感染性休克臨床診療與管理演講人：日期:目錄CATALOGUE02病理生理機(jī)制03診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估04急救治療原則05重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)06預(yù)防與隨訪管理01疾病概述01疾病概述PART基本定義與病理特征病理特征微循環(huán)障礙、組織缺氧、代謝性酸中毒和器官功能障礙。03感染引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血容量不足、組織灌注不足和器官功能衰竭。02病理生理過程感染性休克定義感染性休克是機(jī)體對感染反應(yīng)失控引起的危及生命的急性循環(huán)衰竭。01流行病學(xué)與高危人群感染性休克在急診和重癥監(jiān)護(hù)病房中發(fā)病率高，死亡率亦較高。發(fā)病率與死亡率細(xì)菌、病毒、真菌等，以革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌為主。常見病原體老年人、嬰幼兒、慢性病患者、免疫功能低下者等。高危人群臨床分型與進(jìn)展階段01臨床分型根據(jù)休克的表現(xiàn)和特點(diǎn)，可分為冷休克、暖休克、低排高阻型休克等。02進(jìn)展階段休克可分為早期、中期和晚期三個(gè)階段，早期表現(xiàn)為精神緊張、面色蒼白、四肢厥冷等，中期出現(xiàn)血壓下降、意識模糊等，晚期則出現(xiàn)多器官功能衰竭。02病理生理機(jī)制PART全身炎癥反應(yīng)失控感染引起免疫系統(tǒng)過度反應(yīng)，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放，如腫瘤壞死因子、白介素等。免疫系統(tǒng)異常炎癥介質(zhì)失控炎癥反應(yīng)損傷組織這些炎性介質(zhì)作用于全身血管和細(xì)胞，引起全身性炎癥反應(yīng)，如發(fā)熱、紅腫等。炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致組織損傷和功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能衰竭。微循環(huán)功能障礙微血栓形成微循環(huán)障礙還可導(dǎo)致微血栓形成，阻塞血管，進(jìn)一步加重組織缺血缺氧。03炎性介質(zhì)引起微血管擴(kuò)張、血流緩慢，導(dǎo)致微循環(huán)淤血，進(jìn)一步加重組織缺氧。02微循環(huán)淤血毛細(xì)血管通透性增加感染導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，使血液成分滲出，形成局部水腫。01意識障礙腦組織對缺氧最敏感，感染性休克早期即可出現(xiàn)意識障礙，如嗜睡、昏迷等。尿量減少腎臟是反映灌注情況的重要器官，感染性休克時(shí)尿量減少，甚至出現(xiàn)少尿或無尿。血壓下降感染性休克晚期，由于血管擴(kuò)張、血容量不足等原因，血壓明顯下降，出現(xiàn)休克。皮膚濕冷、發(fā)紺由于微循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮膚缺血缺氧，出現(xiàn)濕冷、發(fā)紺等表現(xiàn)。器官灌注不足表現(xiàn)03診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估PART早期臨床預(yù)警指標(biāo)精神狀態(tài)改變煩躁、焦慮、神情淡漠或昏迷。皮膚改變蒼白、發(fā)紺、花斑或濕冷。呼吸頻率及呼吸形態(tài)改變呼吸急促、淺快或不規(guī)則呼吸。尿量減少成人每小時(shí)尿量少于0.5ml/kg，兒童少于0.5ml/kg/h。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測規(guī)范持續(xù)監(jiān)測收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，以判斷是否存在休克。動(dòng)脈血壓監(jiān)測心率增快是感染性休克早期的重要體征，需持續(xù)監(jiān)測心率變化及心律是否規(guī)整。心率及心律監(jiān)測反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系，指導(dǎo)補(bǔ)液。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測評估心臟功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟功能異常。心臟超聲評估實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)依據(jù)血常規(guī)凝血功能檢查電解質(zhì)及血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或降低，中性粒細(xì)胞比例增加，提示感染存在。了解電解質(zhì)平衡及酸堿平衡狀態(tài)，指導(dǎo)治療。感染性休克可引起凝血功能障礙，需及時(shí)監(jiān)測凝血功能。如X線、CT等，有助于發(fā)現(xiàn)感染病灶及評估病情嚴(yán)重程度。04急救治療原則PART液體復(fù)蘇黃金時(shí)段管理盡早開始液體復(fù)蘇感染性休克患者應(yīng)盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇，以恢復(fù)組織灌注，避免器官功能衰竭。02040301液體復(fù)蘇量應(yīng)根據(jù)患者的失液量、血液動(dòng)力學(xué)狀況及基礎(chǔ)疾病情況來決定。液體種類選擇晶體液是首選的復(fù)蘇液體，平衡鹽溶液如乳酸林格氏液較為常用。液體復(fù)蘇速度應(yīng)遵循先快后慢的原則，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量?？股剡x擇與優(yōu)化策略早期應(yīng)用抗生素抗生素選擇抗生素劑量抗生素使用時(shí)間在感染性休克早期，應(yīng)盡早使用抗生素，以控制感染源。應(yīng)根據(jù)患者的原發(fā)病灶、可能的致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇針對性的抗生素。應(yīng)足量、聯(lián)合、廣譜，以快速控制感染。應(yīng)盡早使用，并維持足夠的時(shí)間，以確保感染得到徹底控制。血管活性藥物應(yīng)用規(guī)范血管活性藥物使用指征在液體復(fù)蘇后，若血壓仍不能維持，可考慮使用血管活性藥物。血管活性藥物選擇根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇適合的血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺等。血管活性藥物劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者的血壓、心率等指標(biāo)，逐漸調(diào)整劑量，以達(dá)到最佳的治療效果。血管活性藥物停藥時(shí)機(jī)應(yīng)隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，逐漸停用血管活性藥物，以避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。05重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)PART呼吸循環(huán)支持技術(shù)呼吸支持采用機(jī)械通氣，維持患者呼吸功能，確保氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥200。01循環(huán)支持應(yīng)用血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺等，維持血壓穩(wěn)定，保證心腦等重要器官的灌注。02呼吸循環(huán)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度以及心率、血壓、中心靜脈壓等循環(huán)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。03器官功能保護(hù)措施胃腸道保護(hù)神經(jīng)保護(hù)肝腎功能保護(hù)血液系統(tǒng)保護(hù)盡早放置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)用抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)用保肝藥物，維持尿量在30ml/h以上，避免使用腎毒性藥物，及時(shí)監(jiān)測肝腎功能。應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，保持患者安靜，避免過度應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的功能。預(yù)防應(yīng)激性高血糖，維持血糖在正常范圍，同時(shí)監(jiān)測凝血功能，及時(shí)糾正凝血異常。并發(fā)癥協(xié)同干預(yù)方案感染控制營養(yǎng)支持免疫調(diào)節(jié)早期活動(dòng)加強(qiáng)抗感染治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，同時(shí)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防交叉感染。盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，無法經(jīng)口進(jìn)食者給予腸外營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)需求。應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，提高患者免疫力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊卟∏樵试S時(shí)，盡早進(jìn)行床上活動(dòng)或康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。06預(yù)防與隨訪管理PART嚴(yán)格遵循無菌操作在接觸患者前后，需采取嚴(yán)格的洗手和消毒措施，避免交叉感染。隔離措施對疑似或確診感染的患者，應(yīng)采取隔離措施，防止病原體傳播。環(huán)境和設(shè)備消毒對診療環(huán)境、設(shè)備和器械進(jìn)行定期消毒，減少環(huán)境中的病原體數(shù)量。合理使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇抗生素，避免濫用和耐藥菌的產(chǎn)生。院內(nèi)感染防控體系預(yù)后評估隨訪標(biāo)準(zhǔn)生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸頻率、血壓等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估定期檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染相關(guān)指標(biāo)，評估病情變化。器官功能評估對患者的心、肺、肝、腎等重要器官功能進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。隨訪計(jì)劃制定根據(jù)患者病情和治療方案，制定隨訪計(jì)劃，包括隨訪時(shí)間、內(nèi)容和方式等?；颊呓逃诵膬?nèi)容感染知識普及生活方式調(diào)整用藥指導(dǎo)復(fù)