驗光技術——第三章檢影驗光學習目標1.熟悉檢影驗光的發(fā)展史。2.熟悉檢影鏡的結構和用法。3.掌握遠點、工作鏡、矯正鏡的原理。4.掌握檢影時的影動特征。5.掌握模型眼及人眼靜態(tài)檢影驗光操作。6.了解動態(tài)檢影的方法及臨床意義?？陀^驗光（objectiverefraction）1.定義：是利用一系列眼視光檢查器械，在被檢者配合的情況下，測定被檢眼的遠點位置，以此來判斷被檢眼的屈光狀態(tài)的驗光方法。2.種類：檢影驗光（retinoscopy)自動驗光(autorefraction)攝影驗光(photorefraction)自動角膜曲率計測量(autokeratometry)焦度計測量客觀驗光（objectiverefraction）3.特點：不靠被檢者的主觀判斷來檢查，具有客觀性?？陀^驗光的優(yōu)點：快速準確直觀?？陀^驗光的缺點：調(diào)節(jié)因素參與，檢查結果出現(xiàn)偏差：近視偏高，遠視偏低，輕度散光軸向和度數(shù)發(fā)生變化?？陀^驗光的作用和意義：能快速確定被檢者屈光不正的性質(zhì)和大致范圍，為主觀驗光提供重要的參考，為進一步屈光檢查打下良好的基礎。第一節(jié)檢影法和檢影鏡的發(fā)展1.檢影驗光是一種常用和準確的客觀驗光方法，其特點是能夠在較短時間內(nèi)提供有價值的驗光起始數(shù)據(jù)。2.檢影驗光法是一門藝術勤學苦練熟能生巧持之以恒工匠精神一、檢影法及其發(fā)展檢影法是一種客觀檢測眼球屈光狀態(tài)的方法，檢查者用檢影鏡照亮被檢者的眼底（黃斑區(qū)），光線從眼底反射回來，這些反射光線經(jīng)過眼球的屈光介質(zhì)后發(fā)生了折射，檢查者通過被檢者瞳孔觀察眼底光影移動，判斷眼球屈光狀態(tài)，稱為檢影驗光法。檢影法的發(fā)展1859年，WilliamBowman使用檢眼鏡檢查圓錐角膜，發(fā)現(xiàn)眼底反光為特殊的帶狀反光；1873年，F(xiàn).Cuignet

發(fā)明了檢影鏡，誤以為眼底反光來自于角膜，故命名該驗光方法為角膜鏡檢查法。其被稱為檢影法之父。1878年，M.Mengin用“遠點理論”解釋檢影法的光學原理。1880年，H.Parent提議取名為視網(wǎng)膜鏡檢查法，客觀驗光法。二、檢影鏡的發(fā)展史1.檢影鏡發(fā)展史1873年，F(xiàn).Cuignet發(fā)明了檢影鏡，即平面反光鏡；早期光源采用煤氣燈或蠟燭，后來被內(nèi)置的小燈泡取代。2.點狀光檢影鏡（spotretinoscope)光源發(fā)自單絲燈泡，投射光斑呈圓形3.帶狀光檢影鏡（streakretinoscope)由Copeland發(fā)明光源發(fā)自線性燈絲燈泡，投射光斑呈帶狀；1927年申請專利。并設計了一個旋轉燈泡的套筒裝置。Baush&Lomb進行細小改動后生產(chǎn)。1968年投放市場。A.點狀光檢影鏡圖3-1點狀光與帶狀光檢影鏡ABB.帶狀光檢影鏡第二節(jié)檢影鏡的結構和用法一、檢影鏡的結構（一）照明系統(tǒng)1.光源由線性燈絲燈泡發(fā)出帶狀光源。2.聚光鏡設置在光路中，將光源發(fā)射的光投射到反光鏡上。3.反光鏡位于檢影鏡的頭部，使光線轉90°方向，以致光線好像是從儀器的頭部直接發(fā)射出來。4.套管套管能夠改變光源和反光鏡之間的距離，可以改變投射光線的聚散度，發(fā)出平行光線、發(fā)散光線（平面鏡）或會聚光線（凹面鏡）。圖3-3照明系統(tǒng)（二）觀察系統(tǒng)1.被照亮的眼底作為間接光源，發(fā)出的光線通過被檢眼的屈光介質(zhì)后，將在被檢眼的遠點（farpoint)形成一個像，這個像就是檢影關注的眼底反光。2.窺孔反光鏡中央的小孔。檢查者通過反光鏡上的窺孔，可直接觀察眼底反光。3.矯正鏡片檢查者根據(jù)被檢眼的眼底反光及影動特征，在觀察系統(tǒng)的光路上（被檢者試鏡架上）插入不同度數(shù)鏡片，改變被檢眼的影動性質(zhì)，達到中和狀態(tài)，此時插入的鏡片稱為矯正鏡片二、檢影鏡的使用方法（一）檢影鏡的使用原則1.三右三左原則三右：檢查右眼時，在被檢者的右側，檢查者右手持鏡，用右眼觀察。三左：檢查左眼時，在被檢者的左側，檢查者左手持鏡，用左眼觀察（二）檢影驗光的準備1.工作室準備半暗室，窗簾須用遮光層。檢影時，檢查室內(nèi)主要照明燈關閉，可留一盞正上方的小筒燈或在鏡片箱邊放一盞亮度可調(diào)的小臺燈，以保證看清鏡片箱里試鏡片的度數(shù)。2.用物準備檢影鏡、試鏡片箱、試鏡架、擦鏡布等。3.檢查者準備戴鏡矯正自身的屈光不正，穿工作服，清潔雙手。4.被檢者準備被檢者應先取下原來配戴的框架眼鏡或角膜接觸鏡（三）檢影鏡的使用方法1.單手持鏡單手使用檢影鏡時，四指緊握檢影鏡手柄，拇指置于套管上，以便旋轉或上下移動套管。2.緊靠眉弓檢影鏡頭的頂端橡膠蓋帽檐必須緊靠檢查者的眉弓或檢查者的鏡架上。3.窺孔觀察檢查者的工作眼通過檢影鏡的窺孔觀察被檢眼瞳孔區(qū)的眼底反光和影動。4.轉動中和360°范圍旋轉檢影鏡的套管，辨別各子午線方向的影動特征，根據(jù)“順加正、逆加負”規(guī)則，尋找中和點。5.記錄整理記錄檢影結果。檢查結束后將檢影鏡和試鏡片歸位并核對。6.注意事項養(yǎng)成鏡片用后及時放回原處的習慣。在整個檢影過程中，檢查者盡量保持雙眼同時睜開。圖3-4檢影鏡的手持方法第三節(jié)驗光法的光學理論檢影驗光就是通過尋找被檢眼的遠點而獲得其屈光度數(shù)的方法。遠點（FP，也稱為反轉點、中和點）與視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)為共軛焦點。外界入眼光線無論是平行光、會聚光或發(fā)散光，都會照亮眼底的某一區(qū)，從該區(qū)（黃斑區(qū)）反射出的光線根據(jù)眼屈光類型不同，遠點位置也各不相同，但無論遠點距離的遠與近、眼前還是眼后，其始終與視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)共軛。圖3-5共軛焦點像物像物一、視網(wǎng)膜光源1.正視眼（emmetropia）反射出來的光線為平行光線，其遠點位于眼前無窮遠。其黃斑與無窮遠共軛，即正視眼。2.近視眼（myopia）反射回來的光線為會聚光，其遠點就位于無窮遠和眼之間的某一位置上。需使用負球鏡使得反射光線發(fā)散，遠點移位到無窮遠，使黃斑與無窮遠共軛，即矯正了近視。3.遠視眼（hyperopia）反射回來的光線為發(fā)散光，聚焦于眼球后方，其遠點在“無窮遠以外”。需使用正球鏡使反射光線會聚，遠點移位到無窮遠，使黃斑與無窮遠共軛，即矯正了遠視。圖3-6正視眼、近視眼和遠視眼的遠點Ａ.正視眼；Ｂ.近視眼；Ｃ.遠視眼FP∞AFP∞BFP∞∞C∞二、工作鏡

三、矯正鏡1.正視眼正視眼的遠點位于無窮遠，加了工作鏡后，其遠點與檢查者的檢影鏡重合，矯正鏡的屈光度數(shù)為平光（plano,PL）。被檢眼的黃斑與檢查者的檢影鏡相共扼，可看到中和點的特征性影光。2.近視眼近視眼的遠點位于無窮遠之內(nèi)。需要加負鏡片，將遠點移遠至無窮遠。加了工作鏡后，檢查者在檢影鏡平面，看見的影動為逆動，需要的矯正鏡為負鏡片。添加的負鏡片即為被檢眼的屈光度。3.遠視眼遠視眼的遠點位于無窮遠之外。需要加正鏡片，將遠點拉近至無窮遠。加了工作鏡后，檢查者在檢影鏡平面，看見的影動為順動，需要的矯正鏡為正鏡片。所加正鏡片即為被檢眼的屈光度。注：（1）如果被檢眼的遠點在無窮遠以內(nèi)就是近視；如果遠點在無窮遠以外就是遠視。（2）遠點離無窮遠越遠，屈光不正的度數(shù)就越高。（3）球面屈光不正的眼球只有一個遠點，而散光眼則有兩條遠“線”。三、影動性質(zhì)及判斷1.影動的順動、逆動及中和順動：檢影鏡移動方向與眼底反光的移動方向相同，稱為順動；逆動：如被檢眼的遠點在檢影工作距離的前方，檢影鏡移動方向則與眼底反光的移動方向相反，稱為逆動；中和：如果被檢眼的遠點剛好在檢影工作距離上，檢影鏡移動時眼底反光帶充滿瞳孔，不顯現(xiàn)出移動，稱為中和圖3-7影動性質(zhì)ABCＡ.順動（檢影鏡與反光帶移動同向）；Ｂ.逆動（檢影鏡與反光帶移動異向）；Ｃ.中和（反光帶充滿瞳孔）2.影動的速度、亮度和寬度速度：檢影工作站離被檢眼的遠點遠時，影動速度慢，越接近中和點，影動速度越快，當?shù)竭_中和點時，瞳孔滿圓，就觀察不到影動了。亮度：工作站離被檢眼的遠點遠時，眼底反光的亮度比較昏暗，越接近中和點，反光越亮。寬度：工作站離遠點遠時，反射光帶很窄，越接近中和點，反射光帶越寬，到達中和點時，瞳孔滿圓。3.散光眼的影動特點破裂現(xiàn)象（thebreakphenomenon)：旋轉入射光時,若沒有對齊主子午線,則瞳孔內(nèi)眼底反射光和線條光有斷裂現(xiàn)象。寬度現(xiàn)象（thethicknessphenomenon)：旋轉檢影鏡的入射光時,如被檢者眼只是球面的屈折異常,則瞳孔內(nèi)眼底反射光的粗細將維持不變。若被檢眼有散光,則瞳孔內(nèi)眼底反射光的粗細(寬度)將有所改變。剪動現(xiàn)象（theskewphenomenon）：被檢者眼底反射出的光帶呈兩條平行或呈銳角的光帶，當移動檢影鏡時，兩條光帶相對合攏，而又逆向分開，像剪刀的開合。影動方向不同，一個子午線順動，另一個子午線逆動。影動的速度不同。亮度不同:當轉動入射光方向時，散光眼的眼底反光亮度會有變化。其中最亮和最暗的代表著主子午線。4.中和點中和點實際并不是一個“點”，在球差和其他因素的影響下，它實際是一個“區(qū)”。該區(qū)的大小與被檢眼的瞳孔大小及工作距離有關。被檢者的瞳孔大，則該區(qū)就大，相反則小。工作距離較近時，該區(qū)就小。工作距離不能太近，工作距離太近，少量的工作距離差距就會導致明顯的矯正鏡的誤差，影響驗光的準確度。在中和點上，檢查者頭位稍微前傾以縮短檢影距離。將觀察到明顯順動，反之，則觀察到逆動。第四節(jié)檢影驗光流程一、光學模型眼（opticalmodeleye)無調(diào)節(jié)、無注視移動，瞳孔固定且屈光介質(zhì)清晰。結構：圓柱套筒、表盤（子午線標志的刻度）、鏡片槽、瞳孔、高度正球鏡、盲端（內(nèi)貼眼底圖）圖3-9光學模型眼（一）球鏡檢影練習操作前準備（１）環(huán)境準備：暗室，窗簾須用遮光性的。檢影時，照明燈關閉，試鏡片箱邊放一盞亮度可調(diào)的工作臺燈。（２）用物準備：檢影鏡、模型眼、球面鏡片、試鏡片箱、擦鏡布、記錄筆、記錄紙等。（３）檢查者準備：矯正自身的屈光不正，穿工作服，戴好帽子，清洗雙手。（４）模型眼準備：模型眼的初始鏡度設置為零，模型眼的瞳孔設置為中等大小（Φ６ｍｍ）2.操作流程（1）檢查檢影鏡電源連接無誤后，打開電源開關。（2）模型眼放置在離檢查50cm處，模型眼瞳孔高度與檢查者瞳孔高度一致，雙方視軸重合。若不一致，可調(diào)整模型眼高度，或者改變模型眼的仰角。（3）檢查者雙眼睜開，右手拿檢影鏡舉在右眼前，檢影鏡頂端的橡膠蓋帽檐抵住額頭，工作眼緊貼檢影鏡窺孔。左手臂稍自然彎曲，左手輕輕握住模型眼支撐座，檢影距離50cm或67cm。（4）模型眼的校正：模型眼活動鏡筒設置在0.00位，模型眼鏡片槽上放置+2.00DS工作鏡，檢影距離保持為50cm，如果模型眼正好是正視眼，就應該看到又亮又紅（橘紅）的眼底影光充滿整個模型眼的瞳孔區(qū)，呈現(xiàn)影光不動狀態(tài)。若有影動，說明該模型眼需要校正。順動時稍微延長模型眼的套管，逆動時稍微縮短模型眼的套管反復檢影，逐次改變套筒的長度，直至最后使影光不動，到達中和點。這時，用膠帶固定模型眼套管位置備用。（5）觀察順動和逆動：在校正好的模型眼上，保持模型眼鏡片槽上的+2.00D工作鏡，然后分別加上正、負球鏡片，模擬成屈光性近、遠視。繼續(xù)觀察影光為逆動還是順動，根據(jù)影動性質(zhì)在模型眼前加負球鏡或正球鏡予以中和。（6）模擬遠視眼，其影光影動為順動，按照“順動加正鏡片”的口訣，逐次加大正球鏡的度數(shù)，直到中和并驗證。（7）選擇試鏡片。檢影過程中，根據(jù)眼底反光的亮度、寬度和速度信息等選擇試鏡片。（8）正確記錄最后中和所加的試鏡片度數(shù)及符號，正確書寫檢影結果3.注意事項（1）從試鏡片箱中正確按需取、放試鏡片，要養(yǎng)成鏡片用后及時放回原處的習慣。（2）初學者仍以50cm的檢影工作距離為好，身體可基本保持不動，既便于觀察影光，換片時又能修正檢影距離。(3）當檢影鏡的投照光束照到模型眼瞳孔區(qū)的凸鏡片上，有時會出現(xiàn)2個小亮點，稱為浦肯野像（kurkinjeimages)，系鏡片反光所致（二）柱鏡檢影練習操作前準備（１）環(huán)境準備：暗室，窗簾須用遮光性的。檢影時，照明燈關閉，試鏡片箱邊放一盞亮度可調(diào)的工作臺燈。（２）用物準備：帶狀光檢影鏡、模型眼、球柱面鏡片（鏡片邊緣標注指示短線）、試鏡片箱、擦鏡布、記錄筆、記錄紙等。（３）檢查者準備：矯正自身的屈光不正，穿工作服，戴好帽子，清洗雙手。（４）模型眼校準、備用2.操作流程（1）檢查檢影鏡電源連接無誤后，打開電源開關。（2）模型眼放置在離檢查50cm處，模型眼瞳孔高度與檢查者瞳孔高度一致，雙方視軸重合。若不一致，可調(diào)整模型眼高度，或者改變模型眼的仰角。（3）檢查者雙眼睜開，右手拿檢影鏡舉在右眼前，檢影鏡頂端的橡膠蓋帽檐抵住額頭，工作眼緊貼檢影鏡窺孔。左手臂稍自然彎曲，左手輕輕握住模型眼支撐座，檢影距離50cm。（4）觀察散光：模型眼上放置+2.00D的工作鏡，然后放上已知度數(shù)的正柱鏡或負柱鏡，鏡片標記的軸向?qū)?0°或180°，模擬成單純近（遠）視散光。360°范圍旋轉帶狀光檢影鏡的投照光束：①識別影動光帶的寬度、亮度和影動速度是否不同。②觀察90°與180°方向上影動性質(zhì)是否不同。③學習散光的中和過程。（5）如果確定是散光，要分別確認兩條主要子午線。轉動檢影鏡的光帶，首先找到?jīng)]有破破裂現(xiàn)象的兩條主要子午線，然后根據(jù)影動方向確認中和點。兩條主子午線的移動方向相同，先用正球鏡中和其中一條度數(shù)低的子午線，留另一條子午線順動，繼續(xù)用正柱鏡中和；兩條主子午線都是逆動的，先用負球鏡中和，留另一條子午線順動，繼續(xù)用正柱鏡中和。兩條主子午線的影動方向相反，先用負球鏡中和逆動的子午線另一條子午線順動，繼續(xù)用正柱鏡中和，并按標準確認中和點。（6）正確記錄最后中和所加的球面試鏡片度數(shù)及符號。正確書寫檢影結果。3.注意事項同球鏡檢影練習。二、人眼靜態(tài)檢影靜態(tài)檢影：是指被檢眼的晶狀體處于調(diào)節(jié)靜止或生理松弛狀態(tài)下，進行檢影驗光的方法。1.操作前準備（1）環(huán)境準備：半暗室，窗簾須用遮光型。檢影時，照明燈關閉，試鏡片箱邊放一盞亮度可調(diào)的工作臺燈。（2）用物準備：帶狀光檢影鏡、試鏡架（或綜合驗光儀）、高度可調(diào)節(jié)的驗光椅和工作椅、試鏡片箱、擦鏡布、記錄筆、記錄紙等（3）檢查者準備：矯正自身的屈光不正，穿工作服，戴好帽子，清洗雙手。（4）被檢者準備：

①戴鏡的被檢者原應先取下眼鏡，并測量其眼鏡的度數(shù)；若配戴角膜接觸鏡，應先摘掉休息30min以上，消除角膜因缺氧引起的水腫降低驗光的誤差。

②調(diào)整被檢者的坐高，使其視線與檢查者的視線高度相當。

③給被檢者戴上試鏡架并使試鏡架的瞳距與被檢者的瞳距相等。

④要求被檢者左眼始終注視大視標（視力表上最大的視標，或者投影視力表上0.05的視標），告知被檢者在整個檢影驗光過程中，保持兩眼睜開。視標被遮擋應及時報告。

⑤檢影驗光過程中，檢查者的兩眼始終是睜開的，用右眼檢查被檢者的右眼；用左眼檢查被檢者的左眼。

⑥確認工作距離為50cm或者67cm。

⑦先檢查被檢者的右眼，然后檢查左眼。2.檢影驗光檢查流程（１）右眼檢影：首先插入工作鏡，在360°內(nèi)轉動檢影鏡的光帶進行觀察，初步確定被檢眼的屈光狀態(tài)是球面屈光不正還是有散光。如果是球面屈光不正，若是順動，增加正球鏡度數(shù)，直到中和，然后進一步確認中和點（移近或退后）。如果是逆動，加負球鏡，先轉為順動，然后逐漸降低負鏡片的度數(shù)，直到眼底反光不動，驗證中和點。去掉工作鏡或者減去工作鏡的度數(shù)，就是被檢眼實際需要的屈光矯正度數(shù)。如果懷疑有散光，要按光學模型眼檢影中柱鏡檢影的方法確認兩條主要子午線。

3.試戴矯正鏡，分別測量兩眼的矯正視力，正確記錄最后中和所加的球面試鏡片度數(shù)及符號。結合所加鏡片和工作距離，正確書寫檢影結果。4.關閉電源開關，把檢影鏡裝入包裝盒內(nèi)防塵、防潮保存。整理試鏡片箱及清潔所有用物。4.注意事項（１）如在綜合驗光儀上進行人眼靜態(tài)檢影，因為綜合驗光儀只有負柱鏡，記錄檢影結果時，可先記錄下綜合驗光儀上的驗光結果，然后將它轉換成正柱鏡形式。（2）若在綜合驗光儀上進行檢影，則要根據(jù)設備上工作鏡的屈光度，工作鏡的屈光度為+1.50D，采用67cm的檢影工作距離。（3）在人眼小瞳檢影的過程中，囑咐被檢眼注視檢查者工作眼側耳朵后方5m遠的視標（一般為最大視標，如0.05C字標）。若視標被遮擋，被檢者應馬上提示檢查者，從而保證檢影結果的準確性.第五節(jié)動態(tài)檢影法及應用動態(tài)檢影法（dynamicsciascopy)1911年Cross首先介紹了動態(tài)檢影法；用來測定眼在動態(tài)屈光狀態(tài)下的屈光度；與靜態(tài)檢影法相比，關鍵是調(diào)節(jié)的參與；要求被檢者雙眼固視近處視標，使調(diào)節(jié)和集合都處于活動狀態(tài)，從而測定眼的調(diào)節(jié)程度，還能客觀地檢測調(diào)節(jié)近點。動態(tài)檢影的檢影鏡，是在檢影鏡的窺孔旁附加注視視標，用以吸引被檢者的雙眼視線集中。臨床上常用于測定調(diào)節(jié)、辨別真假性近視眼及嬰幼兒驗光。圖3-11：MEM視標一、MEM動態(tài)檢影MEM動態(tài)檢影是一種客觀評估被檢者視近時的調(diào)節(jié)反應的視功能檢查方法。讓被檢者注視檢影鏡平面上的視標，檢查者對被檢眼水平檢影，觀察影動。將試戴片快速置于被檢眼前，避免停留時間過長，引起調(diào)節(jié)改變。此檢查的目的是檢查工作距離的調(diào)節(jié)狀態(tài)，常用于雙眼視覺異常的診斷和視覺訓練治療后的評估。1.操作前準備（1）環(huán)境準備：中等亮度照明環(huán)境。（2）用物準備：帶狀光檢影鏡、ＭＥＭ檢影卡片（選擇最佳近視力的上行視標卡）、試鏡架、試鏡片箱、擦鏡布、記錄筆、記錄紙等。（3）檢查者準備：矯正自身的屈光不正，穿工作服，戴好帽子，清洗雙手。（4）被檢者準備：配戴遠距矯正眼鏡2.操作流程

（1）在檢影鏡的窺孔旁粘貼MEM檢影卡片，置于被檢者的習慣工作距離處。（2）檢查者處于被檢者中線處，使被檢者的視線略微朝下，模擬閱讀眼位。（3）囑被檢者雙眼睜開，同時閱讀檢影卡片上的視標。（4）檢查者在被檢者閱讀視標時，快速水平方向檢影，觀察被檢眼瞳孔區(qū)的影動，順動提示調(diào)節(jié)滯后，逆動則提示調(diào)節(jié)超前，中和提示調(diào)節(jié)反應量等于調(diào)節(jié)刺激量。（5）根據(jù)“順加正逆加負”的原則增加球鏡直至影動中和，所增加的正球鏡值就是調(diào)節(jié)滯后量，所增加的負球鏡值就是調(diào)節(jié)超前量。