鹾现笖?shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg，或動脈血氧飽和度（SpO2）≤90%?；颊叻尾坑忻黠@濕啰音或肺水腫，需要積極糾正?；颊咭蚝粑щy而極度疲勞，或需要氣管插管進行有創(chuàng)通氣，但病情尚未達到氣管插管指征，可先行無創(chuàng)通氣緩解癥狀。惡性心律失常03室速/室顫緊急處理立即進行心肺復(fù)蘇當患者出現(xiàn)室速或室顫時，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇，包括胸外按壓、人工呼吸等，以維持患者的基本生命體征?？焖匐姀?fù)律藥物復(fù)蘇在心肺復(fù)蘇的同時，應(yīng)盡快進行電復(fù)律治療，以恢復(fù)心臟的正常節(jié)律。常用的電復(fù)律方法包括同步直流電復(fù)律和非同步直流電復(fù)律。在電復(fù)律的同時，可給予患者藥物治療，如腎上腺素、阿托品等，以提高心肺復(fù)蘇的成功率和患者的存活率。123胺碘酮與電復(fù)律選擇胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮是一種廣譜抗心律失常藥物，可用于治療多種心律失常，包括室速和室顫。在電復(fù)律前，可給予患者胺碘酮治療，以提高電復(fù)律的成功率。電復(fù)律的選擇對于持續(xù)性的室速或室顫，電復(fù)律是一種有效的治療方法。但是，在某些情況下，如患者已經(jīng)接受了多次電復(fù)律或存在電復(fù)律的禁忌癥，應(yīng)考慮使用藥物治療。治療方案個體化在選擇胺碘酮或電復(fù)律時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行評估，包括心律失常的類型、持續(xù)時間、患者的整體狀況以及藥物的副作用等，制定個體化的治療方案。起搏器植入時機在患者出現(xiàn)嚴重的心動過緩或心臟停搏時，應(yīng)盡快植入臨時起搏器，以保證患者的基本心率和心臟輸出量。臨時起搏器通?？稍诖才赃M行植入，操作相對簡單。臨時起搏器對于需要長期起搏治療的患者，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等，應(yīng)考慮植入永久起搏器。永久起搏器的植入需要在手術(shù)室進行，且需要更高的技術(shù)要求和更長的手術(shù)時間。永久起搏器起搏器的植入時機應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和心臟功能進行評估。對于臨時起搏器，應(yīng)在患者出現(xiàn)嚴重心動過緩或心臟停搏時立即植入；對于永久起搏器，應(yīng)在患者符合植入指征且病情相對穩(wěn)定時進行植入，以確保手術(shù)的安全性和有效性。植入時機選擇高血壓急癥04心臟評估有無急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、主動脈夾層等。01腦評估有無腦血管意外、高血壓腦病等。02腎臟評估有無急性腎功能衰竭、急進性腎小球腎炎等。03視網(wǎng)膜評估有無視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫等。04靶器官損傷評估標準靜脈降壓藥物階梯方案第一階梯第二階梯第三階梯第四階梯硝普鈉、硝酸甘油等起效迅速、作用短暫的降壓藥。烏拉地爾、拉貝洛爾等作用較強、作用時間較長的降壓藥。硝苯地平、尼卡地平等鈣通道阻滯劑，或酚妥拉明等血管擴張劑。嗎啡等鎮(zhèn)靜止痛藥，或可樂定等中樞性降壓藥。血壓下降速度控制初始階段數(shù)分鐘到1小時內(nèi)將血壓降低25%左右，但不可低于160/100mmHg。01持續(xù)階段在隨后的2-6小時內(nèi)將血壓降至160/100mmHg左右，或根據(jù)患者的具體情況調(diào)整降壓速度。02目標血壓一般應(yīng)將血壓降至患者能夠耐受的水平，且不宜過低，避免引起重要器官的灌注不足。03心源性休克05血流動力學(xué)監(jiān)測指標中心靜脈壓（CVP）反映右心房壓力，正常值為5-10cmH2O，可反映血容量和心功能。02040301肺動脈楔壓（PAWP）反映左心房壓力，正常值6-12mmHg，可判斷肺循環(huán)阻力及左心功能。動脈血壓（ABP）反映心臟收縮和舒張功能，平均動脈壓（MAP）正常值為70-105mmHg。心排血量（CO）反映心臟泵血功能，正常值4-6L/min，低于正常值表示心源性休克。多巴胺與去甲腎上腺素應(yīng)用多巴胺應(yīng)用注意事項去甲腎上腺素小劑量（<5μg/kg/min）可興奮β受體，增加心肌收縮力和心排血量；大劑量（>10μg/kg/min）可興奮α受體，引起血管收縮，升高血壓。主要興奮α受體，使血管收縮，血壓升高，但可能引起腎臟和腸道等重要臟器缺血。兩者均會增加心肌耗氧量，使用時需嚴格掌握劑量和滴速，并監(jiān)測血流動力學(xué)指標變化。急性心肌梗死導(dǎo)致心源性休克，藥物治療無效時。頑固性心力衰竭，需短期輔助循環(huán)以緩解癥狀。心臟手術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，且短時間內(nèi)無法糾正。等待心臟移植的患者，需長期輔助循環(huán)以維持生命。IABP輔助循環(huán)指征急性肺栓塞06Wells評分與D-二聚體解讀01Wells評分根據(jù)臨床癥狀和體征進行評分，預(yù)測患者肺栓塞的可能性，高評分提示肺栓塞的可能性較大。02D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，可作為肺栓塞的篩查指標，若其含量顯著升高，則提示有肺栓塞的可能。低分子肝素抗凝策略低分子肝素通過抑制凝血因子的活性，發(fā)揮抗凝作用，防止血栓進一步形成和擴大?？鼓砜鼓熜Э鼓齽┝康头肿痈嗡貙τ诩毙苑嗡ㄈ目鼓委熜Ч@著，可降低患者的死亡率和復(fù)發(fā)率。低分子肝素的抗凝劑量因人而異，需根據(jù)患者的