危重患者人工氣道的管理

目錄CONTENTS延時符1

氣道的濕化VAP的預防

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氣道內(nèi)分泌物的吸引人工氣道導管的護理人工氣道氣囊的管理人工氣道導管的護理第一部分膈胸膜

自然氣道：有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護氣管的功能。以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。目的：維持通暢的氣體交換通路

建立清除分泌物的途徑

進行機械通氣人工氣道導管的護理--概述人工氣道導管的護理—人工氣道的類型確定性人工氣道（下人工氣道）：氣管插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管切開不確定性人工氣道（上人工氣道）：口咽通氣道鼻咽通氣道延時符

人工氣道的建立對搶救危重患者生命至關重要，但是在應用過程中也會對患者產(chǎn)生諸多的不良影響、并且也存在著諸多問題。2氣道保護機制受損3氣道分泌物潴留4實施機械通氣1上呼吸道梗阻6人工氣道導管的護理—建立人工氣道的指征破壞呼吸道的正常防御機制抑制正常咳嗽反射影響患者的語言交流患者的自尊受到影響延時符7人工氣道導管的護理—建立人工氣道的不良影響人工氣道應用中存在諸多問題：如套囊漏氣、位置不正確、痰/血痂堵塞濕化問題、氣管食管瘺、呼吸機相關性肺炎、鼻竇炎、口腔潰瘍、氣道出血、局部黏膜壞死、意外脫管、院內(nèi)交叉感染延時符氣管插管的位置

氣管插管前端在氣管隆突上方2cm深度(以門齒為準)

成人:22±2cm(男22-24cm；女20-22cm)

兒童:12+（年齡÷2)cm判斷是否在位

聽雙肺呼吸音

看管壁有薄霧形成

胸廓起伏良好

胸片

呼末CO2監(jiān)測8人工氣道導管的護理—導管的固定人工氣道氣囊的管理第二部分氣囊的管理—氣囊的種類延時符注氣后呈球形，與氣管粘膜接觸面積少，需達到較高壓力才能使氣道密閉囊內(nèi)壓力等于大氣壓，當氣囊口打開后，它能隨外界大氣壓力而自動充盈。低容量高壓氣囊高容量低壓氣囊等壓氣囊《人工氣道氣囊的管理專家共識2014》中推薦：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管防止VAP,尤其是長期機械通氣患者（推薦級別：A級）10氣囊為圓錐狀，注氣后呈橢圓形，與氣道壁接觸面積較大，可以有效降低氣管壁壓力11延時符12氣囊的管理—氣囊的作用《人工氣道氣囊的管理專家共識2014》中指出：氣囊的作用主要是防止漏氣和誤吸；對于氣管切開無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或改為無氣囊套管（推薦級別：B級）

指觸法充氣

最小閉合容量氣囊測壓表測壓注射器自動充氣泵延時符13當氣囊壓力低于20cmH2O時，誤吸率明顯上升，成為發(fā)生VAP的獨立危險因素；當氣囊壓力超過30cmH2O時，粘膜毛細血管血流開始減少，超過50cmH2O時，血流完全被阻斷，所以維持氣囊壓力在25-30cmH2O既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防粘膜缺血壞死及氣管食管瘺等并發(fā)癥，減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。氣囊的管理—氣囊的充氣方法與壓力監(jiān)測

應使氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O,

（推薦級別：D級）可采用自動充氣泵維持氣囊壓（推薦級別：B級），無該裝置時每隔6-8小時重新手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力應高于理想值2cmH2O，應及時清理測壓管內(nèi)的積水。（推薦級別：E級）推薦意見1推薦意見2不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級別：C級）不宜常規(guī)采用最小閉合技術給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用最小閉合技術進行充氣（推薦級別：E級）氣囊的管理—氣囊的充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見3延時符15氣囊的管理—氣囊分泌物的清除《人工氣道氣囊的管理專家共識2014》中指出：為預防VAP的發(fā)生，應定期清除氣囊上滯留物，尤其氣囊放氣前（推薦級別：A級）；清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級別：A級）；宜進行間斷吸引（推薦級別：D級）氣道內(nèi)分泌物的吸引第三部分延時符吸痰僅在患者有痰時而不是常規(guī)性的2010美國呼吸病協(xié)會吸痰臨床實踐指南2014年中華醫(yī)學呼吸病分會專家共識不易定時吸痰，應實施按需吸痰（推薦級別：A級）17氣道內(nèi)分泌物的吸引—吸痰指南吸痰指征雙肺聽診大量濕羅音出現(xiàn)鋸齒狀流速或壓力波形人工氣道出現(xiàn)可見痰液壓控模式下潮氣量降低容控模式下氣道峰壓升高延時符18氣道內(nèi)分泌物的吸引—吸痰指征氧飽和度下降延時符建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用

生理鹽水2010美國呼吸病協(xié)會吸痰臨床實踐指南2014年中華醫(yī)學呼吸病分會專家共識不易常規(guī)使用（C級），患者痰液粘稠且常規(guī)治療手段效果有限時，可在吸痰時注入生理鹽水以促進痰液的排除（E級）19氣道內(nèi)分泌物的吸引—吸痰前生理鹽水注入延時符有側(cè)孔的吸痰管吸痰時不容易被分泌物堵塞，效果優(yōu)于無側(cè)孔的吸痰管，且側(cè)孔越大越好。管徑超過人工氣道內(nèi)徑的50%，將顯著降低氣道內(nèi)壓力和呼吸末容積。管徑越大吸痰效果越好，但是吸痰過程中造成的肺塌陷也越嚴重。21320氣道內(nèi)分泌物的吸引—吸痰管的選擇延時符建議新生兒使用-80—-100mmHg的負壓，成人使用小于-150mmHg。2010美國呼吸病協(xié)會吸痰臨床實踐指南2014年中華醫(yī)學呼吸病分會專家共識吸痰時負壓選擇控制在-80—-120mmHg，痰液粘稠者可適當增加負壓（C級）21氣道內(nèi)分泌物的吸引—吸痰負壓的選擇延時符建議在吸痰前的30-60S向兒童和成人提供100%的氧。2010美國呼吸病協(xié)會吸痰臨床實踐指南2014年中華醫(yī)學呼吸病分會專家共識吸痰前后應常規(guī)給予純氧吸入30-60S（C級）22氣道內(nèi)分泌物的吸引—吸痰指南延時符

開放式吸痰、密閉式吸痰、纖支鏡吸痰

《氣道分泌物吸引專家共識2014》吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級別：A級）封閉式吸痰可縮短機械通氣的時間，但對VAP的發(fā)生率無影響（推薦級別：A級）封閉式吸痰管無需每日更換，當出現(xiàn)可見污染時應及時更換（推薦級別：B級）封閉式吸痰管每次使用后應及時沖洗，最長可7d更換（推薦級別：D級）23氣道內(nèi)分泌物的吸引—吸痰方式的選擇氣道的濕化第四部分1氣道濕化非伺服控制型加熱濕化器、伺服控制型加熱濕化器、熱濕交換器（人工鼻）

非機械通氣患者的氣道濕化氧氣霧化吸入法、文丘里溫濕化法、高流量溫濕化療法、微量泵持續(xù)滴注法、注射器間斷滴入法

機械通氣患者的氣道濕化210人工氣道的氣道濕化的種類延時符氧氣霧化吸入法26人工氣道的氣道濕化的種類文丘里溫濕化法延時符27人工氣道的氣道濕化液的選擇滅菌蒸餾水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱患者。有滲透細胞膜和進入細胞內(nèi)的特點，用量多可增加氣道粘膜的水腫，致使氣道阻力增加。生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水分蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國外已不作為常規(guī)滴藥。3.0.45%NS：

在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮后，溶液的濃度接近生理鹽水，對支氣管沒有刺激作用，是臨床較常用的濕化劑。4.1.25%SB：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，使痰液變稀薄，濕化效果可靠。Ⅲ度（重度粘痰）痰粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，吸痰管內(nèi)壁滯留大量痰液，且不易用水沖凈（氣道濕化嚴重不足）

Ⅱ度（中度粘痰）I度稀痰痰較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈（適當加大濕化量）。痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留（減少濕化）。氣道濕化痰液粘稠度的判斷延時符29氣道濕化效果的判斷濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸引或咳出，導管內(nèi)無痰痂，聽診氣管內(nèi)無干鳴音，呼吸道暢通，病人安靜。濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，頻繁嗆咳，煩躁不安，帶呼吸機病人可頻繁出現(xiàn)人機對抗，未梢出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，血壓升高，心率快等。濕化不足：痰液粘稠，不易吸引出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，導管內(nèi)可形成痰痂，甚至病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難，煩躁，紫紺及Sa02下降，血壓升高。VAP的預防第五部分