如何規(guī)規(guī)避超聲心動圖測值的個體差異——《手把手教你學(xué)超聲心動圖第2季》——成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲檢查的優(yōu)缺點超聲測值如診脈，每個醫(yī)生都不同咋辦？是否同一個醫(yī)生，是否同一個切面、同一個心動周期，是否同樣的測量位置如果是，只需要遵循以下原則：規(guī)則的腔室，因測量大的為準(zhǔn)左心室射血分?jǐn)?shù)，以測值高的為準(zhǔn)我們不一樣，每個人有不同的心臟

種族，飲食習(xí)慣，年齡、體重、身高、發(fā)型……所有醫(yī)學(xué)的正常值只能滿足95-99%的人群，與眾不同標(biāo)新立異不見得就是錯誤即便有血緣關(guān)系，也要考慮到年齡差異關(guān)于正常值的個人思考時隔多年，90年代的杰克與肉絲兒，而今朱顏辭鏡花辭樹與自身前后對照，他們的心臟變化大嗎如果有變化是不是正常的？歲月不是一把殺豬刀，而是一把豬飼料除了考慮不同人群之間的差異，還涉及自身前后差異1規(guī)范檢查2因地制宜3因時制宜4培訓(xùn)與質(zhì)控5

目錄Contents設(shè)備參數(shù)不同品牌、型號的超聲設(shè)備，其探頭頻率、分辨率、成像原理等存在差異，這些因素會顯著影響測值結(jié)果。在可能的情況下，盡量使用同一品牌、型號的超聲設(shè)備進(jìn)行檢查。定義設(shè)備的參數(shù)設(shè)置對測值準(zhǔn)確性至關(guān)重要。例如，增益過高可能導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)邊界模糊，增益過低則圖像細(xì)節(jié)顯示不清；深度設(shè)置不當(dāng)，會使心臟結(jié)構(gòu)不能完整顯示。特點設(shè)備及參數(shù)的統(tǒng)一性檢查前的準(zhǔn)備：體位1檢查前靜息5min連接同步心電圖監(jiān)護(hù)電極，以確定心動周期時相。建議以心電圖T波終點定義心室收縮末期，QRS波R波峰尖定義心室舒張末期2采用平臥位或左側(cè)臥位作為超聲心動圖胸骨旁和心尖切面檢測體位。采用平臥位作為超聲心動圖胸骨上凹、劍下或肋下切面檢測體位3為排除呼吸對測值的影響，獲取圖像前應(yīng)盡可能將呼吸控制在呼氣末并暫時屏氣下腔靜脈內(nèi)徑觀測時除外檢查前的準(zhǔn)備：檢查部位由于肋骨和充滿空氣的肺阻礙了超聲波傳播，使我們只能從胸腔的某些位置上觀察心臟劍突下左側(cè)胸骨旁心尖胸骨上胸骨上左側(cè)胸骨旁心尖心尖劍突下竇性心律房顫心律01考慮到心臟搏動的變異性，所有測量方法均應(yīng)當(dāng)測量1個以上心動周期02建議正常竇性心律患者觀察3個心動周期，心房顫動患者觀察5個心動周期檢查前的準(zhǔn)備：圖像觀測要求

目錄Contents12345規(guī)范檢查因地制宜因時制宜培訓(xùn)與質(zhì)控設(shè)備參數(shù)系列長軸切面心尖切面系列短軸切面其它切面統(tǒng)一測量切面心臟基本方位：長軸、短軸、四腔心長軸、短軸、四腔心切面與解剖學(xué)中的冠狀面、矢狀面、水平面類似又不同超聲切面可以接近平行的切面也可以是一系列相互成角的切面一刀兩斷，你看的是哪一邊？這個教學(xué)視頻有什么錯誤？圖像方位識別：借助手勢識別心臟大?。撼晇s.胸片：聽誰的？

心臟擴(kuò)大心腔擴(kuò)大心影擴(kuò)大區(qū)分三個基本概念心臟擴(kuò)大：胸片與ECHO誰說了算？心影心腔左心房測量建議在心室收縮末期測量左心房內(nèi)徑，此時左心房內(nèi)徑在心動周期各時相中最大。左心房前后徑在胸骨旁左心室長軸切面獲得，從主動脈遠(yuǎn)端后壁取垂直線到左心房后壁進(jìn)行測量。左心房長徑的測量在心尖四腔心切面從二尖瓣環(huán)平面中點到左心房頂?shù)木嚯x，其不一定垂直于二尖瓣環(huán)平面。左心房橫徑的測量從房間隔中點到左心房側(cè)壁，并且垂直于左心房長徑。左心房面積在心尖四腔心切面描記時，應(yīng)避開左心耳及肺靜脈匯入處。左心房容積在心尖四腔心及兩腔心切面用雙平面Simpson法測量。左心房容積測量時候，選擇心尖兩腔心切面（圖A）及心尖四腔心切面分別測量左心房面積分別記為A1和A2，同時測量左心房上下徑（L），容積計算公式：8/3π×[(A1)×(A2)/L]；兩個切面中，心房長徑測值差應(yīng)＜5mm，本例患者測量時心房長徑測值差異較大（5.26cmvs.4.54cm），應(yīng)重新進(jìn)行測量。左心房測量左心房功能測量功能組成功能參數(shù)計算方法整體功能（儲備功能）整體排空容積LAmax－LAmin,ml/㎡整體排空分?jǐn)?shù)[(LAmax－LAmin)/LAmax],%擴(kuò)張指數(shù)[(LAmax－LAmin)/LAmin],%通道功能△被動排空容積LAmax－LApre-A,ml/㎡被動排空分?jǐn)?shù)[(LAmax－LApre-A)/LAmax],%收縮功能主動排空容積LApre-A－LAmin,ml/㎡主動排空分?jǐn)?shù)[(LApre-A－LAmin)/LApre-A],%左心室測量建議在胸骨旁左心室長軸切面二尖瓣腱索水平測量舒張末期室間隔厚度(IVSd)及收縮末期室間隔厚度(IVSs)，舒張末期左心室后壁厚度(LVPWd)及收縮末期左心室后壁厚度(LVPWs)，舒張末期左心室內(nèi)徑(LVEDD)及收縮末期左心室內(nèi)徑(LVESD)。當(dāng)心內(nèi)膜或心外膜難以確定時，可采用M型超聲心動圖測量IVSd、IVSs、LVPWd及LVPWs。測量要點在左心室長軸切面心室收縮末期距主動脈瓣環(huán)1cm處測量左心室流出道內(nèi)徑。在心尖四腔心及兩腔心切面采用雙平面Simpson法測量舒張末期左心室容積(LVEDV)、收縮末期左心室容積(LVESV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。測量要點左心室測量右心房測量建議在收縮末期心尖四腔心切面測量右心房長徑及右心房橫徑。在舒張末期測量右心室長徑、中份及基底橫徑。時相1右心房長徑為三尖瓣環(huán)平面中點到右心房頂?shù)木嚯x右心房橫徑為房間隔中點到側(cè)壁的距離，且垂直于右心房長徑。定義2右心室測量建議在舒張末期胸骨旁左心室長軸切面測量右心室前壁厚度及前后徑，在劍下切面三尖瓣腱索水平測量右心室游離壁的厚度。在舒張末期胸骨旁大動脈短軸切面距肺動脈瓣環(huán)約2cm處測量收縮期右心室流出道內(nèi)徑。

右心室測量不同類型心尖四腔心切面對比：盡管左心室的大小及外觀均大致相同，但聚焦右室的切面（切面1）和輕微變換角度后的切面（切面2、3）右室大小差異很大，右室內(nèi)徑測量時候，建議選擇前者。

主動脈測量建議在胸骨旁左心室長軸切面觀察主動脈根部及近端升主動脈。在舒張末期分別測量主動脈瓣環(huán)徑、主動脈竇部內(nèi)徑及竇管交界處上方2cm處的近端升主動脈內(nèi)徑。在舒張末期胸骨旁主動脈短軸切面測量肺動脈瓣環(huán)徑，肺動脈瓣環(huán)遠(yuǎn)端1cm處測量主肺動脈內(nèi)徑在肺動脈分叉遠(yuǎn)端1cm處測量左右肺動脈內(nèi)徑。主動脈弓及降主動脈內(nèi)徑在胸骨上凹主動脈弓長軸切面舒張末期測量。

前左側(cè)右側(cè)后肺動脈測量不是一家人，不進(jìn)一家門心臟大小一定要結(jié)合原發(fā)病、血流動力學(xué)來判斷心室肥厚報告中的問題哪一種診斷方法更為可靠呢？ECG/ECHO診斷的LVH是指南唯一認(rèn)定高血壓合并LVH患者心血管風(fēng)險分層為高危-極高危指南對ECG-LVH或ECHO-LVH改變的預(yù)后價值評價是明確的“Yes”（靶器損害中唯一）LVH：ECHO/ECG/MRI誰說了算？2013ESH/ESC高血壓管理指南12010中國高血壓防治指南2ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.兩大認(rèn)識誤區(qū)關(guān)于左心室肥厚，超聲比心電圖更具說服力單純靠ECHO檢查中室壁厚度，評估是否存在左心室肥厚ECG/ECHO診斷LVH的常用指標(biāo)方法主要指標(biāo)LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦指南1-4ECGSokolow–Lyon指數(shù)SV1+RV5>3.5mV2013ESH/ESC高血壓管理指南2014日本高血壓指南Cornell電壓-時間乘積(RaVL+SV3)×QRS波群時間>244mV·ms2013ESH/ESC高血壓管理指南2010中國高血壓防治指南ECHOLVMILVM/BSA男：≥115g/m2女：≥95g/m22013ESH/ESC高血壓管理指南2014日本高血壓指南2015臺灣高血壓指南另外，目前臨床實踐中有時也采用一些簡易指標(biāo)，用于LVH初步診斷，如5,6：ECG測得的左室高電壓（如RV5＞2.5mV）ECHO測得的室間隔或左室后壁厚度（≥11mm(男)，≥10mm（女））ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.ShimamotoK,AndoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2015;78(1):1-47.孔國喜,彤丹,etal.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2007;16(3):310-.MarwickTH,etal.EurHeartJCardiovascImaging.2015;16(6):577-605.左心室質(zhì)量指數(shù)及相對室壁厚度左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）是超聲心動圖診斷LVH的主要指標(biāo)。臨床實踐中最常采用M型或二維超聲心動圖，首先測量舒張末期左心室內(nèi)徑（LVID）、室間隔厚度（IVST）和左室后壁厚度（LVPWT），然后計算左心室質(zhì)量（LVM）。計算方法該公式是基于幾何假設(shè)，適用前提是左心室為橢球體模型，其長徑、短徑比為2:1。不同文獻(xiàn)中，左心室相關(guān)徑線測值推薦方法不同，臨床實踐中應(yīng)注意其適用范圍。應(yīng)用范圍LVM（g）=1.04×[（LVID+IVST+LVPWT）3-LVID3]×0.8+0.6RWT=2×LVPWT/LVID“美國超聲心動圖學(xué)會”法

建議徑線測量時，從超聲圖像邊界的“前緣”到“前緣”。該方法中室間隔和后壁測量時包含心內(nèi)膜，而左心室內(nèi)徑則不包含內(nèi)膜?！百e夕法尼亞”法

建議室間隔和左室后壁測量時去除心內(nèi)膜回聲，而左心室內(nèi)徑測量則包含心內(nèi)膜回聲。

因該方法法比美國超聲心動圖學(xué)會推薦的方法所測心腔內(nèi)徑大、而室壁厚度小，故采用該方法需在前述質(zhì)量計算公式中減去13.6。

LVH形態(tài)學(xué)分型左室質(zhì)量指數(shù)缺點1左室?guī)缀涡螒B(tài)顯著異常（如心尖室壁瘤，或其他任何左室長、短徑比不符合2:1的情況），上述計算公式不準(zhǔn)確。2因公式中原始測值要進(jìn)行三次方運(yùn)算，微小的測量誤差會在計算結(jié)果中顯著放大，應(yīng)嚴(yán)格掌握測量方法和適應(yīng)癥。

3此測量方法對小的質(zhì)量變化不敏感。對高血壓等疾病隨訪中，應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)查，但不適合太密集的頻率。

4測量高度依賴圖像質(zhì)量與檢查者經(jīng)驗。加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)以及定期質(zhì)量控制有助于提高準(zhǔn)確性。基于GT和LVMI的左心室構(gòu)型分類LVH的診斷思路和不同診斷方法的意義檢查方法檢查目的臨床意義ECG篩查LVHECG+代表存在心肌電改變，ECG+伴ECHO+可確診LVH（心肌電改變及結(jié)構(gòu)改變）ECG+在診斷高血壓合并LVH心律失常，房顫上有優(yōu)勢，但不能完整的體現(xiàn)心臟的功能ECHO診斷LVHECHO+代表心臟結(jié)構(gòu)病變優(yōu)勢：①診斷LVH和左室重構(gòu)，②診斷舒張及收縮功能不全，③診斷心肌病，④預(yù)后價值劣勢：受心律失常影響CMR鑒別LVHECHO+伴CMR+：可鑒別診斷非高血壓LVH及心臟結(jié)構(gòu)和功能病變不同LVH檢查方法的臨床意義有所不同，應(yīng)根據(jù)高血壓患者具體情況和需要選用適合的檢查方法EF值的計算方法及其原理SV100EF60SV100EF40SV100EF25收縮功能評價EF的降低與患者癥狀不平行，但越低的EF值提示預(yù)后越差；EF本身是不完美的：EF僅僅是一個比值，在左心室舒張末內(nèi)徑很大時，其SV并不見的降低心功能狀態(tài)隨治療變化大，可由輕到重，或重到輕；只能反映當(dāng)時的心功能狀況，不能反映預(yù)后患者癥狀嚴(yán)重與否一方面來自于心輸出量的多少，同樣還來自液體潴留的速度和總量。NYHA心功能評估是判斷嚴(yán)重程度的重要參考，但它本身是不完美的：如心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系，反應(yīng)的是患者的主觀癥狀，個體差異大為什么EF值與臨床癥狀往往不匹配？舒張功能評價

目錄Contents12345規(guī)范檢查因地制宜因時制宜培訓(xùn)與質(zhì)控設(shè)備參數(shù)超聲心動圖不同應(yīng)用場景常規(guī)超聲心動圖01術(shù)中超聲心動圖02介入超聲心動圖03重癥超聲心動圖04即時超聲心動圖05負(fù)荷超聲心動圖06急診超聲：重點減少流程差異，無法規(guī)避測值差異STEP2血池評估下腔靜脈檢查FAST切面（右上腹）左上腹部恥骨上肺部檢查；氣胸和肺水腫STEP1心泵評估胸骨旁長軸/短軸劍突下切面心尖切面STEP3血管評估主動脈弓升主動脈上腹部主動脈恥骨上腹主動脈股靜脈血栓評估腘靜脈血栓評估心包的評估左心功能的評估右心張力的評估STEP1心泵評估心泵評估典型病例相陣探頭在第二和第五肋間隙前側(cè)胸壁進(jìn)行掃查。肺水腫時可以看到肺部一個特異偽像，即超聲B線。這些B線為一系列彌散的明亮的回聲線，起源于胸膜線并且像扇形向胸腔發(fā)散（稱為“肺火箭”）。正常肺部小的彗星尾偽像會在胸膜線幾厘米之內(nèi)褪去，與此相比，肺水腫中的B線更易發(fā)現(xiàn)并且延伸至超聲圖像的遠(yuǎn)場。B線產(chǎn)生于增厚的肺葉間隔，后者是由于滲出的液體積聚在肺間質(zhì)造成。超聲檢查中出現(xiàn)B線加上心肌收縮減弱和下腔靜脈充血，根據(jù)這些，臨床醫(yī)師可以考慮肺水腫的存在并采用正確的治療STEP2血池評估---LeakinessofthetankSTEP3血管評估---Ruptureofthepipes如果超聲發(fā)現(xiàn)主動脈根部擴(kuò)張和主動脈腔內(nèi)內(nèi)膜漂浮，則提示主動脈夾層診斷。在心臟胸骨旁長軸切面上對主動脈根部近端進(jìn)行評估，如果徑線大于3.8cm則為異常。在胸骨上切面可以觀察主動脈弓，臨床高度懷疑動脈夾層的病人，應(yīng)該用相陣探頭在胸骨上窩在尾側(cè)和前側(cè)方向?qū)χ鲃用}弓掃查。彩色多普勒血流顯像可以顯示血流不同的兩個腔，這可以進(jìn)一步確定診斷。在主動脈近端夾層的病人中，還可以看到主動脈反流或心包積液。在腹主動脈超聲圖像下方可以看到遠(yuǎn)端胸主動脈夾層，這在有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師顯示率為98%。STEP3血管評估---Ruptureofthepipes血管評估典型病例病例二：該圖像有什么異常？前側(cè)壁后間隔前間隔后側(cè)壁心尖室壁瘤病例二：根據(jù)節(jié)段運(yùn)動異常反推罪犯血管前降支回旋支前降支前降支回旋支病例二：造影提示前降支夾層

目錄Contents12345規(guī)范檢查因地制宜因時制宜培訓(xùn)與質(zhì)控設(shè)備參數(shù)維持患者容量平衡是控制心衰的關(guān)鍵之一容量不足則導(dǎo)致低血壓癥狀及影響腎功能和電解質(zhì)平衡容量過度會加重心衰癥狀123預(yù)防發(fā)生急性心力衰竭及心衰加重改善心衰癥狀456動態(tài)評估：容量管理的重要性[1]任慶宇，顧晴．慢性心力衰竭患者院外液體管理的研究進(jìn)展[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22(34)：5022—5025．減少慢性心力衰竭患者住院率[1]圍術(shù)期心功能監(jiān)測新方法-連