中醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)中醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于中醫(yī)院全體員工，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)章和診療規(guī)范，依法開展醫(yī)療活動(dòng)。2.質(zhì)量安全原則：以保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全為核心，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3.全員參與原則：全體員工應(yīng)樹立依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，共同參與醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷完善依法執(zhí)業(yè)管理機(jī)制，持續(xù)提高依法執(zhí)業(yè)水平。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可管理（一）許可申請(qǐng)1.醫(yī)院設(shè)立或變更時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)材料，包括申請(qǐng)書、可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖等。2.申請(qǐng)材料應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合法定形式。（二）許可審批1.衛(wèi)生健康行政部門對(duì)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。2.經(jīng)審核合格的，予以頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；審核不合格的，書面通知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。（三）許可證管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證應(yīng)懸掛在醫(yī)院顯著位置，不得偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借。2.許可證有效期屆滿，如需繼續(xù)執(zhí)業(yè)，應(yīng)在有效期屆滿前一定期限內(nèi)向原登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理延續(xù)手續(xù)。3.醫(yī)院名稱、地址、法定代表人等登記事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)辦理變更登記。三、人員資質(zhì)管理（一）崗位設(shè)置與人員配備1.根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)和規(guī)模，合理設(shè)置各類崗位，明確崗位職責(zé)和任職要求。2.按照崗位需求，配備相應(yīng)數(shù)量和資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員，確保各類專業(yè)技術(shù)崗位人員滿足工作需要。（二）人員資質(zhì)審核1.新入職人員應(yīng)提供真實(shí)有效的學(xué)歷證書、執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書等相關(guān)證明材料，醫(yī)院人事部門會(huì)同相關(guān)業(yè)務(wù)科室進(jìn)行審核。2.審核通過(guò)后方可辦理入職手續(xù)，不符合資質(zhì)要求的人員不得從事相應(yīng)崗位工作。（三）執(zhí)業(yè)注冊(cè)與變更1.衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，未經(jīng)注冊(cè)不得從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)。2.注冊(cè)有效期屆滿需繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)在有效期屆滿前一定期限內(nèi)辦理延續(xù)注冊(cè)手續(xù)。3.人員變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等，應(yīng)按照規(guī)定辦理變更注冊(cè)手續(xù)。（四）人員培訓(xùn)與考核1.醫(yī)院應(yīng)制定員工培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織各類人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和法律法規(guī)培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平和依法執(zhí)業(yè)意識(shí)。2.建立員工考核制度，對(duì)人員的業(yè)務(wù)能力、職業(yè)道德、依法執(zhí)業(yè)情況等進(jìn)行定期考核。3.考核結(jié)果與員工的晉升、獎(jiǎng)懲等掛鉤。四、診療活動(dòng)管理（一）診療科目管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動(dòng)，不得擅自擴(kuò)大診療范圍。2.新增診療科目或開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)備案或?qū)徟?。（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類分級(jí)管理。2.開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)備案，并在具備相應(yīng)條件的科室開展。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。（三）病歷書寫與管理1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，認(rèn)真書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。2.病歷應(yīng)妥善保管，不得隱匿、偽造、篡改、銷毀病歷資料。3.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，定期開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)審，對(duì)存在問(wèn)題的病歷及時(shí)進(jìn)行整改。（四）醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床診療指南、護(hù)理技術(shù)規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作行為。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理操作過(guò)程的監(jiān)督檢查，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，防范醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生。（五）醫(yī)療安全管理1.建立醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警。2.完善醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。3.定期開展醫(yī)療安全培訓(xùn)和演練，提高員工醫(yī)療安全意識(shí)和應(yīng)急處理能力。五、醫(yī)療文書管理（一）處方管理1.醫(yī)師應(yīng)按照《處方管理辦法》開具處方，處方內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、完整。2.加強(qiáng)處方審核，藥房人員對(duì)處方進(jìn)行審核后方可調(diào)配發(fā)藥，對(duì)不合格處方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通并糾正。3.建立處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行分析和干預(yù)。（二）病歷書寫規(guī)范1.明確病歷書寫的基本要求，包括字體、格式、內(nèi)容等方面。2.加強(qiáng)對(duì)病歷書寫過(guò)程的指導(dǎo)和監(jiān)督，提高病歷書寫質(zhì)量。3.病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，應(yīng)妥善保存，保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理1.檢查檢驗(yàn)科室應(yīng)按照規(guī)范出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整。2.檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)告知患者，對(duì)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行必要的解釋和建議。3.加強(qiáng)對(duì)檢查檢驗(yàn)報(bào)告的審核和管理，確保報(bào)告質(zhì)量。（四）醫(yī)療證明文件管理1.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療證明文件的開具，如診斷證明、病假證明等。2.開具醫(yī)療證明文件應(yīng)依據(jù)客觀事實(shí)，不得出具虛假證明。3.對(duì)醫(yī)療證明文件的開具進(jìn)行登記管理，以備查詢。六、醫(yī)療收費(fèi)管理（一）收費(fèi)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療收費(fèi)政策，按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。2.不得擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。（二）收費(fèi)公示1.在醫(yī)院顯著位置公示收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)依據(jù)等信息，接受患者和社會(huì)監(jiān)督。2.對(duì)新增收費(fèi)項(xiàng)目或調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)更新公示內(nèi)容。（三）收費(fèi)票據(jù)管理1.按照規(guī)定使用收費(fèi)票據(jù)，票據(jù)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.加強(qiáng)收費(fèi)票據(jù)的領(lǐng)購(gòu)、使用、保管和核銷管理，確保票據(jù)安全。（四）退費(fèi)管理1.建立健全退費(fèi)管理制度，明確退費(fèi)流程和審批權(quán)限。2.患者要求退費(fèi)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理退費(fèi)手續(xù)，確保退費(fèi)合規(guī)、及時(shí)。七、藥品與醫(yī)療器械管理（一）藥品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配等管理制度。2.從合法渠道采購(gòu)藥品，索取并留存供貨單位資質(zhì)證明文件、購(gòu)進(jìn)票據(jù)等。3.加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告和處理藥品不良反應(yīng)。4.規(guī)范中藥飲片的炮制、調(diào)劑和煎煮等環(huán)節(jié)管理。（二）醫(yī)療器械管理1.建立醫(yī)療器械采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等管理制度。2.采購(gòu)醫(yī)療器械應(yīng)選擇具有資質(zhì)的供應(yīng)商，確保產(chǎn)品質(zhì)量合格。3.對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行定期維護(hù)和校準(zhǔn)，保證其正常運(yùn)行和使用安全。4.按照規(guī)定對(duì)一次性使用醫(yī)療器械進(jìn)行毀形、消毒處理，防止重復(fù)使用。八、醫(yī)院感染管理（一）感染防控制度1.建立健全醫(yī)院感染管理制度，明確各部門、各崗位在醫(yī)院感染防控工作中的職責(zé)。2.制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。（二）消毒隔離措施1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等的消毒滅菌工作。2.加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染防控，如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、口腔科等。（三）醫(yī)療廢物管理1.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、貯存和處置。2.醫(yī)療廢物應(yīng)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，做好交接登記工作。（四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)1.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，指導(dǎo)其正確使用。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)與報(bào)告，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。九、法律風(fēng)險(xiǎn)防范與處理（一）法律風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.定期對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)過(guò)程中的法律風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，包括醫(yī)療糾紛、行政處罰、法律訴訟等風(fēng)險(xiǎn)。2.分析法律風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，制定相應(yīng)的防范措施。（二）法律咨詢與培訓(xùn)1.建立法律咨詢機(jī)制，定期聘請(qǐng)法律顧問(wèn)為醫(yī)院提供法律咨詢服務(wù)。2.加強(qiáng)對(duì)員工的法律法規(guī)培訓(xùn)，提高員工法律意識(shí)和防范法律風(fēng)險(xiǎn)的能力。（三）醫(yī)療糾紛處理1.建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。2.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定程序報(bào)告，積極與患者溝通協(xié)商，通過(guò)合法途徑解決糾紛。3.對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析總結(jié)，采取針對(duì)性措施改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，防范類似糾紛再次發(fā)生。（四）行政處罰應(yīng)對(duì)1.如受到衛(wèi)生健康行政部門等相關(guān)部門的行政處罰，應(yīng)積極配合調(diào)查處理，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。2.對(duì)行政處罰決定不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。十、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行檢查。2.醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立獨(dú)立的監(jiān)督部門或配備專人負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督工作。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知，督促相關(guān)部門和人員限期整改。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)保部門、物價(jià)