因患疾病醫(yī)療協(xié)議書合同編號(hào)：__________甲方（患方）：[患方姓名或單位名稱][患方詳細(xì)地址][患方聯(lián)系電話][患方電子郵箱]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱][醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址][醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話][醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子郵箱]一、引言本協(xié)議旨在明確甲方因患疾病接受乙方醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)事宜，保障雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行。二、當(dāng)事人信息1.甲方（患方）：如上述所填。2.乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：如上述所填。三、疾病基本情況1.疾病名稱：[具體疾病名稱]2.病情描述：詳細(xì)描述患者的病情，包括癥狀、發(fā)病時(shí)間、既往病史等相關(guān)信息，例如患者出現(xiàn)[具體癥狀]已有[X]天，既往有[相關(guān)病史]等。四、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.診斷與治療方案：詳細(xì)說明乙方為甲方制定的診斷方法和治療方案，包括使用的藥物、治療手段、治療周期等，如采用[藥物名稱或治療手段]進(jìn)行[具體治療步驟]，預(yù)計(jì)治療周期為[X]天。2.醫(yī)療檢查項(xiàng)目：列出乙方為甲方安排的各項(xiàng)醫(yī)療檢查項(xiàng)目，包括檢查目的、檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用等，如進(jìn)行[檢查項(xiàng)目名稱]檢查，目的是為了明確[疾病相關(guān)情況]，檢查時(shí)間為[具體時(shí)間]，費(fèi)用為[X]元。3.醫(yī)療護(hù)理服務(wù)：說明乙方為甲方提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，如護(hù)理級(jí)別、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理時(shí)間等，如提供[護(hù)理級(jí)別]護(hù)理，包括[具體護(hù)理內(nèi)容]，每天護(hù)理時(shí)間為[X]小時(shí)。五、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)：詳細(xì)列出甲方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)支付的各項(xiàng)費(fèi)用，包括診斷費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，每項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)注明具體金額和計(jì)算依據(jù)，如診斷費(fèi)[X]元，治療費(fèi)[X]元，檢查費(fèi)[X]元，護(hù)理費(fèi)[X]元等。2.支付時(shí)間與方式：明確甲方支付醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)間和方式，如在每次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后[X]天內(nèi)支付費(fèi)用，可通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付、支票支付等方式進(jìn)行支付。六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)種類：詳細(xì)列舉在醫(yī)療服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物過敏反應(yīng)、感染等，對(duì)每種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要說明，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括術(shù)中出血、術(shù)后感染等。2.風(fēng)險(xiǎn)告知與簽字確認(rèn)：乙方應(yīng)將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知甲方，并要求甲方簽字確認(rèn)已了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，甲方簽字確認(rèn)后，乙方將留存該簽字確認(rèn)文件作為醫(yī)療服務(wù)的一部分。七、治療效果與預(yù)期1.預(yù)期治療效果：明確乙方對(duì)甲方疾病的治療預(yù)期效果，如經(jīng)過治療，患者的[具體癥狀]應(yīng)得到明顯緩解，疾病得到有效控制等。2.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理：說明在治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理方法，如出現(xiàn)術(shù)后感染，將及時(shí)采取[具體處理措施]進(jìn)行治療。八、協(xié)議的變更與解除1.變更條件與程序：規(guī)定協(xié)議變更的條件和程序，如雙方協(xié)商一致可變更協(xié)議，變更應(yīng)書面通知對(duì)方，并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)等。2.解除條件與程序：明確協(xié)議解除的條件和程序，如一方嚴(yán)重違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議，解除應(yīng)書面通知對(duì)方，并說明解除的理由等。九、違約責(zé)任1.雙方違約責(zé)任：分別規(guī)定雙方在協(xié)議履行過程中應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任，如甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按每日[X]%的比例支付違約金；乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任等。2.違約責(zé)任的承擔(dān)方式：明確違約責(zé)任的承擔(dān)方式，如違約金的支付、損失的賠償?shù)龋唧w方式應(yīng)根據(jù)違約情況進(jìn)行確定。十、爭(zhēng)議解決方式1.協(xié)商解決：雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決在協(xié)議履行過程中出現(xiàn)的爭(zhēng)議，協(xié)商不成的，可向有關(guān)部門申請(qǐng)調(diào)解或仲裁。2.仲裁或訴訟：如雙方協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁，或向人民法院提起訴訟。十一、其他約定事項(xiàng)1.保密條款：雙方應(yīng)保守在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私，不得向第三方披露。2.知識(shí)產(chǎn)權(quán)條款：乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，如診斷方法、治療方案等，歸乙方所有；甲方提供的相關(guān)資料，如病歷、檢查報(bào)告等，其知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸甲方所有。3.通知條款：雙方在協(xié)議履行過程中相互發(fā)送的通知、函件等應(yīng)采用書面形式，并按照對(duì)方在本協(xié)議中預(yù)留的地址、電話、電子郵箱等方式進(jìn)行送達(dá)，如一方變更地址、電話、電子郵箱等聯(lián)系方式，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方。4.不可抗力條款：如因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、行為等）導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取合理措施減少損失。十二、協(xié)議生效與有效期1.協(xié)議生效條件：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協(xié)議有效期：本協(xié)議有效期為[具體期限]，自生效之日起計(jì)算。期滿后，如雙方未提出異議，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)展[具體期限]。主體蓋章簽字部分：甲方（蓋章）：____________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）