縣醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾碇贫纫弧⒖倓t（一）目的為加強(qiáng)縣醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于縣醫(yī)院全體員工及與醫(yī)保基金使用相關(guān)的各類業(yè)務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)使用醫(yī)保基金。2.安全性原則：確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，防止基金流失，保障基金安全。3.合理性原則：合理診療、合理收費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高基金使用效率。4.公開透明原則：醫(yī)保基金使用情況接受社會(huì)監(jiān)督，做到公開透明。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策醫(yī)院醫(yī)保管理工作，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)院醫(yī)?？疲?fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度及流程。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋醫(yī)院醫(yī)保工作情況。3.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。4.對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行日常監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析，定期向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。5.受理醫(yī)?；颊咄对V，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保糾紛，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查和提出處理意見。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)保專員為成員的醫(yī)保管理小組。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的落實(shí)，對(duì)本科室醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。三、醫(yī)?；鹗褂霉芾恚ㄒ唬┽t(yī)保患者就醫(yī)管理1.患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)核對(duì)患者身份信息和醫(yī)保憑證，確保人證相符。2.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，按照醫(yī)保規(guī)定的診療范圍和服務(wù)項(xiàng)目為患者提供醫(yī)療服務(wù)。3.規(guī)范書寫醫(yī)療文書，準(zhǔn)確記錄患者病情、診療過程和費(fèi)用明細(xì)，確保醫(yī)療文書真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.醫(yī)?？曝?fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和結(jié)算流程進(jìn)行操作。2.定期與醫(yī)保部門核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用賬目，及時(shí)處理醫(yī)保結(jié)算中的問題。3.對(duì)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（三）醫(yī)保目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，不得超目錄范圍收費(fèi)。2.及時(shí)了解醫(yī)保目錄調(diào)整情況，做好相關(guān)藥品、診療項(xiàng)目的信息更新和管理工作。（四）醫(yī)保費(fèi)用控制管理1.建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用進(jìn)行分析評(píng)估，重點(diǎn)監(jiān)控高費(fèi)用科室、高費(fèi)用病種和高費(fèi)用患者。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)異常的科室和個(gè)人進(jìn)行預(yù)警和約談，分析原因并采取有效措施進(jìn)行整改。四、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理（一）賬戶管理設(shè)立醫(yī)保基金專用賬戶，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行管理，確?；饘？顚Ｓ?。（二）財(cái)務(wù)核算1.按照醫(yī)保部門要求，準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算，編制財(cái)務(wù)報(bào)表。2.做好醫(yī)?；鹗杖?、支出的明細(xì)核算，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。（三）財(cái)務(wù)監(jiān)督1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)收支的監(jiān)督檢查，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。2.定期接受內(nèi)部審計(jì)和醫(yī)保部門的財(cái)務(wù)檢查，及時(shí)整改存在的問題。五、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理（一）服務(wù)流程優(yōu)化1.簡(jiǎn)化醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程，減少不必要的環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率。2.在醫(yī)院顯著位置公示醫(yī)保就醫(yī)流程、醫(yī)保政策、報(bào)銷范圍等信息，方便患者了解。（二）服務(wù)態(tài)度提升加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，熱情接待患者，耐心解答患者疑問。（三）投訴處理建立健全醫(yī)?；颊咄对V處理機(jī)制，及時(shí)受理患者投訴，認(rèn)真調(diào)查處理，做到事事有回音，件件有著落。對(duì)投訴處理結(jié)果進(jìn)行跟蹤回訪，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。六、醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行內(nèi)部檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算等方面。2.各臨床科室醫(yī)保管理小組每月對(duì)本科室醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)收支進(jìn)行審計(jì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門開展的各項(xiàng)工作。2.接受社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，對(duì)群眾舉報(bào)的醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。七、醫(yī)保違規(guī)行為處理（一）違規(guī)行為界定1.超目錄范圍收費(fèi)、分解住院、掛床住院等違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)保基金等欺詐行為。3.其他違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人批評(píng)教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)資格等處理。2.對(duì)違規(guī)科室給予全院通報(bào)批評(píng)、扣發(fā)科室獎(jiǎng)金等處罰。3.對(duì)因違規(guī)行為造成醫(yī)?；饟p失的，依法追回?fù)p失，并追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。八、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。2.新入職醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)保崗前培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)水平。（二）醫(yī)保宣傳1.利用醫(yī)院宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策，