第二章妊娠合并癥

病例討論

病例討論一

病例摘要：劉XX,女，22歲，因“停經(jīng)41周，發(fā)熱伴胸悶2小

時(shí)”，于2005.9.12.10pm入院。

現(xiàn)病史：患者月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2004年11月30日，孕6個(gè)月余

曾患霉菌性陰道炎，入院一周前出現(xiàn)外陰潰瘍，05.9.12日下午洗澡

后感發(fā)熱，最高達(dá)39℃,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予青霉素800萬u靜滴，無

好轉(zhuǎn)，陰道分泌物檢查找到淋球菌，在山大二院進(jìn)行外陰潰瘍滲出物

檢查，查到梅毒螺旋體，轉(zhuǎn)入我院，

既往健康，22歲初婚，家族無特殊病史。

查體：T：38.9℃,P：88次/分,R：22次/分,Bp：116/74mir.Hg,

一般情況可，心律齊未聞及雜音，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及

干濕啰音，肝脾未及，水腫無。生理反射存在。外陰潰瘍面積約8X

6cm大小，教淺，基底硬，有膿性分泌物。

產(chǎn)科查體：宮高32cm,腹圍98cm,胎兒呈LOA,先露頭，胎心180

次/分，無宮縮，肛診：先露位置S'宮頸軟，宮口未開，胎膜未破。

骨盆外測(cè)量各徑線值均正常。

輔助檢查:①9月12日于厲下區(qū)人民醫(yī)院門診化驗(yàn)白帶查到(T雙球

菌②9月12日于山大二院熒光定量PCR檢測(cè)查梅毒螺旋體2.4X

109copy/ml③入院后查血生化:Nal31mmol/L,余正常；血凝四項(xiàng)正

常。

入院后治療：入院后即給予抗生素治療，9月13日給予青霉素鈉

800萬u靜滴,2次/日。查母血RPR和TPHA均(+)；9月15日行

剖宮產(chǎn)，術(shù)后給予長效青霉素240萬u肌注1次/周，福路寧400nig

靜滴2次/日。9月15日合血化驗(yàn)單報(bào)告梅毒抗體(+)；9月16日

復(fù)查血常規(guī)WBC18.2X107L；乙肝五項(xiàng)均陰性,肝功示:AKP260TU/L,

余正常;血生化示Nai32mmol/L,Cal.89mmol/L,Pl.7mmol/L,余正

常；9月17日查新生兒血RPR(-)；9月20日復(fù)查陰道分泌物未發(fā)

現(xiàn)小雙球菌，給與外陰擦洗bid,后患者病情好轉(zhuǎn)，外陰潰瘍面積縮

小，胎盤及臍帶病理檢查結(jié)果未見明顯異常，9月23日出院。

經(jīng)會(huì)診后新生兒給予青霉素鈉20萬u肌注，bido

出院診斷：L41周妊娠分娩

2.妊娠合并梅毒

3.妊娠合并淋病

討論內(nèi)容:

同學(xué)甲：根據(jù)該患者的外陰潰瘍的特點(diǎn)及分泌物呈膿性，實(shí)驗(yàn)室

檢查：血RPR和TPHA均（+）。41周妊娠合并梅毒、淋病的診斷能

成立。具體診斷依據(jù)如下：①停經(jīng)41周②白帶中查到G一球菌及陰道

內(nèi)的膿性分泌物支持淋球菌感染；③外陰部的大面積潰瘍及熒光定量

PCR檢測(cè)查到的梅毒螺旋體支持梅毒病原體感染，同時(shí)該患者出現(xiàn)局

部潰瘍，符合一期梅毒時(shí)的典型體征：硬下疳。而且經(jīng)靜滴青霉素治

療后復(fù)查白帶未查到G一球菌，外陰潰瘍面積也逐漸縮小，說明病原

體對(duì)該抗生素敏感，也支持上述診斷。

同學(xué)乙：患一、二期梅毒孕婦的傳染性最強(qiáng)，梅毒病原體在胎兒

內(nèi)臟和組織中大量繁殖，引起妊娠6周后的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，

未經(jīng)治療的一、二期梅毒孕婦幾乎100%傳給胎兒。未治療的晚期梅

毒孕婦感染胎兒的可能性也為30%。若胎兒幸存，常娩出先天梅毒

兒，病情較重。早期表現(xiàn)有皮膚大皰、皮疹、肝脾及淋巴結(jié)腫大等；

晚期先天梅毒多出現(xiàn)在2歲以后，表現(xiàn)為楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜

炎、神經(jīng)性耳聾等，其病死率及致殘率明顯增高。

本例病人妊娠已達(dá)足月，在診斷明確的基礎(chǔ)上應(yīng)積極抗感染治療,

產(chǎn)科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，應(yīng)盡快終止妊娠，切斷母胎之間的血液循

環(huán)，盡量減輕胎兒受感染的程度，提高新生兒的生存率。

同學(xué)丙：對(duì)于該病人應(yīng)選擇手術(shù)終止妊娠而不宜經(jīng)陰分娩。陰道

作為軟產(chǎn)道的重要部分己受病原體損害，經(jīng)陰分娩無疑會(huì)加重對(duì)軟產(chǎn)

道的損傷，而且會(huì)攙加產(chǎn)后感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，經(jīng)過有菌環(huán)境擠壓后

出生的新生兒，可發(fā)生許多感染性疾病，增加新生兒的致殘率及死亡

率。術(shù)后應(yīng)用對(duì)病原體敏感的抗生素治療預(yù)防刀口及全身感染。

老師：這是一例典型的妊娠合并性傳播疾病的病人。根據(jù)病史、

癥狀、體征及特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查不難診斷，關(guān)鍵是如何正確的處理

包括產(chǎn)婦及新生兒的處理。

梅毒(treponemapallidum,TP)是由梅毒螺旋體引起的一種慢性、

系統(tǒng)性性傳播疾病。

TP在體外不易存活，傳播途徑包括：1.性傳播〉95%；2.垂直

傳播未經(jīng)治療的一、二期梅毒100%傳給胎兒，早期潛伏的〉80%傳給

胎兒；3.其他如接吻、哺乳、接觸患者污染的衣褲、被褥、用具等

或輸入梅毒患者血液。

一、根據(jù)傳播途徑分兩類

1.獲得性梅毒包括一、二、三期、潛伏梅毒及妊娠梅毒。

2.先天性梅毒=1\*GB3①早期梅毒出生至2歲內(nèi)發(fā)病，患兒發(fā)育

不良，常伴發(fā)熱、貧血等，皮膚粘膜損害、

梅毒性鼻炎。

二2\*GB3②晚期梅毒2歲后發(fā)病，損害性質(zhì)類似后天三期梅毒，如

馬鞍鼻、楔狀齒、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)炎等。

=3\*GB3③潛伏梅毒除血清學(xué)陽性外無其他陽性體征

二、臨床表現(xiàn)及分期

一期梅毒（硬下疳）：侵入人體后經(jīng)過2-4周的潛伏期，首先

在最早侵入部位出現(xiàn)皮膚粘膜的損害。由于機(jī)體抵御，一部分TP

被消滅，病程進(jìn)入潛伏狀態(tài)；另一部分侵入淋巴系統(tǒng)。

二期梅毒：抵抗力下降時(shí)，少數(shù)存活的TP繁殖增加，經(jīng)3-4周

進(jìn)入血循環(huán)，在全身播散，表現(xiàn)為皮膚粘膜（梅毒疹、

扁平濕疣等）、肝、脾、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)的損害。不治

療也可自愈，進(jìn)入二期潛伏。

三期梅毒（晚期梅毒）：感染2年以上的患者，未經(jīng)治療或治療

不當(dāng)，表現(xiàn)為皮膚粘膜（結(jié)節(jié)性梅毒疹、梅毒性樹膠腫）、

心血管、神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害，甚至危及生命。

三、妊娠合并梅毒時(shí)對(duì)胎兒及嬰幼兒的影響已由同學(xué)乙詳細(xì)說明,

由此可見防止此類疾病的重要性。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

暗視野顯微鏡查螺旋體；快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）,

敏感性高，但特異低；熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）、梅毒

螺旋體血球凝集試驗(yàn)（TPI1A）o

注意：先天梅毒不主張用臍血做血清試驗(yàn)，母體反應(yīng)素及IgG

抗體傳給胎兒，出現(xiàn)假陽性。也不用嬰兒血清做抗原試驗(yàn)，母體IgG

在嬰兒體內(nèi)存活15個(gè)月左右，應(yīng)作RPR或鏡檢血液中的TP。

五、治療

首選青霉素，血清濃度〉0.03U/ml保持10天以上，才能徹底

殺死TP。

（一）早期梅毒

半星青霉素G240萬U分兩側(cè)臀部肌注，每周一次，2-3次。or

普魯卡因青霉素G80萬U每天肌注，持續(xù)10T5天。

對(duì)青霉素過敏者，優(yōu)選頭抱曲松鈉L0每日靜滴，持續(xù)10-14

天。（近年來發(fā)現(xiàn)，頭抱曲松鈉是強(qiáng)效對(duì)抗TP藥物）

（二）晚期梅毒

葦星青霉素G240萬U分兩側(cè)將部肌注，每周一次，3次。or普

魯卡因青霉素G80萬U每天肌注，持續(xù)20天。

（三）妊娠梅毒

妊娠初3個(gè)月、末3個(gè)月個(gè)注射1療程。初3個(gè)月目的是防止

感染胎兒，末3個(gè)月目的是在治療孕婦的同時(shí)在分娩前治療胎兒。

用法同各期梅毒。

（四）先天梅毒

腦脊液異常者水劑青霉素G10-15萬U/kg每日靜滴,持續(xù)10-14天。

or普魯卡因青霉素G5萬U/kg每日肌注,持續(xù)10-14天。

腦脊液正常者節(jié)星青霉素G5萬U/kg肌注1次即可。

無條件做腦脊液檢查者，須按腦脊液異常情況處理。

六、隨訪

早期梅毒第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，以后半年一次，連續(xù)2-3年。

晚期梅毒第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，以后半年一次，連續(xù)3年。

妊娠梅毒治療后在分娩前每月查RPR,分娩后同其他梅毒。

嬰兒1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查，直至陰性為止。

病例討論二

病例摘要：者女性，30歲，無業(yè)，因“停經(jīng)3。周，心慌、憋氣、

痰中帶血1周，咳粉紅色泡沫痰2日”入院°

患者既往月經(jīng)規(guī)律，4~5/28~32天，核實(shí)預(yù)產(chǎn)期準(zhǔn)確無誤。停經(jīng)

2月出現(xiàn)早孕反應(yīng)，不重，停經(jīng)5月始感胎動(dòng)。1周前出現(xiàn)心慌、憋

氣、咳嗽、痰中帶血伴平臥困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用抗生素、西地蘭（劑量

不詳）治療5天，無好轉(zhuǎn)。目前無腹痛及陰道流血流水。

結(jié)婚2年,GOPOLOAOo丈夫身體健康。

既往身體健康，無傳染病史，無高血壓、心臟病、糖尿病等慢性

病史。無藥物過敏史。

體格檢查：T36.2C,P114次/分，R30次/分，BP120/75mmHgo

青年女性，發(fā)育營養(yǎng)正常，精神差，神志清楚，半臥位，查體合作。

全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部各器官發(fā)育

正常，雙瞳孔等大，等圓，對(duì)光反射好。頸部軟，氣管居中，甲狀腺

無腫大。胸廓對(duì)稱，乳房發(fā)育正常。心率114次/分，律不齊，可聞

及頻發(fā)早搏，有時(shí)呈二聯(lián)律，心尖區(qū)2/6SM。雙肺呼吸音粗，肺底可

聞及少許濕羅音。腹部膨隆，肝脾未觸及。雙下肢水腫明顯。產(chǎn)科檢

查：腹圍110cm,宮高38cm,胎位ROA,胎頭半固定，胎心率152次

/分，無宮縮，胎膜未破，肛查宮口容指松。骨盆外測(cè)量正常。

輔助檢查:血常規(guī)：WBC9.9X107L,N75.8%,L19.7%,Hbl41g/L,

PLT224X107LO尿常規(guī):Pro（++）,顆粒管型0~2/HP,GLU（―）,

酮體（―）o血凝系列檢查：PT、APTT均正常，纖維蛋白原5.76g/L（正

常值2~4g/L）。乙肝血清標(biāo)志物均陰性。血ALT88IU/L,余正常，腎

功能正常。血生化示：K+4.6mmol/L,Nal45mmol/L,CL118nmol/L,

C02-CP14.6mmol/L,C/2.16mmol/L。心電圖示“竇速，頻發(fā)房早”。

血肌鈣蛋白T（-）o超聲心動(dòng)圖結(jié)論：符合心肌病變，左室收縮功

能下降，二尖瓣返流（中-重度），三尖瓣返流（輕度），肺動(dòng)脈高

壓（輕度），左空附壁血栓（粘連較牢固），心臟射血分?jǐn)?shù)很低。產(chǎn)

科彩超檢查示：胎兒雙頂徑9.2cm,股骨長度7.1cm,羊水6.4cm,

胎盤II級(jí)，胎心率146次/分，胎方位ROA。胎心監(jiān)護(hù)示NST有反應(yīng)

型。

問題

1.此患者初步診斷為妊娠合并心臟病，最可能為哪種類型的心臟??？

A.先天性心臟病

B.風(fēng)濕性心臟病

C.妊娠期高血壓疾病性心臟病

D.圍生期心肌病

E.心肌炎

2.此患者的心功能為哪一級(jí)？

A.I級(jí)

B.n級(jí)

c.ni級(jí)

D.IV級(jí)

E.n級(jí)in級(jí)

3.下列關(guān)于圍生期心肌病，哪項(xiàng)是正確的？

A.病因明確

B.只發(fā)生于妊娠期

C.病理表現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病相似

D.恢復(fù)后再次妊娠一般不復(fù)發(fā)

E.患圍生期心臟病者，不影響以后的妊娠

4.妊娠合并心臟病孕婦的高危時(shí)期是

A.妊娠35~38周

B.妊娠32?34周

C.妊娠24?27周

D.妊娠28~31周

E.產(chǎn)褥期7日之后

5.對(duì)該患者應(yīng)采取的正確治療措施是：

A.立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩

B.應(yīng)用抗生素控制感染，等待自然分娩

C.心功能糾正后盡早剖宮產(chǎn)

D.積極控制心衰后靜滴縮宮素引產(chǎn)

E.為預(yù)防分娩期心力衰竭，產(chǎn)前要達(dá)到洋地黃飽和量

答案及分析

1.D圍生期心肌病是只發(fā)生于妊娠期最后3個(gè)月至產(chǎn)后6月內(nèi)的

心肌病變，其特點(diǎn)為既往無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障

礙和充血性心力衰竭。該患者孕前無心臟病病史，超聲心動(dòng)圖提示心

臟射血分?jǐn)?shù)很低，左室收縮能力下降，符合心肌病變。

2.D紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)依據(jù)心臟病患者病情將其心功能分

為4級(jí)：I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限；II級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限,

活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀；口級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受

限，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既

往有心力衰竭史者。IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、

呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。故該患者心功能屬于IV級(jí)。

3.C圍生期心肌病的確切病因尚不清楚，可能與病毒感染、免疫、

多胎妊娠、多產(chǎn)、遺傳因素、營養(yǎng)不良等有關(guān)。發(fā)生于產(chǎn)褥期及產(chǎn)后

3個(gè)月者最多，約占80%,妊娠晚期占10%,產(chǎn)后3個(gè)月以后占10機(jī)

其病理改變與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病相似，心內(nèi)膜增厚，常有附壁血栓。

曾患圍生期心肌病、心力衰竭且遺留心臟擴(kuò)大者，應(yīng)避免再次妊娠,

以防復(fù)發(fā)。

4.B孕婦的總血容量較非孕期增加，一般于孕第6周開始，32~34

周達(dá)高峰，故此時(shí)期為心臟病孕婦的高危時(shí)期。

5.C對(duì)妊娠晚期心力衰竭的患者，原則是控制心力衰竭后再行產(chǎn)

科處理，放寬剖宮產(chǎn)指征，對(duì)胎兒較大，產(chǎn)道條件不佳及心功能nr

IV級(jí)者，應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。

病例討論三

病例摘要：患者女性，31歲，工人，因“停經(jīng)37埒周，胸悶、氣

喘5天”入院。

患者既往月經(jīng)規(guī)律，4/30天，核實(shí)預(yù)產(chǎn)期準(zhǔn)確無誤。停經(jīng)50天

出現(xiàn)早孕反應(yīng)，不重，停經(jīng)4月余始感胎動(dòng)，B超檢查為雙胎妊娠。

5天前出現(xiàn)胸悶、憋氣、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰。目前無腹痛及

陰道流血流水。

結(jié)婚5年,GIPOLOAlo丈夫身體健康。

既往身體健康，無傳染病史，無氣管炎、高血壓、心臟病、糖尿

病等慢性病史。無藥物過敏史。無輸血史。

體格檢查：T36.4C,P120次/分，R27次/分,BP135/95mmHgo

青年女性，發(fā)育營養(yǎng)正常，精神差，神志清楚，半臥位，查體合作。

全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部各器官發(fā)育

正常，雙瞳孔等大，等圓，對(duì)光反射好。頸部軟，氣管居中，甲狀腺

無腫大。胸廓對(duì)稱，乳房發(fā)育止常。心率120次/分，律整。雙肺呼

吸音粗，肺底可聞及干濕羅音。腹部膨隆，肝脾未觸及。腹壁及雙下

肢水腫明顯（水腫+++）。產(chǎn)科檢查：腹圍115cm,宮高38cm，胎方

位橫位/臀位，先露為臀，先露浮，胎心率分別為152次/分、142次

/分，無宮縮，胎膜未破。骨盆外測(cè)量正常。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.4X107L,N79%,L17%,Hbl37g/L,PLT139

XIOVLo尿常規(guī)：Pro（+）,GLU（一）。血凝系列檢查：均正常。

乙肝血清標(biāo)志物均陰性。心電圖示“竇速”。超聲心動(dòng)圖結(jié)論：二尖

瓣返流（輕度），三尖瓣返流（輕度），肺動(dòng)脈高壓（輕度），左室

充盈異常，少量心包積液。

問題

1.該患者可能合并哪種類型心臟病

A.先天性心臟病

B.風(fēng)濕性心臟病

C.妊娠期高血壓疾病性心臟病

D.圍生期心肌病

E.擴(kuò)張型心肌病

2.妊娠期血容量最多增加：

A.10%

B.20%

C.40%

D.50%

E.60%

3.妊娠期心臟病對(duì)胎兒的影響，哪項(xiàng)是正確的？

A.心臟代償功能良好也易引起死胎

B.心功能ni級(jí)以上的孕婦，胎兒窘迫的發(fā)生率增高

C.妊娠合并心臟病的孕婦及其胎兒的預(yù)后均很差

D.為防止對(duì)胎兒的影響，瓣膜置換者妊娠期不用抗凝藥物

E.不增加胎兒先天性心臟病發(fā)生率

4.對(duì)該患者應(yīng)采取的正確治療措施是:

A.立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩

B.應(yīng)用抗生素控制感染，等待自然分娩

C.積極控制心衰，應(yīng)用硫酸鎂治療子癇前期，盡早剖宮產(chǎn)

D.積極控制心衰后繼續(xù)妊娠至40周再剖宮產(chǎn)

E.不需應(yīng)用硫酸鎂治療子癇前期

答案及分析

LC此孕婦為輕度子癇前期，既往無心臟病癥狀和體征，故支持

妊娠期高血壓疾病性心臟病診斷。

2.C孕婦總血容量增加在32~34周達(dá)高峰，較妊娠前增加40%左

右。

3.B妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、

胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增高。而心臟病孕婦心功能良好

者，胎兒相對(duì)安全。有一部分先天性心臟病與遺傳因素有關(guān)。

4.C此患者系“雙胎妊娠、子癇前期，心力衰竭”，且屬晚期妊

娠，故應(yīng)在控制心力衰竭、治療子癇前期的同時(shí)，及早剖宮產(chǎn)。

臨床講座:妊娠合并心臟病的類型和防治

妊娠合并心臟疾病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，系非直

接產(chǎn)科死因的第一位。妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟

負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭。

一、類型隨著抗生素的應(yīng)用，風(fēng)濕熱的減少，妊娠合并風(fēng)濕性心

臟病近年逐漸減少。而隨著心血管外科的發(fā)展，越來越多的先天性心

臟病女性通過手術(shù)獲得妊娠和分娩的機(jī)會(huì)，在妊娠合并心臟病中，先

天性心臟病已占35婷50%,躍居第一位。另外，妊娠期高血壓疾病性

心臟病、圍生期心肌病、病毒性心肌炎、貧血性心臟病、各種心律失

常等在妊娠合并心臟病中也占一定比例。而慢性高血壓性心臟病、甲

狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、二尖瓣脫垂等較少見。

二、妊娠合并心臟病的防治

（一）孕前指導(dǎo)對(duì)有心臟病的育齡婦女，一定要求做到孕前咨詢,

以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，確定能否妊娠。允許妊娠

者應(yīng)從孕早期開始，定期產(chǎn)前檢查。

（二）妊娠期處理對(duì)不宜妊娠者，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。

有心衰者，應(yīng)控制心衰后再終止妊娠。而對(duì)允許繼續(xù)妊娠者，應(yīng)預(yù)防

心衰，防止感染。具體措施為：

1.保證足夠睡眠，避免過度勞累和情緒激動(dòng)。

2.定期產(chǎn)前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1

次以了解心臟功能，注意有無心衰。發(fā)現(xiàn)心功能IH級(jí)或以上者，應(yīng)及

早住院治療。即使孕期經(jīng)過順利，亦應(yīng)在妊娠36?38周提前住院待產(chǎn)。

3.進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食，整個(gè)孕期體重增加

不應(yīng)超過10kg,妊娠16周起，每日食鹽攝入量不超過4~5g。

4.預(yù)防及治療各種導(dǎo)致心力衰竭的誘因。

5.對(duì)心力衰竭患者，不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃。

（三）分娩期史理妊娠晚期應(yīng)提前選擇適宜的分娩方式。

1.對(duì)心功能良好、無手術(shù)指征的心臟病孕婦，產(chǎn)程開始即給予

抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，盡量縮短第二產(chǎn)程，必要

時(shí)陰道助產(chǎn)。胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降誘發(fā)心

衰。產(chǎn)后子宮收縮欠佳者，肌注縮宮素l（T20U,禁用麥角新堿，以

防靜脈壓增高。

2.心功能miv級(jí)、胎兒較大或產(chǎn)道條件不佳者，均應(yīng)擇期剖宮

產(chǎn)。妊娠晚期心力衰竭的患者，原則是控制心力衰竭后再行產(chǎn)科處理,

放寬剖宮產(chǎn)指征；但如為嚴(yán)重心力衰竭，經(jīng)內(nèi)科各種治療措施未能奏

效，病情繼續(xù)發(fā)展者，可邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產(chǎn)，以挽救孕產(chǎn)

婦生命。應(yīng)選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格限制輸液量。

不宜再妊娠者，應(yīng)同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

（四）產(chǎn)褥期史理

1.廣譜抗生素預(yù)防感染至產(chǎn)后1周。

2.繼續(xù)臥床，密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。

3.心功能m級(jí)或以上者不宜哺乳。

4.不宜再次妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

病例討論四

病例摘要：姜XX,女,33歲，因“停經(jīng)34+6周，惡心嘔吐1個(gè)

月，全身瘙癢半個(gè)月，鞏膜黃染3天”入院。

患者于1個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，

伴返酸，偶有呃逆，未予特殊治療，半月前出現(xiàn)全身瘙癢，以腹部瘙

癢明顯，未見皮疹。小便發(fā)黃，尿量少。3天前發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，當(dāng)?shù)?/p>

醫(yī)院檢查示肝功異常，逐來我院就診，疑為ICP收入消化內(nèi)科。

查體：T：36.8℃,P：75次/分,R：20次/分,Bp：120/100mmHg,

全身皮膚粘膜及鞏膜黃染，未見出血點(diǎn)，心率75次/分，律齊，未及

病理性雜音，雙肺呼吸音清，腹部膨隆，肝脾肋下未及，肝區(qū)輕度叩

痛，雙下肢水腫（+）。

產(chǎn)科檢查:宮底32cm,胎位LOA,胎心130次/分,頭先露，胎膜

未破，無宮縮，骨盆各徑線正常。

輔助檢查：血常規(guī):WBC10.10X109/L,RBC4.50X1012/L,

HGB136.Og/L,PLT197X109/L。肝功：ALT370U/L,GGT90U/L,AKP264U/L,

TBIL80.4umol/L,DBIL48.6umol/L,IBIL31.8口mol/L,AST248U/L,

腎功正常。血凝四項(xiàng)：PT_secl7.5s,PT_ratiol.33,APTT_sec51.6s,

Fibl.69g/Lo彩超示肝臟未見明顯異常。

入院診斷：1、34+1周妊娠,G2P0A1L0,L0A2、急性脂肪肝？3、

ICP?

入院治療經(jīng)過：入院后在消化內(nèi)科保肝治療效果不佳，5天后轉(zhuǎn)

入我科，復(fù)查血常規(guī)PLT降至79X109/L；肝功:ALT101U/L,GGT81l/L,

AKP337U/L,TBIL266.9umol/L,DBIL154.9umol/L,

1B1L112.Oumol/L,AST113U/L；血凝四項(xiàng):PT_sec31.5s,

PT_ratio2.40,APTT_sec69.6s,Fib測(cè)不到；尿常規(guī)：尿蛋白微量，

尿膽紅素2+,尿潛血3+；胎心監(jiān)護(hù)示胎心變異差。經(jīng)全科討論診為

妊娠期急性脂肪肝，決定改善凝血功能的同時(shí)盡快分娩。補(bǔ)充凝血因

子，給予纖維蛋白原3g、凝血酶原復(fù)合物300U及新鮮血漿400ml后，

在局麻加強(qiáng)化麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見腹水呈金黃色，量

約100ml,羊水nr污染，助娩一男活嬰，胎盤胎膜娩出完整，胎盤

黃染，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘、5分鐘均評(píng)10分，體重2100g,臍

靜脈注射小蘇打2?5ml+地塞米松2.5ml+VitK12.5mg轉(zhuǎn)小兒科,術(shù)中

出血約400ml,手術(shù)順利，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、冷沉淀160U

和凝血酣原復(fù)合物300U靜滴及促宮縮治療。術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī):

WBC24.70X109/L,RBC3.03X1012/L,HGB111.Og/L,PLT134X109/L；

肝功：ALT59U/L,GGT57U/L,AKP224U/L,AST60U/L；血凝四項(xiàng)：

PT_secl7.Is,PT_ratiol.28,APTT_sec51.8s,Fibl.85g/L；尿常規(guī)：

尿蛋白2+,尿膽紅素2+,尿潛血3+,尿白細(xì)胞1+。給予阿拓莫蘭、

思美泰保月十加新鮮血漿、纖維蛋白原、并靜推葡萄糖酸鈣，交替給予

新鮮血漿及白蛋白，并應(yīng)用肝得健、丹參、VitKK能量合劑等保肝

治療。術(shù)后隨診肝功能、血小板、凝血功能進(jìn)行性好轉(zhuǎn)，胎盤病理示

胎盤組織纖維化較明顯，尤以小血管周圍為重；彩超示肝炎、少量腹

水（左葉厚6.9cm,右葉厚13.0cm,包膜光滑，回聲增強(qiáng)光點(diǎn)，細(xì)密

均勻，PV內(nèi)徑1.3cm,CBD內(nèi)徑0.7cm）。術(shù)后8天拆線見刀口下段

裂開長約2cm,深達(dá)皮下脂肪層，清理液化組織，無感染跡象，給予

生理鹽水紗布外敷刀口，蝶形膠布牽拉固定。術(shù)后2周復(fù)查肝功正常,

腹部刀口對(duì)合好，病情好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷：1、34+6周妊娠分娩，G2P1A1L1,L0A2,早產(chǎn)3、胎兒

窘迫4、臍帶繞頸（1周）5、妊娠期急性脂肪肝6、DIC

問題：

1、妊娠期急性脂肪肝不需與哪種疾病鑒別

A妊娠合并急性肝炎

BICP

CHELLP

D慢性腎炎合并妊娠

2、該病人出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是

A凝血功能障礙

B腎功能衰竭

C肝功能衰竭

D胎盤早剝

3.對(duì)本例妊娠期急性脂肪肝的治療，哪項(xiàng)是正確的?

A.期待治療以延長孕周

B.改善凝血功能的同時(shí)盡快分娩

C.立即剖宮產(chǎn)

D.術(shù)后不需給予抗生素預(yù)防感染

答案及分析

答案：DAB.

1.妊娠期急性脂肪肝的臨床特點(diǎn)

妊娠期急性脂肪肝是妊娠期特發(fā)性疾病，表現(xiàn)為急性肝細(xì)胞脂肪

變性所引起的肝功能障礙，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙和凝血因

子合成障礙，常伴有腎、胰、心臟等多臟器損害。多發(fā)生于妊娠晚期，

主要表現(xiàn)為消化道癥狀，驟發(fā)持續(xù)性惡心、頻繁嘔吐、乏力、食欲減

退、上腹部疼痛或不適，隨之出現(xiàn)黃疸和出血傾向，很快發(fā)生月十腎功

能衰竭。該病由于發(fā)生率低，臨床少見，而且臨床表現(xiàn)具有多樣性特

點(diǎn)，有部分醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)易誤認(rèn)為肝

炎、腎炎等常見病、多發(fā)病，而耽誤治療，使病情急劇惡化而延誤治

療時(shí)機(jī)。當(dāng)不出現(xiàn)黃疸或黃疸出現(xiàn)較晚時(shí)，更容易忽略。本病例出現(xiàn)

惡心、嘔吐、黃疸筆癥狀后曾被誤認(rèn)為妊娠期膽汁淤積癥而在消化內(nèi)

科住院治療，至病情不見好轉(zhuǎn)而有惡化趨勢(shì)時(shí)方轉(zhuǎn)入產(chǎn)科處理。

2.妊娠期急性脂肪肝的診斷要點(diǎn)

當(dāng)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)，臨床醫(yī)生不光要考慮多發(fā)病、常見病如

妊娠合并病毒性肝炎、子癇前期-子癇并發(fā)肝損害的診斷，還應(yīng)提高

對(duì)罕見病、少見病的認(rèn)識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)無法解釋的消化道癥狀、出血和多

臟器功能損害，尤其是常規(guī)治療無效時(shí)，更應(yīng)想到本病的可能，應(yīng)及

早進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查。本病常與肝炎、子癇前期-子癇并發(fā)的肝損害

和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相混淆，診斷除典型臨床表現(xiàn)外，主要依靠

化驗(yàn)檢查，肝功能檢查可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，但通常不超過500U/L,

血膽紅素升高，但尿膽紅素陰性，嚴(yán)重低血糖，超聲檢查可見肝區(qū)彌

漫性密度增高區(qū)，呈雪花狀強(qiáng)弱不均。最終確診依賴于肝臟穿刺。

3.處理

本病的主要死亡原因是肝腎功能衰竭和大出血。處理以對(duì)癥治療

為主，主要包括補(bǔ)充凝血因子和保肝治療。本病常伴有凝血因子顯著

減少，一旦確診，尤其是當(dāng)有出血傾向時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)充凝血因子，輸

新鮮血、凝血因子復(fù)合物、纖維蛋白原等。原則上在對(duì)癥處理的基礎(chǔ)

上積極終止妊娠。早期診斷、及時(shí)終止妊娠可提高母兒成活率，改善

預(yù)后。

病例討論五+

病例摘要：患者女性，25歲，農(nóng)民，G1P0,因“停經(jīng)35周，皮膚

黃染進(jìn)行性加重7天”入院。

患者既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40余天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，較重，惡心、嘔吐

不能進(jìn)食，至孕4月余消失。停經(jīng)5月始感胎動(dòng)。7天前無明顯誘因

出現(xiàn)乏力、食欲差伴惡心、嘔吐、尿黃，皮膚粘膜逐漸黃染伴加重。

既往有乙肝密切接觸史，其母患慢性乙肝肝硬化多年。無輸血史。

體格檢查:T37.2"C,P70次/分,R22次/分，BP130/80mmHgo青年

女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，精神差，神志清楚，自主體位，查體合

作。全身皮膚及鞏膜黃染，未見蜘蛛痣、肝掌及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)

無腫大。頭部各器官發(fā)育正常，雙瞳孔等大，等圓，對(duì)光反射好c頸

部軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，乳房發(fā)育正常。心律整，

各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾觸診不

滿意，無叩擊痛，水腫(++)。產(chǎn)科檢查：腹圍95cni,宮高32c:n,

胎位LOA,胎頭浮，胎心率130次/分，無宮縮。骨盆外測(cè)量正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5X109/L,Hbl01g/L,PLT126X109/LO

血凝系列檢查：PT25s(正常值11?15s),纖維蛋白原150mg/dl(正

常值為200~400mg/dl)。尿常規(guī):Pro(+),膽紅素(+++),尿糖

(―)o乙肝血清標(biāo)志物HBsAg(+),HBsAb(一),HBeAg(+),

HBeAb(―),HBcAb(+)。肝功能:血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶420U/L(正

常值2~40U/L),血清總膽紅素245.6umol/L(正常值5.1^21umol/L),

直接膽紅素170.6umol/L(正常值0^6umol/L),白蛋白/球蛋白為

26/35o腎功能正常?？崭寡钦?。心電圖正常。產(chǎn)科彩超檢查示：

羊水4.0cm,胎兒雙頂徑8.6cm,股骨長度6.0cm,胎盤H級(jí)，胎心

率132次/分，胎方位LOA。

問題

1.該患者初步診斷為：

A.妊娠合并重癥乙型病毒性肝炎

B.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

C.急性脂肪肝

D?HELLP綜合征

E.藥物性肝損害

2.孕晚期出現(xiàn)急性肝炎應(yīng)高度重視，主要因?yàn)椋?/p>

A.容易發(fā)展為子藤前期及子癇

B.容易發(fā)展為重癥肝炎，孕產(chǎn)婦死亡率高

C.容易導(dǎo)致早產(chǎn)，胎兒不易存活

D.容易發(fā)生宮縮乏力，產(chǎn)程延長

E.容易發(fā)生糖代謝異常，影響胎兒發(fā)育

3.下列處理中哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？

A.臨產(chǎn)前備好新鮮血

B.積極保肝、糾正凝血功能，盡量維持妊娠至足月

C.使用肝素宜小劑量，并根據(jù)病情調(diào)整

D.臨產(chǎn)期間及產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜使用肝素

E.在保肝和糾正凝血功能后，盡早剖宮產(chǎn)

4.妊娠合并肝炎正確的治療是：

A.妊娠早期保胎

B.妊娠中期需終止妊娠

C.重癥肝炎易出血，盡量選擇經(jīng)陰分娩

D.終止妊娠前用維生素M和維生素C

E.無論病情進(jìn)展如何，28周后均應(yīng)及早終止妊娠

5.妊娠合并肝炎對(duì)母兒的影響，下列哪項(xiàng)不正確？

A.發(fā)生于妊娠早期者可加重妊娠反應(yīng)

B.孕早期發(fā)病胎兒畸形率增高

C.易發(fā)生早產(chǎn)

D.孕晚期患急性乙肝者，約70%胎兒發(fā)生感染

E.母親HBsAg陽性，新生兒全部感染

答案及分析

LA該患者有乙肝密切接觸史，消化道癥狀嚴(yán)重，黃疸迅速加深，

血清ALT增高大于正常10倍以匕血清總膽紅素＞170umol/L,白球

蛋白比倒置，已出現(xiàn)凝血功能障礙，以上均提示該患者合并重癥乙型

肝炎。

2.B妊娠晚期發(fā)生急性病毒性肝炎重癥率及死亡率較非孕婦女高。

在肝功能衰竭的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、消化

道出血、感染等，最終導(dǎo)致孕婦肝性腦病和肝腎綜合征，為孕產(chǎn)婦死

亡的主要原因之一。

3.B對(duì)妊娠合并重癥肝炎，應(yīng)積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠。同

時(shí)因母兒耐受能力差，體力消耗過度能加重肝臟負(fù)擔(dān)，以剖宮產(chǎn)為宜。

4.D妊娠合并肝炎者，分娩時(shí)因凝血因子合成功能減退，易發(fā)生產(chǎn)

后出血，故應(yīng)于分娩前數(shù)日肌注維生素％每日2(f40mg。維生素K有

促進(jìn)凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子合成的作用，而維生素C

能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝臟功能。

5.E近年研究證明,HBV宮內(nèi)感染率9.1%~36.7%。當(dāng)母血HBsAg、HBeAg、

抗HBcAb均陽性其新生兒感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于僅HBsAg陽性者。

臨床講座

臨床講座一妊娠合并乙型肝炎的防治

妊娠任何時(shí)期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒最

常見。

(-)乙型肝炎的預(yù)防

1.加強(qiáng)宣教：注意飲食衛(wèi)生與個(gè)人衛(wèi)生。

2.加強(qiáng)圍生期保?。褐匾曉衅诒O(jiān)護(hù)，將肝炎病毒血清標(biāo)志物及

肝功能列為產(chǎn)前常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，定期復(fù)查，加強(qiáng)營養(yǎng)。HBsAg及HBeAg

陽性孕婦分娩時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，防止產(chǎn)道損傷及新生兒

產(chǎn)傷、羊水吸入等，以減少垂直傳播。一般認(rèn)為母血HBsAg、HBeAg、

抗HBcAb三項(xiàng)陽性及后兩項(xiàng)陽性孕婦均不宜哺乳，乳汁HBV-DNA陽性

者亦不宜哺乳。目前多主張只要新生兒接受免疫，僅HBsAg陽性母親

可哺乳。

3.乙肝免疫預(yù)防：對(duì)HBsAg或HBeAg陽性孕婦分娩的新生兒，

應(yīng)采取主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫相結(jié)合的方法，以阻斷母嬰傳播。

(二)乙型肝炎的治療

1.妊娠期輕癥肝炎：處理原則同非孕期。注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，

進(jìn)行保肝治療。避免應(yīng)用可能損害肝臟的藥物。注意預(yù)防感染，產(chǎn)時(shí)

嚴(yán)格消毒，應(yīng)用廣譜抗生素。有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理。

2.重癥肝炎的處理：①保護(hù)肝臟，患者絕對(duì)臥床休息，給予大

量維生素和葡萄糖，如維生素B、維生素C、維生素K；肝高血糖素-

胰島素-葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用能改善氨基酸及氨的遺傳代謝，防止肝細(xì)胞

壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生?？奢斪椎鞍缀托迈r血漿，糾正低蛋白血癥,

改善凝血功能。②預(yù)防及治療肝昏迷，為控制血氨，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝

入，每日應(yīng)V0.5g/'kg,增加碳水化合物，使熱量維持在7431.2KJ

(1800kcal)以上；保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收；口服新霉

素或甲硝喋抑制大腸桿菌，減少游離氨及其他毒素的形成。六合氨基

酸注射液250ml,加等量10%葡萄糖液稀釋后靜滴，每日廣2次，能

調(diào)整血清氨基酸比值，使肝昏迷患者轉(zhuǎn)清醒。③預(yù)防和治療DIC,合

并DIC需用肝素治療時(shí)肝素用量宜小不宜大,可先用25mg靜脈滴注，

后根據(jù)病情和凝血功能調(diào)整劑量，同時(shí)注意補(bǔ)充新鮮血或凝血因子。

產(chǎn)前4小時(shí)至產(chǎn)后12小時(shí)不宜用肝素，以免發(fā)生產(chǎn)后出血。④腎功

能衰竭的治療，嚴(yán)格限制液體量，，一般每日入量為500nli加前1H

尿量；避免使用損害腎臟的藥物；早期應(yīng)用利尿劑；應(yīng)用多巴胺擴(kuò)張

腎血管，改善腎血流；防治高血鉀。

3.產(chǎn)科處理：①妊娠早期患急性輕型肝炎，經(jīng)積極治療，可繼

續(xù)妊娠；若為慢性活動(dòng)性肝炎，治療后終止妊娠。②妊娠中晚期發(fā)病

者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷與出血可增加肝臟負(fù)擔(dān)，不主張人工終止妊娠,

主張保守治療。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治妊娠期高血壓疾病，避免手術(shù)、

藥物對(duì)肝臟的影響，避免妊娠延期或過期。③分娩期分娩前數(shù)日肌注

維生素K”產(chǎn)前備新鮮血；盡量縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷和胎盤

殘留；胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎應(yīng)積極

控制24小時(shí)后及時(shí)剖宮產(chǎn)。④選擇對(duì)肝臟損害小的廣譜抗生素控制

感染，防止肝炎病情惡化，對(duì)不宜哺乳者，應(yīng)用口服生麥芽或芒褶外

敷乳房退奶，不用損害肝臟的雌激素。

臨床講座二妊娠期糖尿病的篩查和處理

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