急性肺栓塞診斷和治療指南解讀（2025）目錄01前言02指南更新要點(diǎn)03主要內(nèi)容解讀前言01前言近年來，急性肺栓塞在流行病學(xué)、易患因素、病理生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療策略等領(lǐng)域均取得顯著進(jìn)展。為進(jìn)一步提升我國(guó)急性肺栓塞診療水平和救治能力，在2010年和2015年全國(guó)專家共識(shí)基礎(chǔ)上，編制了該指南。該指南對(duì)急性肺栓塞的易患因素、診斷策略、危險(xiǎn)分層、抗凝、溶栓和介入治療方案等方面進(jìn)行優(yōu)化和更新，尤其是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和高危肺栓塞進(jìn)行重新定義，修訂高危肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持措施，細(xì)化高危肺栓塞的緊急處理流程，強(qiáng)調(diào)右心功能對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的重要價(jià)值，優(yōu)化基于危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)體系，并突出組建多學(xué)科急性肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。此外，該指南還對(duì)慢性血栓栓塞性肺高血壓、妊娠期及腫瘤合并急性肺栓塞等特殊臨床情況的診治要點(diǎn)進(jìn)行了修訂，并對(duì)長(zhǎng)期治療、預(yù)防復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及隨訪策略給出相應(yīng)建議，旨在提供適合我國(guó)國(guó)情的急性肺栓塞診治建議和臨床路徑，用于指導(dǎo)臨床防治和科學(xué)研究，并為我國(guó)新藥研發(fā)和醫(yī)療保險(xiǎn)等政策制定提供參考。指南更新要點(diǎn)02一、診斷手段和策略1.強(qiáng)調(diào)對(duì)疑似易栓癥人群進(jìn)行篩查，并細(xì)化了檢測(cè)易栓傾向功能學(xué)的人群和時(shí)間節(jié)點(diǎn)2.建議使用年齡校正的D-二聚體臨界值代替既往傳統(tǒng)的“0.5mg/L”標(biāo)準(zhǔn)；不推薦D-二聚體檢測(cè)用于腫瘤患者肺栓塞診斷。3.建議對(duì)臨床疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或產(chǎn)后患者，首先采用“YEARS”模型進(jìn)行評(píng)估，以減少CTPA的過度使用。4.建議對(duì)急性肺栓塞臨床可能性較低的患者首先進(jìn)行肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。5.對(duì)于疑似高危急性肺栓塞患者，建議根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇床旁超聲心動(dòng)圖或急診CTPA檢查以協(xié)助診斷。6.對(duì)于PESI評(píng)分低或sPESI評(píng)分為0分的患者，建議通過影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查來評(píng)估右心室功能。二、危險(xiǎn)分層1.明確急性肺栓塞嚴(yán)重程度和早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)性。2.強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖和CTPA在評(píng)價(jià)右心功能方面是急性肺栓塞診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。三、抗凝治療1.建議急性肺栓塞患者若無抗凝禁忌證，抗凝治療優(yōu)選DOACs。2.強(qiáng)調(diào)對(duì)高危肺栓塞患者應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便及時(shí)轉(zhuǎn)為溶栓治療。3.強(qiáng)調(diào)對(duì)于無明確危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞患者，建議延長(zhǎng)抗凝治療療程，并定期評(píng)估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于非一過性或可逆性危險(xiǎn)因素所致VTE復(fù)發(fā)和先天性易栓癥患者，推薦無限期抗凝治療。4.推薦對(duì)于非消化道腫瘤或非出血高風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤急性肺栓塞患者，可選擇DOACs（如阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班）代替低分子肝素進(jìn)行抗凝治療；對(duì)于抗磷脂綜合征患者，建議使用維生素K拮抗劑進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。5.抗凝治療超過6個(gè)月時(shí)，可根據(jù)臨床具體情況適當(dāng)減低DOACs的劑量。四、溶栓和介入治療1.對(duì)于高危急性肺栓塞患者，若存在溶栓治療禁忌證或治療失敗，或中高危急性肺栓塞患者在抗凝治療后出現(xiàn)臨床惡化且存在溶栓禁忌證或治療失敗，推薦啟動(dòng)CDT。2.對(duì)于急性中低危、低危肺栓塞患者，不推薦常規(guī)行CDT。3.對(duì)于有溶栓禁忌證或溶栓失敗的高危肺栓塞患者，可考慮行外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。4.對(duì)于高危肺栓塞患者，可考慮使用去甲腎上腺素和（或）多巴酚丁胺；對(duì)于難治性循環(huán)衰竭或心搏驟?；颊?，可行ECMO聯(lián)合外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)或CDT。五、隨訪和并發(fā)癥管理1.增加對(duì)肺栓塞患者出院后的定期隨訪，推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以便及時(shí)識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥。2.強(qiáng)調(diào)對(duì)于急性肺栓塞規(guī)范抗凝治療3個(gè)月后仍有癥狀的患者，需考慮CTEPD或CTEPH，并推薦轉(zhuǎn)診至肺高血壓和CTEPH專病中心。3.強(qiáng)調(diào)肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)和肺高血壓靶向藥物是CTEPH的重要治療手段，推薦根據(jù)病變位置、嚴(yán)重程度選擇治療手段，并可考慮聯(lián)合治療。4.對(duì)于CTEPH患者，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況考慮長(zhǎng)期抗凝治療。六、特殊人群1.不建議妊娠期或哺乳期應(yīng)用DOACs；對(duì)于妊娠期婦女發(fā)生的高危急性肺栓塞，應(yīng)考慮溶栓或外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)治療。2.明確COVID-19診治過程中VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)機(jī)及預(yù)防策略。3.推薦對(duì)存在矛盾栓塞的急性肺栓塞患者進(jìn)行心內(nèi)缺損篩查，若合并卵圓孔未閉，推薦進(jìn)行封堵以預(yù)防卒中。主要內(nèi)容解讀03一、專用術(shù)語(yǔ)與定義肺栓塞是指由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞和腫瘤栓塞等。其中，肺血栓栓塞癥是急性肺栓塞最常見的類型，通常由靜脈系統(tǒng)或右心的血栓隨血流阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起，其主要病理生理特征是肺循環(huán)和右心功能障礙。本指南將重點(diǎn)闡述肺血栓栓塞癥相關(guān)內(nèi)容。肺梗死是指在肺栓塞后，由于血流受阻或中斷，導(dǎo)致受影響區(qū)域的肺組織發(fā)生壞死。這種情況通常發(fā)生在栓子阻塞肺循環(huán)遠(yuǎn)端分支時(shí)，而很少見于肺動(dòng)脈主干。深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)于下肢深靜脈或骨盆深靜脈。血栓脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，從而引起肺栓塞。靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺栓塞和DVT，兩者在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病在不同階段的臨床表現(xiàn)。二、流行病學(xué)普通人群中急性肺栓塞年發(fā)病率為39~115/10萬人，DVT年發(fā)病率為53~162/10萬人。肺栓塞年發(fā)病率隨年齡增加明顯升高，50歲以下人群年發(fā)病率低于50/10萬人，而75歲以上人群可達(dá)350/10萬人。急性肺栓塞是致死率較高的心血管疾病之一，美國(guó)每年約有30萬人死于VTE。在歐洲，每年約有37萬人死于VTE，其中34%為猝死或于發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，僅有7%的患者在死前確診。最新研究顯示，2021年我國(guó)住院患者的急性肺栓塞發(fā)病率為14.19/10萬人，男性患者發(fā)病率略高于女性患者。此外，我國(guó)急性肺栓塞的死亡率與歐洲、北美和亞洲其他國(guó)家相似，呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)，2021年我國(guó)急性肺栓塞住院患者的死亡率降至1.00/10萬人。三、易患因素VTE的易患因素主要與靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)（即Virchow三要素）相關(guān)。這些因素可以進(jìn)一步分為自身因素（多為永久性）和環(huán)境因素（多為暫時(shí)性），同時(shí)也包括遺傳性和獲得性因素。根據(jù)比值比，這些因素又可分為強(qiáng)易患因素、中等易患因素和弱易患因素（表1）。VTE的發(fā)生通常是這些因素共同作用的結(jié)果。項(xiàng)目OR易患因素強(qiáng)易患因素>10·下肢骨折·因心力衰竭或心房顫動(dòng)或撲動(dòng)住院治療（3個(gè)月內(nèi)）·髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)·嚴(yán)重創(chuàng)傷·心肌梗死（3個(gè)月內(nèi)）·VTE病史·脊髓損傷中等易患因素2~9·膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)·自身免疫性疾病·輸血·中心靜脈置管·靜脈置管或電極導(dǎo)線·化學(xué)藥物治療·充血性心力衰竭或呼吸衰竭·應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素·激素替代療法·體外受精·口服避孕藥·產(chǎn)后·感染·炎癥性腸病·腫瘤（若為轉(zhuǎn)移瘤，則為強(qiáng)危險(xiǎn)因素）·卒中癱瘓·淺靜脈血栓形成·易栓癥弱易患因素<2·臥床休息>3d·糖尿病·高血壓·久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間汽車或飛機(jī)旅行）·高齡·腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）·肥胖·妊娠·靜脈曲張表1VTE的易患因素四、病理生理學(xué)特征急性肺栓塞是由于栓子突然阻塞肺動(dòng)脈，引發(fā)不同程度的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺血流減少甚至中斷，進(jìn)而引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。嚴(yán)重情況下，可能會(huì)導(dǎo)致急性心肌缺血壞死、心力衰竭甚至死亡。其主要病理生理學(xué)改變包括以下3方面。1.血流動(dòng)力學(xué)改變：急性肺栓塞導(dǎo)致肺血管床面積減少、低氧血癥，以及血栓素-A2、5-羥色胺等縮血管因子增加，引起肺血管收縮和肺血管阻力增加，進(jìn)而引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變，甚至猝死。當(dāng)肺血管床面積突然減少25%~30%時(shí)，肺動(dòng)脈平均壓開始升高；減少40%~50%時(shí)，肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40mmHg（1mmHg=0.133kPa），并伴有右心室充盈壓升高和心指數(shù)下降；減少超過60%時(shí)，肺動(dòng)脈平均壓持續(xù)升高；當(dāng)減少高達(dá)85%時(shí)，可能導(dǎo)致猝死。2.右心室功能改變：肺血管阻力突然升高會(huì)加重右心室后負(fù)荷，導(dǎo)致室壁張力增加和右心室擴(kuò)張。通過Frank-Starling機(jī)制，右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，室間隔左移，左右心室收縮不同步，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心排血量下降和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。3.呼吸功能改變：急性肺栓塞通常伴隨不同程度的低氧血癥和呼吸衰竭?？赡艿臋C(jī)制包括：心排量降低導(dǎo)致中心靜脈氧飽和度下降；栓塞部位血流減少及非栓塞部位血流高灌注導(dǎo)致肺通氣/灌注（V/Q）不匹配；約1/3患者存在卵圓孔未閉，導(dǎo)致右向左分流，進(jìn)一步加重低氧血癥；肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞可誘導(dǎo)支氣管動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致肺梗死，表現(xiàn)為咯血、胸膜炎及胸腔積液等癥狀。五、診斷一、臨床表現(xiàn)1.癥狀：急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)與年齡、合并疾病以及栓子大小、數(shù)量和栓塞部位等相關(guān)，存在較大異質(zhì)性。急性肺栓塞可完全無癥狀，也可表現(xiàn)為不同程度呼吸困難。肺栓塞引起的肺梗死可表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，可伴發(fā)熱、咳嗽咳痰甚至少量咯血，易被誤診為肺部感染。大面積肺栓塞也可表現(xiàn)為典型心絞痛樣胸痛，多與急性右心室缺血有關(guān)，對(duì)于本身存在冠狀動(dòng)脈疾病的中老年患者，易被誤診為急性冠脈綜合征。暈厥或暈厥前兆有時(shí)是急性肺栓塞唯一或首發(fā)癥狀，在暈厥患者中，有17%的病例是由急性肺栓塞所致，暈厥的發(fā)生與突發(fā)的左心室搏出量減少有關(guān)。2.體征：急性肺栓塞的常見體征包括呼吸頻率增加、心率增快、血壓下降及發(fā)紺等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如心搏驟停、梗阻性休克或持續(xù)性低血壓。頸靜脈充盈、怒張或異常搏動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音以及下肢水腫提示中心靜脈壓升高和右心功能不全。肺部叩診可能出現(xiàn)濁音，聽診時(shí)可聞及濕啰音或哮鳴音。五、診斷二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治鲈诩毙苑嗡ㄈ械脑\斷價(jià)值有限，部分患者可能出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡?動(dòng)脈血氧分壓差增大等異常表現(xiàn)。2.血漿D?二聚體：D?二聚體有多種檢測(cè)方法，推薦采用定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或其衍生方法進(jìn)行檢測(cè)。上述方法對(duì)急性肺栓塞的診斷敏感性超過95%。然而，D?二聚體診斷急性肺栓塞的特異性隨年齡增長(zhǎng)而降低。D-二聚體具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，主要用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且急性肺栓塞中低可能性評(píng)分患者的排除診斷。3.心電圖：急性肺栓塞患者的心電圖可能顯示多種異常，包括竇性心動(dòng)過速、V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或T波倒置、SⅠQⅢTⅢ征、肺型P波、順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯及心房顫動(dòng)等心律失常。然而，上述心電圖異常對(duì)急性肺栓塞的診斷敏感性及特異性均不高。4.超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖可以觀察到急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。間接征象包括60/60征（肺動(dòng)脈射血加速時(shí)間小于60ms，且三尖瓣反流的壓差小于60mmHg）、McConnell征（右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱，而心尖部運(yùn)動(dòng)相對(duì)正常），右心腔活動(dòng)性血栓，或卵圓孔騎跨血栓。五、診斷二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查5.胸部X線檢查：在急性肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高的情況下，胸部X線檢查可表現(xiàn)出肺血流量減少（Westermark征）、右肺下葉動(dòng)脈增寬（Palla征）、肺動(dòng)脈段突出、右心室擴(kuò)大等征象。當(dāng)合并肺梗死時(shí)，胸部X線檢查可見尖端指向肺門的楔形陰影（Hampton′shump征）、盤狀肺不張和肋膈角變鈍等特征。6.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：CTPA可直觀判斷肺栓塞形態(tài)、累及部位和范圍，其診斷急性肺栓塞的敏感性為83%~90%，特異性為94%~96%，目前已成為臨床高度疑似肺栓塞患者的首選影像學(xué)檢查方法。7.磁共振肺動(dòng)脈成像：磁共振肺動(dòng)脈成像通常是無法接受CTPA檢查的患者的替代評(píng)估方案。當(dāng)成像質(zhì)量達(dá)標(biāo)時(shí)，磁共振肺動(dòng)脈成像診斷段級(jí)以上肺栓塞的特異性為97%，敏感性為84%。然而，磁共振肺動(dòng)脈成像對(duì)于亞段肺栓塞的檢出率較低，不推薦用于無法配合憋氣或不能平臥的患者。8.放射性核素肺V/Q顯像：急性肺栓塞患者肺V/Q顯像的典型特征是肺段或亞段灌注缺損而相應(yīng)部位通氣正常，即V/Q不匹配。肺V/Q顯像用于急性肺栓塞診斷時(shí)，結(jié)果可分為高度可能（存在2個(gè)或多個(gè)灌注缺損不匹配節(jié)段）、中度可能（存在不匹配節(jié)段）和低度可能或正常顯像（無灌注缺損，或非節(jié)段性灌注缺損，或灌注缺損小于相應(yīng)CTPA缺損，或1~3個(gè)小亞段灌注缺損，或單個(gè)節(jié)段的匹配性灌注缺損等。五、診斷二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查9.肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影是有創(chuàng)性檢查，目前較少用于急性肺栓塞診斷，更多用于在肺栓塞介入治療中明確栓子的位置及形態(tài)。對(duì)于疑似急性冠脈綜合征患者，在導(dǎo)管室排除急性冠脈綜合征后，可考慮行肺動(dòng)脈造影，如確診中、高危肺栓塞，必要時(shí)可同期行經(jīng)導(dǎo)管介入治療（CDT）。10.下肢靜脈加壓超聲：下肢靜脈加壓超聲是診斷下肢DVT的首選影像學(xué)檢查方法，其對(duì)近端DVT的診斷敏感性為94.2%，特異性為93.1%~94.4%，且能直觀顯示血栓的位置和大小。11.下肢靜脈CT或磁共振造影：懷疑下腔靜脈及雙下肢DVT，可行CT或磁共振評(píng)估。但CT擴(kuò)大范圍掃描會(huì)增加輻射劑量，一般用于布加綜合征、腔靜脈平滑肌瘤病、髂靜脈壓迫綜合征等潛在栓子來源評(píng)估。12.易栓癥篩查：對(duì)于確診急性肺栓塞的患者，若存在：（1）年齡<50歲；（2）無明顯誘因；（3）有明確VTE家族史；（4）復(fù)發(fā)性VTE；（5）少見部位VTE；（6）不明原因多次病理性妊娠等；應(yīng)詳細(xì)采集病史，并完善凝血指標(biāo)（凝血功能、抗凝血酶活性、蛋白C活性，蛋白S活性）、免疫指標(biāo)（抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2-糖蛋白I抗體、抗核抗體譜及其他自身抗體）和易栓癥基因檢測(cè)。五、診斷三、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評(píng)估1.臨床可能性評(píng)估（表2、3）：常用的急性肺栓塞臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分，其中簡(jiǎn)化版的Wells和Geneva評(píng)分的臨床實(shí)用性更強(qiáng)，有效性也已被證實(shí)。項(xiàng)目得分原始版簡(jiǎn)化版肺栓塞或DVT病史1.51心率≥100次/min1.514周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床征象31其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞臨床可能性三分法31低度可能0~1-中度可能2~6-高度可能二分法≥7-低度可能0~40~1高度可能≥5≥2表2Wells評(píng)分（分）項(xiàng)目得分原始版簡(jiǎn)化版肺栓塞或DVT病史心率（次/min）3175~9431≥95521個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫41年齡>65歲臨床可能性三分法11低度可能0~30~1中度可能4~102~4高度可能二分法≥11≥5低度可能0~50~2高度可能≥6≥3表3Geneva評(píng)分（分）五、診斷三、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評(píng)估近年來，多個(gè)用于急性肺栓塞診斷和預(yù)測(cè)的新模型相繼問世，其中，“YEARS”模型是目前較為公認(rèn)的一種。與Wells評(píng)分相比，該模型可使48%的疑似急性肺栓塞患者避免接受CTPA檢查。圖1疑似肺栓塞患者的臨床評(píng)估策略圖2“YEARS”急性肺栓塞診斷和預(yù)測(cè)模型五、診斷三、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評(píng)估2.肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：若患者同時(shí)滿足以下8條肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)，則無需進(jìn)行肺栓塞篩查：（1）年齡<50歲；（2）脈搏<100次/min；（3）血氧飽和度>94%；（4）無單側(cè)下肢腫脹；（5）無咯血癥狀；（6）近期無創(chuàng)傷或手術(shù)史；（7）無VTE史；（8）無口服激素使用史。五、診斷四、急性肺栓塞診斷流程首先，應(yīng)對(duì)疑似患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且疑似高危急性肺栓塞，需迅速與心包填塞、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性瓣膜功能障礙、低血容量休克等其他疾病進(jìn)行鑒別診斷（圖3）。對(duì)于疑似非高危急性肺栓塞患者（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）的診斷流程見圖4。圖3疑似高危急性肺栓塞患者診斷流程早期死亡風(fēng)險(xiǎn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定b肺栓塞嚴(yán)重程度臨床指標(biāo)和合并癥：PESIⅢ~Ⅳ級(jí)或sPESI≥1分超聲心動(dòng)圖或CTPA提示右心室功能障礙c肌鈣蛋白水平升高d高危中危a++++中高危-+++中低危-+無或1項(xiàng)陽(yáng)性無或1項(xiàng)陽(yáng)性低危----表4急性肺栓塞嚴(yán)重程度和早期（住院或30d）死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估五、診斷四、急性肺栓塞診斷流程（推薦意見）推薦對(duì)疑似高危急性肺栓塞患者進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖或緊急CTPA檢查以協(xié)助診斷(Ⅰ,C）。推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞患者遵循標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞診斷流程(Ⅰ,B）對(duì)于病情不穩(wěn)定或無法行CTPA檢查的疑似高危急性肺栓塞患者，若超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在右心功能障礙，推薦按照高危肺栓塞再灌注流程進(jìn)行處理(Ⅰ,C）；待患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)考慮進(jìn)行CTPA者，建議采用高敏或中敏方法檢測(cè)血漿D-二聚體水平(Ⅰ,A）。推薦對(duì)臨床可能性高的疑似非高危急性肺栓塞患者進(jìn)行CTPA檢查以明確診斷(Ⅰ,B）；若存在CTPA禁忌證，可考慮選擇肺V/Q顯像作為替代檢查(Ⅱ,B）。五、診斷五、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)所有急性肺栓塞患者均應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估，以預(yù)測(cè)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，包括住院死亡率和30d內(nèi)死亡率。若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則直接歸類為高危。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，則需進(jìn)一步評(píng)估。當(dāng)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）達(dá)到Ⅲ~Ⅳ級(jí)或其簡(jiǎn)化版（sPESI）評(píng)分≥1分時(shí)，患者被歸類為中危。指標(biāo)原始版本a簡(jiǎn)化版本b年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性10分-腫瘤30分1分慢性心力衰竭10分1分慢性肺部疾病10分-脈搏≥110次/min20分1分收縮壓<100mmHg30分1分呼吸頻率>30次/min20分-體溫<36℃20分-精神狀態(tài)改變60分-動(dòng)脈血氧飽和度<90%20分1分表5肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)：原始版本和簡(jiǎn)化版本六、治療（一）一般治療及呼吸循環(huán)支持1.呼吸支持治療：低氧血癥是急性肺栓塞患者的常見臨床表現(xiàn)，主要與肺V/Q不匹配有關(guān)，嚴(yán)重低氧血癥常提示卵圓孔開放。當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg或血氧飽和度<90%時(shí)，應(yīng)進(jìn)行氧療；對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者，可考慮高流量氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣。若患者不能耐受或配合上述方法，可考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣，但需警惕麻醉誘導(dǎo)、插管和正壓通氣可能引發(fā)的嚴(yán)重低血壓反應(yīng)。2.急性右心衰竭的藥物和循環(huán)支持治療：急性右心功能不全在急性肺栓塞患者中的發(fā)生率為25%~60%，急性右心功能不全合并體循環(huán)心輸出量降低是導(dǎo)致高危急性肺栓塞患者死亡的首要原因。對(duì)于中心靜脈壓偏低的急性肺栓塞患者，應(yīng)考慮適當(dāng)擴(kuò)容治療，并密切監(jiān)測(cè)患者血壓和心率的變化。對(duì)于合并低血壓的急性肺栓塞患者，可考慮使用去甲腎上腺素以改善心室泵功能和冠狀動(dòng)脈灌注，但需注意避免因血管過度收縮導(dǎo)致組織灌注不良；對(duì)于心指數(shù)低且血壓正常的患者，可使用多巴酚丁胺以增強(qiáng)右心收縮力并降低充盈壓，但需警惕心輸出量增加引起的V/Q不匹配加重風(fēng)險(xiǎn)。由于缺乏肺血管選擇性，血管擴(kuò)張藥物在臨床上較少用于急性肺栓塞治療。六、治療（二）抗凝治療1.胃腸外抗凝藥物：（1）普通肝素：作為最早人工提取的注射用抗凝藥物之一，普通肝素具有半衰期短、抗凝強(qiáng)度易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚精蛋白中和等優(yōu)點(diǎn)。目前，普通肝素被推薦用于再灌注治療前后的橋接抗凝治療，尤其適用于嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率≤30ml/min）或重度肥胖的患者。在使用普通肝素抗凝治療時(shí)，需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），并根據(jù)APTT調(diào)整劑量。在最初24h內(nèi)，每4~6h監(jiān)測(cè)1次APTT，以確保APTT值在24h內(nèi)達(dá)到并維持在正常值的1.5~2.5倍；達(dá)到穩(wěn)定后，每日監(jiān)測(cè)APTT。APTT初始治療及劑量調(diào)整抗凝治療前基礎(chǔ)值首先予80U/kg靜脈注射，繼以18U·kg-1·h-1靜脈泵入<35s（<1.2倍正常值）追加80U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)4U·kg-1·h-136~45s（1.2~<1.5倍正常值）追加40U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)2U·kg-1·h-146~70s（1.5~<2.3倍正常值）無需調(diào)整劑量71~90s（2.3~3.0倍正常值）將泵速下調(diào)2U·kg-1·h-1>90s（>3.0倍正常值）停藥1h，繼以泵速下調(diào)3U·kg-1·h-1表6普通肝素用于急性肺栓塞治療時(shí)的APTT監(jiān)測(cè)及劑量調(diào)整六、治療（二）抗凝治療（2）低分子肝素：低分子肝素是急性肺栓塞胃腸外抗凝治療的首選藥物，其大出血和血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)低于普通肝素。低分子肝素應(yīng)根據(jù)體重給藥，1~2次/d皮下注射。我國(guó)用于治療急性肺栓塞的低分子肝素見表7。采用低分子肝素治療時(shí)無需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但對(duì)于高齡或腎功能不全患者，應(yīng)減量并建議監(jiān)測(cè)抗Ⅹa因子活性調(diào)整劑量，2次/d給藥的抗Ⅹa因子活性目標(biāo)范圍為0.6~1.0U/ml。嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率<15ml/min）禁用。當(dāng)?shù)头肿痈嗡丿煶檀笥?d時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。（3）磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是一種選擇性Ⅹa因子抑制劑，需根據(jù)體重給藥，1次/d，皮下注射，通常無需常規(guī)監(jiān)測(cè)。中度腎功能不全（肌酐清除率30~59ml/min）患者劑量應(yīng)減半，嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者禁用。藥品用法用量依諾肝素100U/kg每次，1次/12h，皮下注射那屈肝素86U/kg每次，1次/12h，皮下注射達(dá)肝素100U/kg每次，1次/12h或200U/kg每次，1次/d，皮下注射磺達(dá)肝癸鈉體重<50kg：5mg/次，1次/d，皮下注射體重50~100kg：7.5mg/次，1次/d，皮下注射體重>100kg：10mg/次，1次/d，皮下注射表7低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉用于治療急性肺栓塞的用法用量六、治療（二）抗凝治療（4）阿加曲班：阿加曲班是精氨酸衍生小分子肽，屬于直接凝血酶抑制劑。它通過與凝血酶的活性部位結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，適用于血小板減少癥或疑似血小板減少癥患者。該藥物主要經(jīng)肝臟代謝，藥物清除受肝功能影響。推薦用法為2μg·kg-1·min-1，靜脈泵入，同時(shí)需監(jiān)測(cè)APTT，確保其維持在基線值的1.5~3.0倍之間。（5）比伐蘆定：比伐蘆定通過直接并特異性抑制凝血酶活性發(fā)揮抗凝作用，適用于血小板減少癥或疑似血小板減少癥患者。推薦用法為起始劑量0.15~0.2mg·kg-1·h-1，靜脈滴注，維持APTT在基線值1.5~2.5倍。腎功能不全患者需減量使用。（6）Abelacimab：Abelacimab是新型、高選擇性、全人源單克隆抗體，通過作用于Ⅺ因子使其保持酶原活性以發(fā)揮抗凝作用。ANT?005TKA研究結(jié)果顯示，單次注射Abelacimab可有效預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的發(fā)生，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低，有望成為治療急性肺栓塞的新型生物制劑。六、治療2.口服抗凝藥物（1）維生素K拮抗劑：最常用的是華法林，通過抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等維生素K依賴的凝血因子合成發(fā)揮抗凝作用。華法林初始推薦劑量為2.5~3.0mg，1次/d。對(duì)于老年、女性、肝腎功能障礙、慢性心力衰竭患者，或HAS?BLED評(píng)分為出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可從1.25~1.5mg開始。使用華法林時(shí)，通常需與胃腸外抗凝藥重疊應(yīng)用5d以上，并監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）是否達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0~3.0）。（2）DOACs：DOACs是一類直接抑制凝血酶或凝血因子的抗凝藥物，主要包括直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班）與直接Ⅱa因子抑制劑（如達(dá)比加群酯）。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，DOACs在療效上不劣于低分子肝素橋接華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療，且大出血發(fā)生率更低或無差異?！就扑]意見】推薦對(duì)高度疑似急性肺栓塞患者立即啟動(dòng)胃腸外抗凝(Ⅰ,C）。一旦確診急性肺栓塞，若患者無抗凝禁忌證，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療(Ⅰ,C）。推薦優(yōu)先選擇DOACs用于急性肺栓塞的口服抗凝治療(Ⅰ,A）。若選擇華法林用于急性肺栓塞的抗凝治療，推薦在胃腸外抗凝治療開始后24h內(nèi)重疊使用華法林，并調(diào)整INR至2.0~3.0，INR達(dá)標(biāo)后即可停用胃腸外抗凝藥物(Ⅰ,A）。六、治療3.抗凝治療時(shí)限急性肺栓塞的抗凝治療療程至少為3個(gè)月。延長(zhǎng)抗凝治療可降低治療期間VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但無法降低停用抗凝治療后VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，需綜合權(quán)衡VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，篩選適合延長(zhǎng)或長(zhǎng)期抗凝治療的患者。急性肺栓塞患者VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素見表9。對(duì)于遺傳性易栓癥患者、存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)性VTE和合并活動(dòng)性腫瘤的患者，通常需要長(zhǎng)期抗凝治療。預(yù)計(jì)長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素舉例低風(fēng)險(xiǎn)（<3%/年）使VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加>10倍的主要一過性或可逆性因素全身麻醉時(shí)間超過30min的手術(shù)因急性疾病或慢性疾病急性加重而臥床至少3d骨折導(dǎo)致的外傷中風(fēng)險(xiǎn)（3%~8%/年）使VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加≤10倍的一過性或可逆性因素小手術(shù)（全身麻醉時(shí)間<30min）因急性疾病住院少于3d雌激素治療或口服避孕藥懷孕或產(chǎn)褥期因急性疾病院外臥床休息≥3d腿部受傷（無骨折），活動(dòng)能力下降至少3d長(zhǎng)途飛行非惡性腫瘤持續(xù)性危險(xiǎn)因素炎癥性腸病自身免疫性疾病活動(dòng)期無可識(shí)別的危險(xiǎn)因素高風(fēng)險(xiǎn)（>8%/年）-腫瘤活動(dòng)期無主要一過性或可逆性因素，但既往VTE發(fā)生≥1次抗磷脂綜合征表9基于VTE長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素分類六、治療3.抗凝治療時(shí)限推薦所有急性肺栓塞患者的抗凝治療療程應(yīng)至少3個(gè)月(Ⅰ,A）。對(duì)于存在一過性或可逆性危險(xiǎn)因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦抗凝治療療程為3個(gè)月(Ⅰ,B）。對(duì)于存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素或無明顯危險(xiǎn)因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦在完成3個(gè)月抗凝治療后考慮延長(zhǎng)抗凝(Ⅱa，C）。推薦對(duì)無一過性或可逆危險(xiǎn)因素的VTE復(fù)發(fā)患者進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療(Ⅰ,B）推薦對(duì)抗磷脂綜合征患者使用維生素K拮抗劑進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療(Ⅰ,B）。推薦對(duì)遺傳性易栓癥患者進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療(Ⅱa，B）。六、治療（三）再灌注治療1.系統(tǒng)性溶栓：溶栓是短時(shí)間內(nèi)溶解血栓、恢復(fù)高危患者肺組織血流灌注、逆轉(zhuǎn)右心衰竭的重要措施，有利于快速改善急性肺栓塞所致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，降低死亡率和復(fù)發(fā)率。急性肺栓塞患者是否進(jìn)行溶栓治療需基于危險(xiǎn)分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并結(jié)合不同中心的經(jīng)驗(yàn)決定。（1）常用溶栓藥物：第1代溶栓藥以鏈激酶和尿激酶為代表。此類藥溶栓速度較慢，缺乏特異性，可能導(dǎo)致全身纖溶亢進(jìn)，易引起嚴(yán)重出血。臨床上不推薦鏈激酶用于急性肺栓塞治療。尿激酶可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)。我國(guó)“急性肺栓塞尿激酶溶栓治療多中心臨床試驗(yàn)”顯示，采用尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h，總有效率為86.1%，且無大出血發(fā)生。本指南建議使用尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h的溶栓治療方案。（2）溶栓禁忌證：絕對(duì)禁忌證有出血性卒中或不明原因卒中病史，6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，3周內(nèi)重大創(chuàng)傷、手術(shù)或頭部外傷，易出血體質(zhì)，活動(dòng)性出血。相對(duì)禁忌證有6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作，正在口服抗凝藥物，妊娠期或產(chǎn)后1周內(nèi)，不可壓迫的深部穿刺部位出血，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇后，難治性高血壓（收縮壓>180mmHg），嚴(yán)重肝臟疾病，感染性心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性消化道潰瘍。六、治療（三）再灌注治療（3）溶栓時(shí)間窗：溶栓時(shí)間窗是指從血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起臨床癥狀到溶栓啟動(dòng)前的時(shí)間。時(shí)間窗的確定需結(jié)合急性肺栓塞的發(fā)病時(shí)間及復(fù)發(fā)時(shí)間。溶栓時(shí)間窗越短越好，最好在起病48h內(nèi)，最長(zhǎng)不應(yīng)超過2周。（4）溶栓并發(fā)癥：溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)配血并做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以便溶栓過程中取血檢測(cè)?！就扑]意見】急性肺栓塞溶栓藥物推薦使用rt-PA50~100mg或尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h(Ⅱb，C）；或者使用瑞替普酶18mg靜脈推注超過2min，30min后重復(fù)上述劑量(Ⅱb，C）。六、治療（三）再灌注治療2.CDT：CDT可用于快速減少肺動(dòng)脈血栓負(fù)荷。2022年《歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺循環(huán)與右心室功能工作組及歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會(huì)聯(lián)合臨床共識(shí)聲明：急性肺栓塞的經(jīng)皮治療方案》［85］推薦，對(duì)于高危肺栓塞患者，若存在溶栓禁忌證或溶栓治療失?。丛谌芩ㄖ委?~4h后或完成局部溶栓后血流動(dòng)力學(xué)無改善），可考慮啟動(dòng)CDT。對(duì)于中高危肺栓塞患者，若初始抗凝治療后24~48h未見改善，也可考慮啟動(dòng)CDT。對(duì)于已明確具有CDT適應(yīng)證的急性肺栓塞患者，若患者已入住具備CDT能力的中心，應(yīng)在60min內(nèi)啟動(dòng)CDT；若患者需轉(zhuǎn)診至具備CDT能力的中心，則應(yīng)在最多90min內(nèi)啟動(dòng)CDT。CDT：經(jīng)導(dǎo)管介入治療，PERT：肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)；a有溶栓禁忌證、拒絕溶栓或不具備溶栓條件等特殊情況六、治療（三）再灌注治療3.外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)：肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)是治療急性肺栓塞的有創(chuàng)方法，通常在體外循環(huán)支持下進(jìn)行。手術(shù)通過切開肺動(dòng)脈，采用吸引、血液逆行灌注或人工按摩等方式清除肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。該方法主要適用于存在溶栓禁忌證或其他治療失敗的高?；蛑形７嗡ㄈ颊?。肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)的死亡率與患者病情密切相關(guān)，尤其是術(shù)前是否發(fā)生心搏驟停。在ECMO支持下進(jìn)行肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)可顯著提升高危急性肺栓塞患者的術(shù)后生存率，患者住院期間和術(shù)后1年的生存率分別高達(dá)93%和91%。因此，對(duì)于高危肺栓塞患者，肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)是一種有效的治療選擇。六、治療四、下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器置入旨在通過機(jī)械方法阻止下肢靜脈血栓進(jìn)入肺循環(huán)。其適應(yīng)證包括：（1）急性肺栓塞患者存在抗凝絕對(duì)禁忌證；（2）充分抗凝治療后肺栓塞仍復(fù)發(fā)。置入下腔靜脈濾器可顯著降低急性肺栓塞復(fù)發(fā)率，但可能增加DVT風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)患者長(zhǎng)期生存率無顯著影響。因此，目前多主張使用臨時(shí)濾器，不推薦常規(guī)置入下腔靜脈濾器?！就扑]意見】·對(duì)于存在抗凝治療絕對(duì)禁忌證的急性肺栓塞患者，可考慮置入下腔靜脈濾器(Ⅱa，C）?！?duì)于充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)的患者，可考慮置入下腔靜脈濾器(Ⅱa，C）?！ねǔ２煌扑]對(duì)肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器(Ⅲ,A）。六、治療五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程急性肺栓塞患者需根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇治療策略圖6基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程六、治療五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程1.高危急性肺栓塞的緊急處理：高危急性肺栓塞的緊急處理措施包括及時(shí)提供血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持，并盡早開始抗凝治療。初始抗凝治療首選靜脈泵入普通肝素，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案。系統(tǒng)性溶栓適用于大多數(shù)高?；颊?，但對(duì)于有溶栓禁忌證的患者，可考慮行外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)或CDT。推薦對(duì)高危急性肺栓塞患者盡早啟動(dòng)抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便后續(xù)快速調(diào)整治療方案(Ⅰ,C）。推薦對(duì)沒有溶栓禁忌證的高危急性肺栓塞患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療(Ⅰ,B）。對(duì)存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，在具備相應(yīng)的外科專業(yè)技術(shù)和條件下，可以考慮實(shí)施外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)(Ⅱa，C）。對(duì)存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，可考慮采取CDT(Ⅱa，C）。高危肺栓塞患者可考慮使用去甲腎上腺素和（或）多巴酚丁胺治療(Ⅱa，C）。對(duì)伴有難治性循環(huán)衰竭或心搏驟停的肺栓塞患者，可考慮ECMO聯(lián)合外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)或CDT(Ⅱa，C）。六、治療五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程2.中危急性肺栓塞治療：中危急性肺栓塞患者需住院接受抗凝治療。大多數(shù)中危急性肺栓塞患者僅需抗凝治療，不推薦常規(guī)溶栓。但對(duì)于中高?；颊撸瑧?yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，建議啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療，包括溶栓、外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)或CDT?！就扑]意見】推薦中危急性肺栓塞立即啟動(dòng)抗凝治療（I，C）。在抗凝治療期間，一旦患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦立即啟動(dòng)補(bǔ)救性溶栓治療(Ⅰ,B），或可考慮外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)和CDT(Ⅱa，C）。不推薦對(duì)中?；虻臀＜毙苑嗡ㄈ颊叱Ｒ?guī)給予系統(tǒng)性溶栓治療(Ⅲ,B）。CDT不推薦作為中低危和低危急性肺栓塞患者的常規(guī)治療手段(Ⅲ,C）。六、治療五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程3.低危急性肺栓塞治療：低危急性肺栓塞患者推薦進(jìn)行抗凝治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，此類患者使用DOACs治療，與傳統(tǒng)低分子肝素橋接維生素K拮抗劑相比，癥狀性VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似（-0.4%~0.3%），但出血風(fēng)險(xiǎn)更低。對(duì)于滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)的低?；颊?，可考慮早期出院或門診抗凝治療：（1）肺栓塞相關(guān)死亡或病情加重風(fēng)險(xiǎn)低；（2）無需要住院治療的嚴(yán)重合并癥；（3）可提供適當(dāng)?shù)拈T診抗凝管理，且患者依從性好。目前臨床上還可通過Hestia排除標(biāo)準(zhǔn)篩選適合早期出院的患者，該標(biāo)準(zhǔn)包含12個(gè)問題，結(jié)合肺栓塞嚴(yán)重程度、合并癥和家庭治療可行性等因素，可在床旁進(jìn)行評(píng)估?！就扑]意見】推薦非高危急性肺栓塞患者初始胃腸外抗凝治療首選低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉(Ⅰ,A）。推薦病情穩(wěn)定的低危肺栓塞患者盡早出院，在提供適當(dāng)門診抗凝管理的情況下，居家使用DOACs進(jìn)行抗凝治療(Ⅱa，A）。六、治療六、急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治PERT可涵蓋急診科、呼吸科、心內(nèi)科、心外科、介入科、體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)和放射科等十余個(gè)專科，為重癥肺栓塞患者提供最佳的多學(xué)科個(gè)體化診療方案。診斷性PERT的啟動(dòng)指征包括：（1）疑似急性肺栓塞導(dǎo)致的心搏驟停，尤其是非可電擊復(fù)律心律、有VTE病史或超聲心動(dòng)圖提示存在右心功能不全的患者；（2）因造影劑過敏、腎功能不全、妊娠或病情危重?zé)o法接受CTPA檢查的患者；（3）因傳染性疾病暫無法行CTPA檢查的患者。治療性PERT啟動(dòng)指征包括：（1）高?；蛑懈呶７嗡ㄈ颊?；（2）影像學(xué)檢查提示右心移行血栓或肺動(dòng)脈騎跨血栓的患者；（3）下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用存在爭(zhēng)議的肺栓塞患者。【推薦意見】根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，考慮對(duì)高危和中高危急性肺栓塞患者啟動(dòng)診斷性或治療性PERT(Ⅱa，C）。七、急性肺栓塞隨訪策略加強(qiáng)隨訪和治療指導(dǎo)有助于規(guī)范抗凝治療，并早期識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此建議患者在PERT門診進(jìn)行規(guī)律隨訪，隨訪時(shí)間為3~6個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括以下幾方面：（1）評(píng)估患者新發(fā)或持續(xù)呼吸困難、體力活動(dòng)受限的嚴(yán)重程度，并為有持續(xù)癥狀的患者提供適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、合并癥治療、行為教育及危險(xiǎn)因素的干預(yù)等［4］；（2）評(píng)估抗凝藥物的種類、劑量、療程，以及患者依從性和耐受性；（3）對(duì)特定患者進(jìn)行易栓癥和腫瘤篩查；（4）盡早發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括持續(xù)性肺栓塞后損傷，慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD）和CTEPH等；（5）協(xié)助患者回收臨時(shí)下腔靜脈濾器；（6）進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制訂預(yù)防措施。圖8急性肺栓塞七、急性肺栓塞隨訪策略【推薦意見】推薦在急性肺栓塞發(fā)生后3~6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行常規(guī)臨床評(píng)估(Ⅰ,B）。推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以確?；颊邚尼t(yī)院到社區(qū)順利轉(zhuǎn)診(Ⅰ,C）。·對(duì)經(jīng)過規(guī)范抗凝治療3個(gè)月后仍有持續(xù)性或新發(fā)呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量受限的急性肺栓塞患者，應(yīng)考慮進(jìn)一步診斷評(píng)估(Ⅱa，C）。推薦這類患者轉(zhuǎn)診至肺高血壓和CTEPH專病中心(Ⅰ,C）?！ね扑]對(duì)延長(zhǎng)抗凝治療的患者定期重新評(píng)估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風(fēng)險(xiǎn)（I，C）。APS：抗磷脂綜合征，CTEPH：慢性血栓栓塞性肺高血壓圖9急性肺栓塞后整體管理方法八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療一、急性肺栓塞與妊娠1.妊娠期急性肺栓塞診斷：妊娠期患者D-二聚體陰性可排除急性肺栓塞，但D-二聚體升高不能診斷肺栓塞。對(duì)疑似妊娠期急性肺栓塞患者，可采用“YEARS”模型評(píng)估以安全排除肺栓塞，可避免32%~65%的患者進(jìn)行CTPA檢查。疑似患者推薦先行心電圖和胸片檢查，約40%的急性肺栓塞孕產(chǎn)婦心電圖異常，常表現(xiàn)為T波倒置或右束支傳導(dǎo)阻滯。高度疑似時(shí)應(yīng)完善肺V/Q顯像或CTPA檢查。CTPA檢查中碘對(duì)比劑可通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)和羊水，但尚未有致畸報(bào)道。2.妊娠期急性肺栓塞治療：抗凝是妊娠期肺栓塞主要治療方法。普通肝素和低分子肝素均不通過胎盤屏障，不會(huì)增加胎兒出血和致畸風(fēng)險(xiǎn)，為首選藥物。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且有妊娠合并癥的急性肺栓塞患者，通常在初始治療、分娩、手術(shù)或溶栓時(shí)靜脈注射普通肝素，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后改用低分子肝素；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者則建議初始和長(zhǎng)期抗凝首選低分子肝素；若低分子肝素過敏或有不良反應(yīng)，可考慮磺達(dá)肝癸鈉（少量通過胎盤屏障）。推薦妊娠期或產(chǎn)后疑似急性肺栓塞患者使用“YEARS”模型排除診斷(Ⅱa，B）。推薦對(duì)有DVT病史和癥狀的妊娠期患者應(yīng)用下肢靜脈加壓超聲輔助肺栓塞診斷(Ⅱa，B）。應(yīng)考慮肺V/Q顯像或CTPA（低輻射劑量方案）來排除妊娠期肺栓塞(Ⅱa，C）。推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的妊娠期急性肺栓塞患者初始和長(zhǎng)期抗凝治療首選小劑量低分子肝素（I，B）。妊娠期高危急性肺栓塞患者可考慮溶栓治療(Ⅱa，C）。不推薦妊娠期肺栓塞患者使用DOACs(Ⅱa，C）。八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療二、急性肺栓塞與腫瘤1.診斷：惡性腫瘤患者D-二聚體水平較正常人高，故不推薦依據(jù)D-二聚體水平診斷腫瘤患者急性肺栓塞，應(yīng)考慮首選CTPA等影像學(xué)手段。若患者腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^敏，可行肺V/Q顯像明確診斷。腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要采用Caprini量表（傾向適用于外科手術(shù)患者）和Khorana量表（傾向適用于內(nèi)科和門診患者）。2.治療：腫瘤合并急性肺栓塞初始抗凝（至少10d）首選低分子肝素，初始治療5~10d后可繼續(xù)使用低分子肝素或DOACs；如無胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血高風(fēng)險(xiǎn)，可首選口服利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班；對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的腫瘤患者推薦優(yōu)先使用低分子肝素。推薦抗凝治療至少3~6個(gè)月，是否延長(zhǎng)抗凝應(yīng)基于獲益風(fēng)險(xiǎn)比、耐受性、藥物可用性、患者偏好和癌癥活動(dòng)度等個(gè)體評(píng)估。對(duì)活動(dòng)性惡性腫瘤，如出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長(zhǎng)抗凝時(shí)間甚至終生抗凝?！就扑]意見】不推薦D-二聚體檢測(cè)用于腫瘤患者急性肺栓塞診斷(Ⅲ,B）。推薦腫瘤合并急性肺栓塞患者初始抗凝首選低分子肝素(Ⅰ,A）；如無胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血高風(fēng)險(xiǎn)，可首選阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班(Ⅰ,A）。推薦腫瘤合并VTE至少抗凝6個(gè)月(Ⅰ,A）。推薦對(duì)惡性腫瘤未治愈患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)不高，延長(zhǎng)抗凝時(shí)間甚至終身抗凝(Ⅱa，A）。八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療三、急性肺栓塞和易栓癥1.易栓癥的定義及分類：易栓癥是指因各種因素導(dǎo)致容易發(fā)生血栓形成和血栓栓塞的病理狀態(tài)。易栓癥可分為遺傳性和獲得性。遺傳性易栓癥是與血管內(nèi)皮、凝血、抗凝、纖溶等系統(tǒng)基因突變相蛋白抗凝血功能缺失或促凝功能增強(qiáng)，最終引發(fā)血栓栓塞。2.易栓癥流行病學(xué)：遺傳性易栓癥存在顯著種族差異。歐美人群以凝血因子功能改變?yōu)橹?，如FVLeiden和凝血酶原G20210A突變；而東亞人群中，多為蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷。既往薈萃分析表明，我國(guó)VTE患者中，上述3種缺陷的患病占比分別為7.1%、8.3%和3.8%，極少檢測(cè)出FVLeiden和凝血酶原G20210A突變。3.肺栓塞合并易栓癥治療：遺傳性易栓癥目前尚無根治方法，主要進(jìn)行抗栓治療；獲得性易栓癥除抗栓治療外，還應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，去除和糾正誘因。大多數(shù)易栓癥患者可以使用DOACs進(jìn)行抗凝治療，但抗磷脂綜合征患者應(yīng)首選華法林。TRAPS研究和隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析均提示，與維生素K拮抗劑相比，DOACs治療抗磷脂綜合征與動(dòng)脈血栓事件發(fā)生率增高相關(guān)。八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療三、急性肺栓塞和易栓癥【推薦意見】不推薦對(duì)正在進(jìn)行抗凝治療且有明確誘因的急性肺栓塞患者立刻進(jìn)行易栓傾向功能學(xué)檢測(cè)(Ⅰ,A）。若患者擬停止抗凝治療，可考慮為無明確誘因的急性肺栓塞患者進(jìn)行抗磷脂綜合征檢測(cè)，但需注意抗凝藥物可能會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果(Ⅰ,A）。若肺栓塞患者無明確誘因，但其一級(jí)親屬有DVT或肺栓塞病史，可考慮行易栓癥檢測(cè)(Ⅰ,A）。不推薦對(duì)有肺栓塞病史和易栓傾向患者的一級(jí)親屬常規(guī)進(jìn)行易栓癥檢測(cè)(Ⅰ,A）。推薦可在任意時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行基因檢測(cè)，高通量測(cè)序陽(yáng)性結(jié)果需通過一代測(cè)序驗(yàn)證(Ⅱa，A）。初次發(fā)生肺栓塞的易栓癥患者，推薦抗凝治療3~6個(gè)月，并積極去除誘因和糾正病因(Ⅰ,C）；若病因暫時(shí)無法去除，應(yīng)延長(zhǎng)抗凝治療后再評(píng)估；對(duì)于血栓反復(fù)發(fā)作且無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的易栓癥患者，應(yīng)長(zhǎng)期或終身抗凝(Ⅰ,C）。蛋白C和蛋白S缺陷患者不能使用華法林等香豆類抗凝劑進(jìn)行初始抗凝，因可能加重血栓傾向并導(dǎo)致皮膚壞死(Ⅰ,A）。八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療四、急性肺栓塞和新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）1.COVID-19患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：所有COVID-19患者均應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于門診和急診患者，若有VTE病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早評(píng)估住院的必要性。住院患者應(yīng)全程進(jìn)行VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，并根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整VTE預(yù)防管理策略。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)建議至少為入院后24h內(nèi)、病情變化時(shí)及出院前24h內(nèi)。2.COVID-19患者VTE預(yù)防策略：對(duì)于住院患者，若VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)均低，應(yīng)鼓勵(lì)主動(dòng)下床活動(dòng)，并動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)。若VTE風(fēng)險(xiǎn)高但出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦預(yù)防性使用胃腸外抗凝藥物。對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)也偏高的COVID-19患者，建議采取機(jī)械預(yù)防措施，如間歇充氣加壓泵、足底靜脈泵或梯度壓力襪等?！就扑]意見】推薦對(duì)所有因COVID-19住院的患者進(jìn)行VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整VTE預(yù)防管理策略(Ⅰ,C）。對(duì)于輕或中型COVID-19住院患者，若VTE風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素(Ⅰ,B）；若VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)均高，建議采用機(jī)械預(yù)防措施(Ⅱb，C）。對(duì)于危重型COVID-19住院患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦初始使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素(Ⅰ,B）；若VTE風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低，且病情有加重趨勢(shì)，推薦使用治療劑量的低分子肝素或普通肝素(Ⅰ,B）；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取機(jī)械預(yù)防措施，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后及時(shí)開始藥物預(yù)防(Ⅱb，C）。對(duì)于危重型COVID-19患者，若無抗凝禁忌證，推薦進(jìn)行藥物預(yù)防(Ⅰ,C）；若無疑似或確診VTE證據(jù)，推薦使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素，直至VTE風(fēng)險(xiǎn)降至低危水平(Ⅰ,B）；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取機(jī)械預(yù)防措施，首選間歇性充氣加壓泵或足底加壓泵，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后及時(shí)聯(lián)合藥物預(yù)防(Ⅱb，C）。八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療五、急性肺栓塞和矛盾栓塞1.急性肺栓塞合并矛盾栓塞的診斷：診斷時(shí)需重點(diǎn)明確以下幾點(diǎn)：（1）靜脈血栓來源；（2）是否存在心內(nèi)缺損或肺內(nèi)分流；（3）右心壓力增高是持續(xù)性（如肺高血壓）還是短暫性（如Valsalva動(dòng)作或咳嗽引起）；（4）是否有動(dòng)脈栓塞的證據(jù)，如發(fā)現(xiàn)嵌頓于動(dòng)靜脈交通處的栓子（如卵圓孔未閉處的騎跨血栓），但需排除源于肺靜脈、左心及體循環(huán)自身的血栓。2.急性肺栓塞和矛盾栓塞患者的治療：治療目標(biāo)不僅是預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，還應(yīng)同時(shí)預(yù)防缺血性卒中，主要包括藥物治療、經(jīng)皮缺損封堵治療和外科治療。（1）藥物治療：主要包括抗凝治療、抗血小板和溶栓治療。與抗血小板治療相比，抗凝治療能顯著降低卵圓孔未閉患者腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）經(jīng)皮卵圓孔封堵治療：對(duì)于肺栓塞合并卵圓