腹腔鏡下膽囊切除術(shù)操作步驟腹腔鏡膽囊切除術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的金標準。全球每年開展數(shù)百萬例此類手術(shù)。該技術(shù)主要用于治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病。作者：手術(shù)適應證多發(fā)性結(jié)石多發(fā)性膽囊結(jié)石或伴有明顯癥狀的單發(fā)結(jié)石患者適合此手術(shù)。膽囊息肉直徑超過1厘米的膽囊息肉需要手術(shù)切除。其他病變膽囊腺肌癥等需要切除膽囊的疾病也可采用此手術(shù)方式。手術(shù)禁忌證心肺疾病不能耐受氣腹的嚴重心肺疾病患者不宜進行此手術(shù)。腹腔粘連腹腔多次手術(shù)導致廣泛粘連難以分離的患者需慎重考慮。急性炎癥處于重度炎癥急性期的患者不適合立即進行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前準備影像學檢查進行常規(guī)肝膽胰超聲、CT或MRCP檢查，確定病灶位置。功能評估檢查肝腎功能、凝血功能，評估手術(shù)耐受性。飲食控制手術(shù)前禁食6~8小時，確保胃腸道空虛。術(shù)前麻醉與體位麻醉方式采用全身麻醉，進行氣管插管，確保呼吸道通暢。體位擺放患者采取平臥位，頭高足低15°。右側(cè)略抬高，左側(cè)適度傾斜。此體位有助于腸管下移，充分暴露手術(shù)野。術(shù)者團隊分工主刀醫(yī)師左手負責牽拉組織，右手進行主要操作第一助手根據(jù)需要牽引膽囊不同部位，配合主刀手術(shù)護士負責器械傳遞及鏡頭清潔維護麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測生命體征，保證手術(shù)安全手術(shù)區(qū)消毒鋪巾確定范圍從胸骨下端至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。皮膚消毒使用碘伏或氯己定由內(nèi)向外螺旋式消毒。鋪無菌巾覆蓋手術(shù)區(qū)周圍，僅保留手術(shù)操作區(qū)域。制造氣腹切口制作在臍下緣或上緣做約1cm小切口。插入氣腹針將Veress氣腹針垂直穿入腹腔。二氧化碳灌注注入CO?氣體，壓力維持在12～15mmHg。氣腹觀察監(jiān)測腹腔壓力，確保術(shù)野清晰。建立腹腔鏡工作通道臍下觀察孔10mmTrocar，置入腹腔鏡劍突下操作孔5mmTrocar，主要操作通道右鎖骨中線肋緣下5mmTrocar，用于膽囊牽引右前腋線肋緣下5mmTrocar，輔助操作（四孔法）連接腹腔鏡及成像系統(tǒng)高清攝像頭提供清晰的手術(shù)視野顯示系統(tǒng)實時展示手術(shù)區(qū)域圖像光源系統(tǒng)確保腹腔內(nèi)充足照明進入膽囊區(qū)初步探查腹腔鏡下詳細檢查肝臟、膽囊及周圍結(jié)構(gòu)。評估有無粘連、血管變異或特殊解剖結(jié)構(gòu)。牽拉膽囊顯露三角區(qū)牽引膽囊底部助手鉗夾膽囊底部向頭側(cè)牽拉牽引Hartmann囊術(shù)者左手夾持囊體向右側(cè)牽拉暴露三角區(qū)形成足夠張力顯露關(guān)鍵結(jié)構(gòu)顯露膽囊三角解剖標志在腹腔鏡下清晰辨識膽囊三角區(qū)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)。管道辨認準確區(qū)分膽囊管與總肝管，避免誤傷膽總管。血管顯露找到并確認膽囊動脈的走行，防止術(shù)中出血。分離膽囊三角脂肪及纖維組織1電鉤分離利用電鉤低功率模式剝離松散結(jié)締組織2鈍性分離使用分離鉗鈍性分開纖維組織3層次辨認逐層進行，避免過度出血模糊視野解剖確認結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)名稱辨認要點注意事項膽囊管連接膽囊與膽總管確認管徑和長度膽囊動脈呈拱形走行至膽囊警惕變異血管總肝管位于膽囊管內(nèi)側(cè)避免誤認為膽囊管右肝動脈可穿行于三角區(qū)預防意外損傷膽囊管、膽囊動脈夾閉近端夾閉在膽囊側(cè)放置鈦夾，防止結(jié)石脫落遠端夾閉在膽總管側(cè)放置鈦夾，防止膽汁外漏安全間距確保兩夾間有足夠距離以便安全切斷夾閉確認檢查鈦夾位置是否合適，閉合是否完全切斷膽囊管切斷膽囊動脈確認血管再次確認已夾閉的確實是膽囊動脈。切斷操作在兩夾之間用剪刀或超聲刀切斷。檢查切口觀察切斷面有無活動性出血。清理視野及時吸除血液，保持視野清晰。檢查止血徹底膽囊管檢查仔細檢查膽囊管殘端，確認無膽汁泄漏。動脈殘端觀察膽囊動脈斷端，確保無活動性出血。沖洗觀察用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)，檢查有無隱匿性出血點。膽囊從膽囊床分離底部開始從膽囊底部開始逐步分離電凝分離使用電鉤沿肝膽界面剝離體部分離繼續(xù)向膽囊頸部方向分離完全游離確保膽囊完全從肝床分離處理膽囊床小出血電凝止血對肝床小血管進行精確電凝，避免過度損傷肝組織。加壓止血對滲血面可用紗布輕壓片刻，輔助止血。藥物止血必要時可使用明膠海綿等止血材料覆蓋出血面。觀察膽囊內(nèi)容物多發(fā)結(jié)石如有多個小結(jié)石，可完整取出膽囊。大型結(jié)石若結(jié)石較大，可切開膽囊取出或夾碎。大結(jié)石需擴大切口或使用取物袋。膽囊取出方法取物袋放入通過10mm穿刺孔放入取物袋至腹腔內(nèi)。膽囊裝入袋中將分離的膽囊完整裝入取物袋，避免內(nèi)容物溢出。經(jīng)穿刺孔拖出將裝有膽囊的取物袋經(jīng)臍部或其他擴大的穿刺孔拖出體外。檢查膽囊床及膽道情況1膽囊床檢查仔細觀察肝床表面有無活動性出血2膽管殘端復查膽囊管殘端有無膽汁滲漏3周圍組織檢查肝十二指腸韌帶有無損傷腹腔沖洗及吸引溫鹽水沖洗徹底沖凈手術(shù)區(qū)細致吸凈吸除所有游離液體清潔腹腔去除所有手術(shù)殘渣放置引流管引流管類型通常選用硅膠管或乳膠引流管。直徑適中，以利于膽汁及滲液排出。放置位置管尖放置于膽囊窩。理想位置應覆蓋膽囊管殘端區(qū)域。引出方式通過右側(cè)腹部穿刺孔引出，固定于皮膚。關(guān)閉工作通道放氣減壓緩慢排出腹腔內(nèi)氣體拔除套管在直視下依次取出穿刺器2縫合切口10mm以上穿刺孔需縫合筋膜包扎傷口消毒后敷料覆蓋所有切口手術(shù)并發(fā)癥防治要點膽管損傷術(shù)中需正確辨認解剖結(jié)構(gòu)，避免誤傷膽總管大出血如遇動脈出血，立即夾閉或轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理腸道損傷建立通道時動作輕柔，防止穿刺傷及腸管肝臟損傷分離膽囊時電凝功率適中，避免深度燒傷術(shù)后管理與并發(fā)癥處理術(shù)后6小時可進食少量流質(zhì)，觀察引流液性質(zhì)和量。術(shù)后24小時鼓勵患者下床活動，預防深靜脈血