三種內(nèi)固定方式治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對比與臨床選擇研究一、引言1.1研究背景與意義隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加速，老年人群的健康問題日益受到關(guān)注。老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折作為一種常見的老年骨折類型，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。股骨粗隆間位于股骨近端，是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界區(qū)域，該部位血運(yùn)豐富，但骨質(zhì)相對薄弱。老年人由于普遍存在骨質(zhì)疏松，骨骼強(qiáng)度和韌性下降，輕微的外力，如滑倒、絆倒等，就極易導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的發(fā)生。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在65歲以上的老年人中，股骨粗隆間骨折的年發(fā)病率可達(dá)1‰-3‰，且這一數(shù)字還在隨著人口老齡化的加劇而不斷攀升。老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折對老年人的生活產(chǎn)生了極為嚴(yán)重的影響。骨折發(fā)生后，患者往往會經(jīng)歷劇烈的疼痛，肢體活動嚴(yán)重受限，無法正常站立和行走，生活自理能力急劇下降。長期臥床還會引發(fā)一系列并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等。這些并發(fā)癥不僅會延長患者的康復(fù)周期，增加治療難度和醫(yī)療費(fèi)用，還會顯著降低患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。有研究表明，老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)20%-30%，給患者家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，手術(shù)治療是老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的主要治療方式，而內(nèi)固定手術(shù)因其能夠有效恢復(fù)骨折部位的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，成為了臨床上的常用選擇。不同的內(nèi)固定方式，如動力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）等，在生物力學(xué)特性、手術(shù)操作難度、臨床療效等方面存在差異。DHS是一種經(jīng)典的髓外固定系統(tǒng)，通過滑動螺釘和側(cè)板的組合，能夠提供一定的穩(wěn)定性，但對于不穩(wěn)定型骨折，其抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力相對較弱。PFN和PFNA則屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有力臂短、彎矩小的優(yōu)勢，能夠更好地分散應(yīng)力，適用于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定型骨折。然而，不同內(nèi)固定方式在臨床應(yīng)用中的具體療效和安全性仍存在爭議，哪種內(nèi)固定方式更適合老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，目前尚無定論。因此，深入研究不同內(nèi)固定方式治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效和安全性具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。通過對不同內(nèi)固定方式的系統(tǒng)比較和分析，可以為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、更合理的治療方案選擇依據(jù)，從而提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。這不僅有助于減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能在一定程度上緩解社會醫(yī)療資源的壓力，具有重要的社會和經(jīng)濟(jì)效益。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國外，針對老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療研究起步較早，且取得了較為豐富的成果。早期，動力髖螺釘（DHS）作為一種經(jīng)典的髓外固定方式，被廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療。許多研究對DHS的生物力學(xué)特性和臨床療效進(jìn)行了深入探討，如[文獻(xiàn)1]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DHS在穩(wěn)定型骨折中能夠提供較好的固定效果，但在不穩(wěn)定型骨折中，由于其主要依靠外側(cè)皮質(zhì)支撐，抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力相對不足，容易出現(xiàn)螺釘切割、松動等并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，髓內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸成為研究熱點(diǎn)。股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）和防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）等髓內(nèi)固定器械因其獨(dú)特的設(shè)計(jì)和力學(xué)優(yōu)勢，受到了廣泛關(guān)注。[文獻(xiàn)2]的研究表明，PFN通過髓內(nèi)固定的方式，能夠有效減少骨折端的應(yīng)力集中，提高骨折的穩(wěn)定性，尤其適用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。而PFNA在PFN的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，采用螺旋刀片設(shè)計(jì)，增強(qiáng)了對股骨頭頸的把持力，進(jìn)一步降低了術(shù)后股骨頭切割的風(fēng)險(xiǎn)。在國內(nèi)，相關(guān)研究也在不斷深入開展。眾多學(xué)者通過臨床實(shí)踐和對比研究，對不同內(nèi)固定方式的療效進(jìn)行了評估。[文獻(xiàn)3]對DHS、PFN和PFNA三種內(nèi)固定方式治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果進(jìn)行了對比分析，結(jié)果顯示，PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等方面均優(yōu)于DHS組和PFN組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。[文獻(xiàn)4]則從生物力學(xué)角度對三種內(nèi)固定方式進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)PFNA在抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切方面具有明顯優(yōu)勢，能夠更好地適應(yīng)老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的力學(xué)環(huán)境。此外，國內(nèi)研究還關(guān)注到老年患者的特殊生理狀況，如骨質(zhì)疏松等因素對治療效果的影響。針對骨質(zhì)疏松患者，如何選擇更合適的內(nèi)固定方式，提高固定的可靠性，成為研究的重點(diǎn)之一。然而，目前國內(nèi)外的研究仍存在一些不足之處。一方面，雖然已有大量研究對不同內(nèi)固定方式的療效進(jìn)行了比較，但由于研究對象、手術(shù)方法、評價(jià)指標(biāo)等存在差異，導(dǎo)致研究結(jié)果之間缺乏可比性，難以形成統(tǒng)一的結(jié)論。另一方面，對于一些新型內(nèi)固定器械的長期療效和安全性，還需要進(jìn)一步的隨訪研究和觀察。此外，在臨床治療中，如何根據(jù)患者的個(gè)體差異，如年齡、身體狀況、骨折類型等，精準(zhǔn)選擇最適合的內(nèi)固定方式，目前還缺乏系統(tǒng)的指導(dǎo)依據(jù)?；谝陨涎芯楷F(xiàn)狀，本研究旨在通過對三種內(nèi)固定方式治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)、全面的對比分析，進(jìn)一步明確不同內(nèi)固定方式的優(yōu)勢和不足，為臨床治療提供更科學(xué)、合理的決策依據(jù)。1.3研究目的與方法本研究旨在系統(tǒng)對比動力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）這三種內(nèi)固定方式治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效、安全性及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析不同內(nèi)固定方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面的差異，為臨床醫(yī)生針對老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者選擇最適宜的內(nèi)固定治療方案提供科學(xué)、可靠的依據(jù)，以提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。為實(shí)現(xiàn)上述研究目的，本研究將采用以下研究方法：臨床案例分析：收集在我院接受治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥60歲，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，且受傷至手術(shù)時(shí)間在1周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，無法耐受手術(shù)者；病理性骨折患者；陳舊性骨折患者。根據(jù)患者所采用的內(nèi)固定方式，將其分為DHS組、PFN組和PFNA組。詳細(xì)記錄患者的一般資料，如年齡、性別、受傷原因等，以及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥等，術(shù)后隨訪指標(biāo)，如骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris評分）、并發(fā)癥發(fā)生情況等。對比研究：對三組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行組間對比分析，比較不同內(nèi)固定方式在手術(shù)操作、術(shù)后恢復(fù)及治療效果等方面的差異。例如，比較手術(shù)時(shí)間，分析哪種內(nèi)固定方式操作更為簡便、快捷；對比術(shù)中出血量，評估不同內(nèi)固定方式對患者創(chuàng)傷的大?。挥^察骨折愈合時(shí)間，探討不同內(nèi)固定方式對骨折愈合進(jìn)程的影響；通過Harris評分，量化評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，判斷哪種內(nèi)固定方式能更好地促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。統(tǒng)計(jì)分析：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析或t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析，明確不同內(nèi)固定方式之間各項(xiàng)指標(biāo)差異的顯著性，從而得出科學(xué)、準(zhǔn)確的研究結(jié)論。二、老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折概述2.1疾病特點(diǎn)老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折具有一系列顯著的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)與老年人的生理狀況和骨骼特性密切相關(guān)。從發(fā)病原因來看，骨質(zhì)疏松是老年人群發(fā)生股骨粗隆間骨折的重要基礎(chǔ)因素。隨著年齡的增長，老年人身體機(jī)能逐漸衰退，骨代謝失衡，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，而成骨細(xì)胞活性相對減弱，導(dǎo)致骨質(zhì)大量流失，骨密度降低，骨骼變得脆弱。在這種情況下，即使是輕微的外力作用，如日常行走時(shí)不慎滑倒、站立時(shí)身體失去平衡等低能量損傷，都可能引發(fā)股骨粗隆間骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約90%的老年股骨粗隆間骨折由低能量損傷所致。此外，老年人常伴有多種慢性疾病，如心腦血管疾病、糖尿病等，這些疾病可能影響身體的協(xié)調(diào)性、反應(yīng)能力和平衡能力，進(jìn)一步增加了骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，患有高血壓的老年人在突然起身時(shí)，可能因血壓波動而導(dǎo)致頭暈、摔倒，進(jìn)而引發(fā)股骨粗隆間骨折。骨折后的癥狀表現(xiàn)較為明顯。患者通常會立即感到髖部劇烈疼痛，疼痛程度往往難以忍受，這主要是由于骨折端對周圍神經(jīng)組織的刺激和損傷所致。髖部及大腿近端會迅速出現(xiàn)腫脹，這是因?yàn)楣钦蹖?dǎo)致局部血管破裂出血，血液積聚在組織間隙中引起的。同時(shí)，受傷肢體可出現(xiàn)短縮、外旋畸形，這是由于骨折后股骨粗隆間的正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，肌肉牽拉等因素導(dǎo)致骨折端移位所致。一般來說，外旋角度可達(dá)45°-90°?；颊叩捏y關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，無法自主進(jìn)行屈伸、內(nèi)收、外展等動作，傷肢不能負(fù)重，不能站立和行走。部分患者還可能出現(xiàn)局部皮下淤血斑，這是因?yàn)楣钦壑車能浗M織受到損傷，血液滲出到皮下形成的。老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折對老年人的生活能力和健康產(chǎn)生了極為嚴(yán)重的影響。由于骨折后肢體活動受限，患者的日常生活自理能力大幅下降，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等基本活動都需要他人協(xié)助完成。長期臥床還會引發(fā)一系列并發(fā)癥，對患者的健康構(gòu)成更大威脅。肺部感染是常見的并發(fā)癥之一，由于患者長期臥床，呼吸道分泌物排出不暢，容易淤積在肺部，滋生細(xì)菌，從而引發(fā)感染。深靜脈血栓形成也較為常見，長時(shí)間臥床會導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，容易在深靜脈內(nèi)形成血栓。一旦血栓脫落，可能隨血流進(jìn)入肺動脈，引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。壓瘡也是不容忽視的問題，患者長期臥床，身體局部皮膚長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，容易導(dǎo)致皮膚破損、潰瘍，形成壓瘡。此外，骨折后的疼痛和身體功能的喪失還會給患者帶來巨大的心理壓力，容易引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題，進(jìn)一步影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。2.2骨折分型目前，臨床上常用的股骨粗隆間骨折分型系統(tǒng)主要有Evans分型和AO分型，不同的分型系統(tǒng)從不同角度對骨折進(jìn)行分類，對于指導(dǎo)治療方案的選擇和評估預(yù)后具有重要意義。Evans分型是基于骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行分類的經(jīng)典分型方法。Ⅰ型為順粗隆間骨折，骨折線自大粗隆頂點(diǎn)斜向內(nèi)下至小粗隆上方，骨折無移位或移位小于2mm，屬于穩(wěn)定性骨折。此類骨折由于骨折端相對穩(wěn)定，骨折塊之間的接觸面積較大，對骨折的愈合較為有利。Ⅱ型同樣為順粗隆間骨折，但骨折塊發(fā)生移位，出現(xiàn)了兩個(gè)主要骨折塊，穩(wěn)定性較Ⅰ型有所下降。Ⅲ型骨折除了兩個(gè)主要骨折塊外，還伴有小粗隆骨折，骨折塊數(shù)量增加，骨折端的穩(wěn)定性進(jìn)一步降低。Ⅳ型為粉碎性骨折，骨折塊數(shù)量較多，骨折端的解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，穩(wěn)定性最差。在這種情況下，骨折塊之間的相互作用復(fù)雜，難以維持良好的復(fù)位和固定，對治療提出了更高的要求。Ⅴ型為反粗隆間骨折，骨折線自小粗隆斜向外上至大粗隆上方，由于骨折線的方向與股骨近端的受力方向不一致，骨折極不穩(wěn)定，容易發(fā)生移位和再移位。例如，在患者術(shù)后早期活動時(shí)，由于肌肉的牽拉和肢體的重力作用，反粗隆間骨折的骨折塊可能會發(fā)生移位，影響骨折愈合。AO分型則是從骨折的形態(tài)學(xué)角度進(jìn)行分類，將股骨粗隆間骨折分為A1、A2、A3三型。A1型為簡單的兩部分骨折，骨折線沿轉(zhuǎn)子間線、通過大轉(zhuǎn)子或通過小轉(zhuǎn)子，屬于穩(wěn)定性骨折。這種類型的骨折，骨折端相對整齊，在適當(dāng)?shù)墓潭ㄏ拢钦塾舷鄬θ菀?。A2型為粉碎性骨折，是較為常見的類型。其骨折線可經(jīng)轉(zhuǎn)子伴一處內(nèi)側(cè)骨折，或有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊，以及骨折線在小轉(zhuǎn)子下延伸超過1厘米。此類骨折由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性遭到破壞，骨折的穩(wěn)定性受到較大影響。在治療過程中，需要特別注意恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性和穩(wěn)定性，以防止骨折端的塌陷和移位。A3型骨折為反轉(zhuǎn)子間骨折或骨折延伸至轉(zhuǎn)子下，骨折形態(tài)可為斜行、橫行或粉碎。該型骨折同樣具有較高的不穩(wěn)定性，治療難度較大。反轉(zhuǎn)子間骨折由于骨折線的方向與股骨的受力方向相反，在承受身體重量和肌肉力量時(shí)，骨折端容易發(fā)生分離和旋轉(zhuǎn)，增加了治療的復(fù)雜性。不同分型的骨折在穩(wěn)定性上存在顯著差異，這直接影響著治療方案的選擇。對于穩(wěn)定性骨折，如EvansⅠ型和AOA1型骨折，由于骨折端相對穩(wěn)定，可選擇相對簡單的內(nèi)固定方式，如動力髖螺釘（DHS）等。DHS通過滑動螺釘和側(cè)板的組合，能夠提供一定的穩(wěn)定性，在穩(wěn)定性骨折中可以有效維持骨折端的位置，促進(jìn)骨折愈合。而對于不穩(wěn)定型骨折，如EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型和AOA2、A3型骨折，由于骨折端的穩(wěn)定性較差，需要選擇更加強(qiáng)有力的內(nèi)固定方式，如股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）等髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFN和PFNA通過髓內(nèi)固定的方式，能夠更好地分散應(yīng)力，增強(qiáng)對骨折端的把持力，降低骨折移位和再移位的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是PFNA采用的螺旋刀片設(shè)計(jì)，能夠有效提高對股骨頭頸的把持力，對于骨質(zhì)疏松的老年患者更為適用，可顯著降低術(shù)后股骨頭切割等并發(fā)癥的發(fā)生概率。2.3治療現(xiàn)狀目前，老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療，兩種治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。保守治療主要采用牽引治療，包括皮牽引和骨牽引。皮牽引是通過粘貼在皮膚表面的牽引帶，利用皮膚與牽引帶之間的摩擦力，將牽引力傳遞到骨骼上，從而對骨折部位進(jìn)行牽引復(fù)位。骨牽引則是通過在骨骼上穿入鋼針或螺釘，直接將牽引力施加到骨骼上。保守治療的優(yōu)點(diǎn)在于避免了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，對于一些身體狀況較差、無法耐受手術(shù)的患者來說，是一種可行的選擇。例如，對于合并有嚴(yán)重心肺功能障礙、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的老年患者，手術(shù)治療可能會加重身體負(fù)擔(dān)，此時(shí)保守治療可以在一定程度上緩解癥狀。然而，保守治療也存在諸多局限性。由于患者需要長時(shí)間臥床，容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等。長期臥床還會導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，影響患者的肢體功能恢復(fù)。此外，保守治療的骨折愈合時(shí)間相對較長，患者需要承受較長時(shí)間的痛苦，且骨折復(fù)位效果往往不如手術(shù)治療，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻等畸形愈合，影響髖關(guān)節(jié)功能。手術(shù)治療是目前治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的主要方法，其目的是通過內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換等方式，恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。內(nèi)固定手術(shù)是常用的手術(shù)方式之一，通過使用各種內(nèi)固定器械，如動力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）等，將骨折塊固定在一起，為骨折愈合提供穩(wěn)定的環(huán)境。關(guān)節(jié)置換手術(shù)則適用于一些骨折嚴(yán)重粉碎、骨質(zhì)條件差或合并有髖關(guān)節(jié)疾病的患者，通過置換人工髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)明顯，患者可以早期下床活動，減少臥床時(shí)間，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期活動還有助于促進(jìn)患者的身體機(jī)能恢復(fù)，提高生活自理能力。例如，接受手術(shù)治療的患者在術(shù)后一周左右即可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)南麓不顒?，而保守治療的患者可能需要臥床數(shù)周甚至數(shù)月。然而，手術(shù)治療也并非完美無缺，它存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等問題。對于一些身體狀況較差的老年患者來說，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能會增加。在手術(shù)過程中，可能會出現(xiàn)出血過多導(dǎo)致休克、麻醉意外等情況。術(shù)后還可能出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。在眾多手術(shù)內(nèi)固定方式中，動力髖螺釘（DHS）是一種經(jīng)典的髓外固定系統(tǒng)。它由滑動螺釘和側(cè)板組成，通過滑動螺釘在套筒內(nèi)的滑動，使骨折端產(chǎn)生加壓作用，促進(jìn)骨折愈合。DHS適用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，對于EvansⅠ型和AOA1型骨折具有較好的固定效果。在穩(wěn)定型骨折中，骨折端相對穩(wěn)定，DHS能夠提供足夠的穩(wěn)定性，維持骨折端的位置。但對于不穩(wěn)定型骨折，由于其主要依靠外側(cè)皮質(zhì)支撐，抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力相對較弱。當(dāng)骨折端受到較大的旋轉(zhuǎn)或剪切力時(shí)，DHS的螺釘可能會發(fā)生切割、松動等情況，影響骨折愈合。股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其設(shè)計(jì)理念是通過髓內(nèi)固定的方式，將力臂縮短，彎矩減小，從而更好地分散應(yīng)力。PFN適用于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定型骨折。它通過髓內(nèi)釘將骨折端連接在一起，同時(shí)利用近端的螺旋刀片或螺釘，增強(qiáng)對股骨頭頸的把持力。在不穩(wěn)定型骨折中，PFN能夠有效抵抗骨折端的旋轉(zhuǎn)和剪切力，提供更好的穩(wěn)定性。但PFN也存在一些不足之處，如手術(shù)操作相對復(fù)雜，對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。在插入髓內(nèi)釘?shù)倪^程中，需要準(zhǔn)確地定位和操作，否則可能會損傷周圍的血管、神經(jīng)等組織。此外，PFN的近端螺釘在骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)中把持力相對較弱，存在一定的股骨頭切割風(fēng)險(xiǎn)。防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是在PFN的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它對設(shè)計(jì)進(jìn)行了優(yōu)化，采用了螺旋刀片設(shè)計(jì)。螺旋刀片在打入股骨頭頸時(shí)，會對周圍骨質(zhì)產(chǎn)生擠壓作用，增加了刀片與骨質(zhì)之間的接觸面積和摩擦力，從而提高了對股骨頭頸的把持力。PFNA尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。在骨質(zhì)疏松的情況下，骨質(zhì)相對疏松，普通螺釘?shù)陌殉至^差，而PFNA的螺旋刀片能夠更好地固定在骨質(zhì)中，降低了術(shù)后股骨頭切割的風(fēng)險(xiǎn)。PFNA還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)。由于其設(shè)計(jì)更加符合人體的生物力學(xué)特性，在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效。但PFNA也并非適用于所有患者，對于一些骨折類型特殊、骨質(zhì)條件極差的患者，可能需要選擇其他治療方式。三、三種內(nèi)固定方式詳解3.1動力髖螺釘（DHS）3.1.1結(jié)構(gòu)與原理動力髖螺釘（DHS）是一種經(jīng)典的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定裝置，主要由三部分構(gòu)成：滑動螺釘、套筒鋼板以及加壓螺釘?；瑒勇葆斒荄HS的核心部件之一，其直徑通常較大，一般為13mm左右，這使得它能夠提供較強(qiáng)的把持力。螺釘?shù)穆菁y設(shè)計(jì)獨(dú)特，具有較大的螺距和較深的螺紋，以便在擰入骨質(zhì)時(shí)能夠更好地抓持骨組織，增強(qiáng)固定效果。套筒鋼板則起到連接和支撐的作用，它與滑動螺釘相互配合，通過套筒的設(shè)計(jì)，允許滑動螺釘在一定范圍內(nèi)進(jìn)行軸向滑動。套筒鋼板的長度和形狀根據(jù)不同的患者情況和骨折類型有多種規(guī)格，以適應(yīng)不同的手術(shù)需求。加壓螺釘用于將滑動螺釘與套筒鋼板緊密連接在一起，通過擰緊加壓螺釘，可以使滑動螺釘產(chǎn)生軸向的加壓作用，從而促進(jìn)骨折端的緊密接觸。DHS的工作原理基于滑動加壓機(jī)制。當(dāng)患者負(fù)重時(shí)，身體的重力通過股骨傳遞到骨折部位，骨折端會受到一定的壓力。在DHS系統(tǒng)中，由于滑動螺釘與套筒鋼板之間的特殊設(shè)計(jì)，滑動螺釘能夠在套筒內(nèi)進(jìn)行軸向滑動。當(dāng)骨折端受到壓力時(shí)，滑動螺釘會逐漸向套筒內(nèi)滑動，使骨折端之間產(chǎn)生持續(xù)的加壓作用。這種加壓作用能夠有效地促進(jìn)骨折端的緊密接觸，增加骨折端的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。在骨折愈合過程中，骨折端會逐漸吸收，間隙變窄，滑動螺釘?shù)幕瑒幽軌蜻m應(yīng)這種變化，始終保持對骨折端的加壓。在穩(wěn)定骨折方面，DHS具有顯著的優(yōu)勢。由于其能夠提供持續(xù)的加壓作用，使得骨折端在愈合過程中始終保持緊密接觸，減少了骨折端的微動，從而為骨折愈合創(chuàng)造了良好的條件。DHS的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使得它能夠有效地抵抗骨折端的剪切力和彎曲力，增強(qiáng)了骨折部位的穩(wěn)定性。對于一些穩(wěn)定性較好的股骨粗隆間骨折，如EvansⅠ型和AOA1型骨折，DHS能夠通過其滑動加壓機(jī)制，實(shí)現(xiàn)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定，患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。然而，對于不穩(wěn)定型骨折，DHS的局限性也較為明顯。不穩(wěn)定型骨折往往存在骨折塊的移位、粉碎等情況，骨折端的穩(wěn)定性較差。在這種情況下，DHS主要依靠外側(cè)皮質(zhì)支撐的特點(diǎn)就顯得相對不足，其抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力難以滿足不穩(wěn)定骨折的力學(xué)需求，容易出現(xiàn)螺釘切割、松動等并發(fā)癥，影響骨折的愈合和患者的康復(fù)。3.1.2手術(shù)操作流程DHS手術(shù)通常采用仰臥位，患者平躺在手術(shù)臺上，患側(cè)臀部可適當(dāng)墊高15°-20°，這樣的體位有助于更好地暴露手術(shù)部位，方便醫(yī)生操作。同時(shí)，通過墊高臀部，可以使股骨處于一個(gè)合適的角度，便于后續(xù)的導(dǎo)針鉆入和螺釘安裝。在手術(shù)過程中，會使用C型臂X線機(jī)進(jìn)行實(shí)時(shí)透視，以確保骨折復(fù)位和內(nèi)固定的位置準(zhǔn)確無誤。C型臂X線機(jī)能夠從不同角度對手術(shù)部位進(jìn)行成像，讓醫(yī)生清晰地看到骨折端的復(fù)位情況以及內(nèi)固定器械的位置，從而及時(shí)調(diào)整，保證手術(shù)效果。手術(shù)切口一般選擇在股骨外側(cè)，自大粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端做一個(gè)長度約為8-12cm的縱行切口。這個(gè)切口能夠充分暴露股骨大粗隆及股骨干外側(cè)，便于醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)的操作。切開皮膚、皮下組織和深筋膜后，需要鈍性分離股外側(cè)肌，以顯露股骨大粗隆及股骨干外側(cè)面。在分離股外側(cè)肌時(shí)，要注意避免損傷股深動脈的穿支，這些穿支為股外側(cè)肌提供血液供應(yīng)，如果損傷可能會導(dǎo)致術(shù)后肌肉缺血、壞死等并發(fā)癥。在大粗隆頂點(diǎn)下約2-3cm處，使用導(dǎo)針在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下鉆入股骨頸。導(dǎo)向器的作用是確保導(dǎo)針能夠按照預(yù)定的角度和方向鉆入，提高導(dǎo)針定位的準(zhǔn)確性。導(dǎo)針的位置至關(guān)重要，它需要位于股骨頸的中心位置，并且在正位和側(cè)位透視下都要確保其位置準(zhǔn)確。如果導(dǎo)針位置偏上或偏下，可能會導(dǎo)致螺釘無法準(zhǔn)確固定在股骨頭內(nèi)，影響固定效果；如果導(dǎo)針位置偏前或偏后，可能會影響骨折端的加壓效果，甚至導(dǎo)致螺釘穿出股骨頭。因此，在鉆入導(dǎo)針后，需要通過C型臂X線機(jī)進(jìn)行多次透視，確認(rèn)導(dǎo)針位置無誤。測量導(dǎo)針深度后，選擇合適長度的拉力螺釘。拉力螺釘?shù)拈L度要根據(jù)患者的具體情況和導(dǎo)針深度來確定，一般要求拉力螺釘?shù)募舛司嚯x股骨頭軟骨下骨約5-10mm，這樣既能保證螺釘有足夠的把持力，又能避免螺釘穿出股骨頭。使用組合鉆擴(kuò)大股骨大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，然后改用手柄擴(kuò)大頸內(nèi)骨質(zhì)，這個(gè)過程要注意控制鉆孔的深度和方向，避免過度擴(kuò)孔導(dǎo)致骨質(zhì)損傷。攻絲后，將拉力螺釘沿導(dǎo)針擰入，擰入過程中要注意力度均勻，避免螺釘傾斜或折斷。在擰入螺釘后，再次通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)螺釘位置和深度是否合適。將套筒鋼板套在拉力螺釘上，并固定于股骨正外側(cè)。套筒鋼板的固定位置要準(zhǔn)確，確保其與股骨外側(cè)皮質(zhì)緊密貼合，這樣才能有效地傳遞應(yīng)力，增強(qiáng)固定效果。使用螺釘將套筒鋼板與股骨固定在一起，螺釘?shù)臄?shù)量和位置要根據(jù)鋼板的類型和患者的具體情況來確定。一般來說，至少需要使用3-4枚螺釘進(jìn)行固定，以保證鋼板的穩(wěn)定性。在固定鋼板后，再次檢查骨折端的復(fù)位情況和內(nèi)固定的穩(wěn)定性，確保手術(shù)效果。沖洗傷口，清除手術(shù)過程中產(chǎn)生的骨屑、血塊等異物，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。放置引流管，引流管一般經(jīng)股外后皮膚引出，其作用是引出術(shù)后傷口內(nèi)的滲血和滲液，防止積血和積液在傷口內(nèi)積聚，引發(fā)感染。逐層縫合切口，縫合時(shí)要注意對合良好，避免出現(xiàn)死腔，影響傷口愈合。手術(shù)過程中，有一些關(guān)鍵的注意事項(xiàng)。首先，導(dǎo)針的定位要準(zhǔn)確，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。在使用導(dǎo)向器時(shí)，要確保其與股骨外側(cè)皮質(zhì)平齊且平行，以保證導(dǎo)針打入的角度準(zhǔn)確。同時(shí)，要通過多次透視來確認(rèn)導(dǎo)針位置，及時(shí)調(diào)整。其次，拉力螺釘?shù)拈L度選擇要合適，過長或過短都可能影響固定效果。在測量導(dǎo)針深度時(shí)，要準(zhǔn)確無誤，并且要考慮到螺釘擰入后的實(shí)際情況。在固定套筒鋼板時(shí)，要確保鋼板與股骨外側(cè)皮質(zhì)緊密貼合，螺釘擰緊力度要適中，避免出現(xiàn)松動或過緊的情況。手術(shù)操作要輕柔，盡量減少對周圍組織的損傷，保護(hù)好骨折部位的血運(yùn)，這對于骨折愈合至關(guān)重要。3.1.3生物力學(xué)特點(diǎn)當(dāng)人體負(fù)重時(shí)，身體的重力通過股骨傳遞到骨折部位，DHS在這個(gè)過程中承受著復(fù)雜的力學(xué)作用。在正常情況下，股骨主要承受軸向壓力、彎曲力和剪切力。在股骨粗隆間骨折后，DHS需要承擔(dān)起傳遞和分散這些力的作用，以維持骨折部位的穩(wěn)定。從力學(xué)分布來看，DHS的滑動螺釘主要承受軸向壓力，通過與套筒鋼板的配合，將身體的重力傳遞到股骨遠(yuǎn)端。套筒鋼板則主要承受彎曲力和剪切力，它通過與股骨外側(cè)皮質(zhì)的緊密貼合，將這些力分散到股骨的其他部位。在不穩(wěn)定骨折中，DHS面臨著諸多力學(xué)挑戰(zhàn)。由于不穩(wěn)定骨折的骨折端存在移位、粉碎等情況，骨折端的穩(wěn)定性較差，這使得DHS在承受力時(shí)更容易出現(xiàn)問題。螺釘彎折是較為常見的問題之一，當(dāng)骨折端受到較大的彎曲力或剪切力時(shí)，DHS的螺釘可能會因?yàn)槌惺懿蛔∵@些力而發(fā)生彎折。這不僅會影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性，還可能導(dǎo)致骨折端再次移位，影響骨折愈合。螺釘切割也是一個(gè)常見的問題，尤其是在骨質(zhì)疏松的老年患者中更為明顯。由于骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)的強(qiáng)度下降，螺釘在承受較大的壓力時(shí)，可能會逐漸切割周圍的骨質(zhì)，導(dǎo)致螺釘松動、脫出，失去固定作用。在一些嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨折中，骨折端的移位和旋轉(zhuǎn)可能會導(dǎo)致DHS的固定失效，需要重新進(jìn)行手術(shù)治療。為了更好地理解DHS在不穩(wěn)定骨折中的力學(xué)表現(xiàn)，有研究通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了深入探討。在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，研究人員使用人工骨模擬不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，并分別采用DHS進(jìn)行固定。然后，對固定后的模型施加不同方向和大小的力，模擬人體負(fù)重時(shí)的力學(xué)環(huán)境。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在承受較大的軸向壓力和彎曲力時(shí)，DHS的螺釘容易出現(xiàn)應(yīng)力集中現(xiàn)象，導(dǎo)致螺釘彎折。在承受旋轉(zhuǎn)力時(shí)，DHS的抗旋轉(zhuǎn)能力相對較弱，容易出現(xiàn)骨折端的旋轉(zhuǎn)移位。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果為臨床醫(yī)生在使用DHS治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時(shí)提供了重要的參考，也促使醫(yī)生在選擇內(nèi)固定方式時(shí)更加謹(jǐn)慎，根據(jù)患者的具體情況做出合理的決策。3.2股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）3.2.1結(jié)構(gòu)與原理股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）是一種專門用于治療股骨近端骨折，尤其是股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)緊密圍繞增強(qiáng)骨折固定穩(wěn)定性和促進(jìn)骨折愈合的目標(biāo)。PFN主要由主釘、近端鎖釘和遠(yuǎn)端鎖釘構(gòu)成。主釘通常采用鈦合金或不銹鋼等高強(qiáng)度、生物相容性良好的材料制成，其具有一定的弧度，以適應(yīng)股骨的生理彎曲。主釘?shù)闹睆揭话阍?-12mm之間，這種粗細(xì)設(shè)計(jì)既能保證足夠的強(qiáng)度來支撐骨折部位，又能在不破壞過多骨質(zhì)的前提下順利插入髓腔。主釘?shù)谋砻嫱ǔ＝?jīng)過特殊處理，以減少對髓腔內(nèi)壁的摩擦，降低手術(shù)過程中的損傷風(fēng)險(xiǎn)。例如，一些主釘表面采用了光滑的涂層處理，使得插入過程更加順暢。近端鎖釘一般包括一枚直徑較大的髖螺釘和一枚直徑相對較小的抗旋轉(zhuǎn)螺釘。髖螺釘直徑約為11mm，它通過主釘近端的孔道擰入股骨頭頸內(nèi)，能夠提供主要的支撐和固定作用?？剐D(zhuǎn)螺釘直徑約為6.5mm，其與髖螺釘相互配合，能夠有效增強(qiáng)對股骨頭頸的把持力，抵抗骨折端的旋轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)端鎖釘則用于固定主釘?shù)倪h(yuǎn)端，防止主釘在髓腔內(nèi)發(fā)生移位或旋轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臄?shù)量和位置根據(jù)不同的PFN型號和患者的具體情況有所差異，一般為1-2枚。PFN的固定原理基于髓內(nèi)固定的生物力學(xué)優(yōu)勢。當(dāng)PFN插入股骨髓腔后，它將骨折端連接在一起，形成一個(gè)整體。由于主釘位于髓腔內(nèi)，力臂較短，彎矩較小，能夠更有效地分散應(yīng)力。在患者負(fù)重時(shí)，身體的重力通過PFN均勻地傳遞到骨折部位及整個(gè)股骨，減少了骨折端的應(yīng)力集中。近端鎖釘通過牢固地固定在股骨頭頸內(nèi)，為骨折近端提供了穩(wěn)定的支撐。髖螺釘和抗旋轉(zhuǎn)螺釘?shù)慕M合，使得PFN能夠有效地抵抗骨折端的旋轉(zhuǎn)和剪切力，維持骨折部位的穩(wěn)定性。遠(yuǎn)端鎖釘則確保了主釘在髓腔內(nèi)的位置固定，進(jìn)一步增強(qiáng)了整個(gè)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。這種結(jié)構(gòu)和固定原理使得PFN在治療股骨粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定型骨折時(shí)，具有明顯的優(yōu)勢，能夠?yàn)楣钦塾蟿?chuàng)造良好的力學(xué)環(huán)境。3.2.2手術(shù)操作流程PFN手術(shù)一般采用仰臥位，患者平躺在手術(shù)臺上，雙腿伸直?；紓?cè)臀部下方可放置一個(gè)薄墊，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度外展和內(nèi)旋，這樣的體位有助于更好地暴露股骨近端，方便手術(shù)操作。同時(shí)，通過C型臂X線機(jī)進(jìn)行實(shí)時(shí)透視，確保骨折復(fù)位和內(nèi)固定的位置準(zhǔn)確。C型臂X線機(jī)可以從不同角度對手術(shù)部位進(jìn)行成像，醫(yī)生能夠清晰地觀察到骨折端的情況，及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作。手術(shù)切口通常選擇在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方，做一個(gè)長度約為5-8cm的縱行切口。切開皮膚、皮下組織和深筋膜后，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在分離臀中肌時(shí)，要注意保護(hù)臀上神經(jīng)和血管，避免損傷，以免影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)的梨狀窩處，使用開口器開口。開口的位置和方向非常關(guān)鍵，需要準(zhǔn)確無誤，否則可能會導(dǎo)致主釘插入困難或位置偏差。開口完成后，插入導(dǎo)針，并通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置是否位于股骨髓腔內(nèi)，且方向正確。導(dǎo)針的作用是引導(dǎo)主釘?shù)牟迦?，確保主釘能夠順利進(jìn)入髓腔。根據(jù)導(dǎo)針的深度和患者的具體情況，選擇合適長度和直徑的主釘。主釘?shù)拈L度一般根據(jù)患者的股骨長度來確定，直徑則需要考慮患者的髓腔大小。使用髓腔銼對髓腔進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)髓，擴(kuò)髓的程度要適中，既要保證主釘能夠順利插入，又不能過度擴(kuò)髓導(dǎo)致骨質(zhì)損傷。將主釘沿導(dǎo)針緩慢插入髓腔，插入過程中要注意保持主釘?shù)姆较蚝徒嵌?，避免主釘卡住或損傷周圍組織。在主釘插入到位后，再次通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)主釘?shù)奈恢煤蜕疃仁欠窈线m。安裝近端鎖釘時(shí)，首先通過導(dǎo)向器鉆孔，然后擰入髖螺釘和抗旋轉(zhuǎn)螺釘。在鉆孔和擰入螺釘?shù)倪^程中，要注意控制力度和深度，避免螺釘穿出股骨頭或擰入過深。同時(shí)，要確保兩枚螺釘?shù)奈恢脺?zhǔn)確，能夠有效地固定股骨頭頸。通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)近端鎖釘?shù)奈恢煤凸潭ㄐЧ?。根?jù)需要，安裝遠(yuǎn)端鎖釘。遠(yuǎn)端鎖釘?shù)陌惭b可以采用靜態(tài)鎖定或動態(tài)鎖定的方式。靜態(tài)鎖定是指通過鎖定螺釘將主釘與遠(yuǎn)端骨質(zhì)固定在一起，防止主釘在髓腔內(nèi)移動；動態(tài)鎖定則是允許主釘在一定范圍內(nèi)微動，有利于骨折端的加壓和愈合。選擇合適的鎖定方式，并通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢煤凸潭ㄐЧ?。沖洗傷口，清除手術(shù)過程中產(chǎn)生的骨屑、血塊等異物，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。放置引流管，引流管一般經(jīng)切口旁的皮膚引出，其作用是引出術(shù)后傷口內(nèi)的滲血和滲液，防止積血和積液在傷口內(nèi)積聚，引發(fā)感染。逐層縫合切口，縫合時(shí)要注意對合良好，避免出現(xiàn)死腔，影響傷口愈合。手術(shù)過程中，準(zhǔn)確的定位和操作至關(guān)重要。在開口和插入導(dǎo)針時(shí)，要確保位置準(zhǔn)確，避免反復(fù)操作造成骨質(zhì)損傷。在擴(kuò)髓和插入主釘時(shí)，要注意控制力度和速度，避免損傷周圍的血管、神經(jīng)等組織。在安裝鎖釘時(shí)，要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保鎖釘?shù)奈恢煤凸潭ㄐЧ?。手術(shù)操作要輕柔，盡量減少對周圍組織的損傷，保護(hù)好骨折部位的血運(yùn)，這對于骨折愈合至關(guān)重要。3.2.3生物力學(xué)特點(diǎn)PFN在髓內(nèi)固定時(shí)展現(xiàn)出顯著的力學(xué)優(yōu)勢，這使其在治療股骨粗隆間骨折中具有獨(dú)特的價(jià)值。從力學(xué)原理上分析，PFN的主釘位于股骨髓腔內(nèi)，相較于髓外固定系統(tǒng)，其力臂明顯縮短。力臂縮短意味著在承受相同外力時(shí)，作用在骨折端的彎矩減小。根據(jù)力學(xué)公式M=F×L（其中M為彎矩，F(xiàn)為外力，L為力臂），當(dāng)力臂L減小時(shí)，彎矩M也相應(yīng)減小。這使得PFN能夠更有效地分散應(yīng)力，減少骨折端的應(yīng)力集中。在患者行走或負(fù)重時(shí)，身體的重力通過PFN均勻地傳遞到骨折部位及整個(gè)股骨，避免了應(yīng)力過度集中在骨折端，從而降低了骨折再移位和內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。PFN對骨折端的支撐和抗旋轉(zhuǎn)能力也十分出色。近端的髖螺釘和抗旋轉(zhuǎn)螺釘相互配合，為股骨頭頸提供了強(qiáng)大的支撐力。髖螺釘直徑較大，能夠深入股骨頭頸內(nèi)，提供主要的支撐作用。抗旋轉(zhuǎn)螺釘則與髖螺釘呈一定角度，進(jìn)一步增強(qiáng)了對股骨頭頸的把持力，有效抵抗骨折端的旋轉(zhuǎn)。這種設(shè)計(jì)使得PFN在抵抗骨折端的旋轉(zhuǎn)方面具有明顯優(yōu)勢。在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中，對采用PFN固定的股骨模型施加旋轉(zhuǎn)力時(shí)，PFN能夠有效地限制骨折端的旋轉(zhuǎn)，保持骨折部位的穩(wěn)定。與其他內(nèi)固定方式相比，PFN的抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)，能夠更好地適應(yīng)股骨粗隆間骨折在生理活動中所受到的復(fù)雜力學(xué)環(huán)境。在不同骨折類型中，PFN的適用性也得到了充分驗(yàn)證。對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，如EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型和AOA2、A3型骨折，PFN由于其獨(dú)特的力學(xué)優(yōu)勢，能夠提供更可靠的固定。在不穩(wěn)定骨折中，骨折端的穩(wěn)定性較差，容易受到各種外力的影響而發(fā)生移位。PFN通過髓內(nèi)固定和強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切能力，能夠有效地維持骨折端的位置，促進(jìn)骨折愈合。對于一些合并骨質(zhì)疏松的老年患者，PFN也具有較好的適應(yīng)性。雖然骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致骨質(zhì)強(qiáng)度下降，但PFN的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)能夠在一定程度上彌補(bǔ)骨質(zhì)的不足，通過合理的固定方式，依然能夠?yàn)楣钦塾咸峁┓€(wěn)定的環(huán)境。然而，對于一些特殊類型的骨折，如嚴(yán)重粉碎性骨折且骨折塊嚴(yán)重移位的情況，PFN的固定效果可能會受到一定影響。在這種情況下，可能需要結(jié)合其他輔助固定方法，如鋼絲捆綁等，來進(jìn)一步增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。3.3防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）3.3.1結(jié)構(gòu)與原理防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更加優(yōu)化，能夠更好地滿足臨床治療的需求。PFNA主要由主釘、螺旋刀片和遠(yuǎn)端鎖釘組成。主釘采用了獨(dú)特的設(shè)計(jì)，其形狀與股骨的髓腔形態(tài)相匹配，具有良好的貼合性。主釘?shù)牟馁|(zhì)通常為鈦合金或不銹鋼，這些材料具有高強(qiáng)度、耐腐蝕和良好的生物相容性，能夠確保內(nèi)固定的穩(wěn)定性和安全性。主釘?shù)闹睆揭话阍?-11mm之間，長度根據(jù)患者的股骨長度有所不同，通常為200-240mm。主釘表面經(jīng)過特殊處理，具有較低的摩擦系數(shù)，便于插入髓腔，減少對髓腔內(nèi)壁的損傷。螺旋刀片是PFNA的核心部件之一，也是其區(qū)別于PFN的重要特征。螺旋刀片的設(shè)計(jì)靈感來源于膨脹螺釘?shù)脑?。刀片呈螺旋狀，具有寬大的刃口和鋒利的尖端。在插入過程中，螺旋刀片通過旋轉(zhuǎn)的方式逐漸打入股骨頭頸內(nèi)。在打入過程中，螺旋刀片會對周圍骨質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)大的擠壓作用。這種擠壓作用使得刀片周圍的骨質(zhì)更加致密，增加了刀片與骨質(zhì)之間的接觸面積和摩擦力。與傳統(tǒng)的螺釘固定相比，螺旋刀片能夠提供更強(qiáng)的把持力。根據(jù)相關(guān)研究，螺旋刀片與骨質(zhì)之間的摩擦力比普通螺釘提高了約30%-50%，這使得它在骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)中也能保持良好的固定效果。螺旋刀片的設(shè)計(jì)還增強(qiáng)了PFNA的抗旋轉(zhuǎn)能力。由于刀片與骨質(zhì)緊密結(jié)合，能夠有效地抵抗股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)，降低了術(shù)后骨折端旋轉(zhuǎn)和移位的風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)端鎖釘用于固定主釘?shù)倪h(yuǎn)端，防止主釘在髓腔內(nèi)發(fā)生移位或旋轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)端鎖釘一般有1-2枚，根據(jù)患者的具體情況和骨折類型進(jìn)行選擇。鎖釘?shù)闹睆酵ǔ?-6mm，長度根據(jù)患者的髓腔大小和骨折部位進(jìn)行調(diào)整。遠(yuǎn)端鎖釘通過主釘遠(yuǎn)端的鎖孔與股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)固定在一起，確保了主釘在髓腔內(nèi)的位置穩(wěn)定。PFNA的固定原理基于髓內(nèi)固定和螺旋刀片的獨(dú)特設(shè)計(jì)。當(dāng)PFNA插入股骨髓腔后，主釘將骨折端連接在一起，形成一個(gè)整體。由于主釘位于髓腔內(nèi)，力臂較短，彎矩較小，能夠更有效地分散應(yīng)力。在患者負(fù)重時(shí)，身體的重力通過PFNA均勻地傳遞到骨折部位及整個(gè)股骨，減少了骨折端的應(yīng)力集中。螺旋刀片通過強(qiáng)大的把持力和抗旋轉(zhuǎn)能力，為股骨頭頸提供了穩(wěn)定的支撐。在骨折愈合過程中，PFNA能夠維持骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折的愈合。例如，在一項(xiàng)臨床研究中，對采用PFNA固定的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)骨折愈合率高達(dá)95%以上，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。3.3.2手術(shù)操作流程PFNA手術(shù)一般采用仰臥位，患者平躺在手術(shù)臺上，患側(cè)臀部下方可放置一個(gè)薄墊，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度外展和內(nèi)旋，這樣的體位有助于更好地暴露股骨近端，方便手術(shù)操作。同時(shí)，通過C型臂X線機(jī)進(jìn)行實(shí)時(shí)透視，確保骨折復(fù)位和內(nèi)固定的位置準(zhǔn)確。C型臂X線機(jī)可以從不同角度對手術(shù)部位進(jìn)行成像，醫(yī)生能夠清晰地觀察到骨折端的情況，及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作。手術(shù)切口通常選擇在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方，做一個(gè)長度約為5-8cm的縱行切口。切開皮膚、皮下組織和深筋膜后，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在分離臀中肌時(shí)，要注意保護(hù)臀上神經(jīng)和血管，避免損傷，以免影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)的梨狀窩處，使用開口器開口。開口的位置和方向非常關(guān)鍵，需要準(zhǔn)確無誤，否則可能會導(dǎo)致主釘插入困難或位置偏差。開口完成后，插入導(dǎo)針，并通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置是否位于股骨髓腔內(nèi)，且方向正確。導(dǎo)針的作用是引導(dǎo)主釘?shù)牟迦耄_保主釘能夠順利進(jìn)入髓腔。根據(jù)導(dǎo)針的深度和患者的具體情況，選擇合適長度和直徑的主釘。主釘?shù)拈L度一般根據(jù)患者的股骨長度來確定，直徑則需要考慮患者的髓腔大小。使用髓腔銼對髓腔進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)髓，擴(kuò)髓的程度要適中，既要保證主釘能夠順利插入，又不能過度擴(kuò)髓導(dǎo)致骨質(zhì)損傷。將主釘沿導(dǎo)針緩慢插入髓腔，插入過程中要注意保持主釘?shù)姆较蚝徒嵌龋苊庵麽斂ㄗ』驌p傷周圍組織。在主釘插入到位后，再次通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)主釘?shù)奈恢煤蜕疃仁欠窈线m。安裝螺旋刀片時(shí)，首先通過導(dǎo)向器鉆孔，然后將螺旋刀片沿導(dǎo)針緩慢擰入股骨頭頸內(nèi)。在擰入螺旋刀片的過程中，要注意控制力度和深度，避免刀片穿出股骨頭或擰入過深。同時(shí)，要確保螺旋刀片的位置準(zhǔn)確，能夠有效地固定股骨頭頸。通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)螺旋刀片的位置和固定效果。根據(jù)需要，安裝遠(yuǎn)端鎖釘。遠(yuǎn)端鎖釘?shù)陌惭b可以采用靜態(tài)鎖定或動態(tài)鎖定的方式。靜態(tài)鎖定是指通過鎖定螺釘將主釘與遠(yuǎn)端骨質(zhì)固定在一起，防止主釘在髓腔內(nèi)移動；動態(tài)鎖定則是允許主釘在一定范圍內(nèi)微動，有利于骨折端的加壓和愈合。選擇合適的鎖定方式，并通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢煤凸潭ㄐЧ?。沖洗傷口，清除手術(shù)過程中產(chǎn)生的骨屑、血塊等異物，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。放置引流管，引流管一般經(jīng)切口旁的皮膚引出，其作用是引出術(shù)后傷口內(nèi)的滲血和滲液，防止積血和積液在傷口內(nèi)積聚，引發(fā)感染。逐層縫合切口，縫合時(shí)要注意對合良好，避免出現(xiàn)死腔，影響傷口愈合。手術(shù)過程中，準(zhǔn)確的定位和操作至關(guān)重要。在開口和插入導(dǎo)針時(shí)，要確保位置準(zhǔn)確，避免反復(fù)操作造成骨質(zhì)損傷。在擴(kuò)髓和插入主釘時(shí)，要注意控制力度和速度，避免損傷周圍的血管、神經(jīng)等組織。在安裝螺旋刀片和鎖釘時(shí)，要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保刀片和鎖釘?shù)奈恢煤凸潭ㄐЧＪ中g(shù)操作要輕柔，盡量減少對周圍組織的損傷，保護(hù)好骨折部位的血運(yùn)，這對于骨折愈合至關(guān)重要。3.3.3生物力學(xué)特點(diǎn)PFNA在生物力學(xué)方面具有顯著的優(yōu)勢，這使其在治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中表現(xiàn)出色。從抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力來看，PFNA的螺旋刀片設(shè)計(jì)起到了關(guān)鍵作用。螺旋刀片通過對周圍骨質(zhì)的擠壓，形成了一個(gè)緊密的骨質(zhì)錨合區(qū)域，大大增強(qiáng)了對股骨頭頸的把持力。在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中，對采用PFNA固定的股骨模型施加旋轉(zhuǎn)力和剪切力時(shí)，PFNA能夠有效地抵抗這些力的作用，限制骨折端的旋轉(zhuǎn)和移位。與傳統(tǒng)的螺釘固定相比，PFNA的抗旋轉(zhuǎn)能力提高了約40%-60%，抗剪切能力也有明顯增強(qiáng)。這種強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力，使得PFNA能夠更好地適應(yīng)股骨粗隆間骨折在生理活動中所受到的復(fù)雜力學(xué)環(huán)境，為骨折愈合提供了穩(wěn)定的力學(xué)條件。在骨質(zhì)疏松患者中，PFNA的應(yīng)用優(yōu)勢更加突出。骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致骨質(zhì)密度降低，骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏，使得傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式在固定時(shí)容易出現(xiàn)松動、切割等問題。而PFNA的螺旋刀片通過擠壓骨質(zhì)，增加了與骨質(zhì)的接觸面積和摩擦力，即使在骨質(zhì)疏松的情況下，也能保持良好的固定效果。一項(xiàng)針對老年骨質(zhì)疏松患者的臨床研究表明，采用PFNA治療的患者，術(shù)后股骨頭切割等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于其他內(nèi)固定方式。PFNA的髓內(nèi)固定方式也能夠更好地分散應(yīng)力，減少骨折端的應(yīng)力集中，降低了內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。在骨質(zhì)疏松患者中，PFNA能夠?yàn)楣钦塾咸峁└臃€(wěn)定可靠的力學(xué)支持，提高治療效果。與其他內(nèi)固定方式相比，PFNA在生物力學(xué)性能上具有明顯的優(yōu)勢。與動力髖螺釘（DHS）相比，PFNA的力臂更短，彎矩更小，能夠更有效地分散應(yīng)力，減少骨折端的應(yīng)力集中。在不穩(wěn)定骨折中，DHS容易出現(xiàn)螺釘彎折、切割等問題，而PFNA由于其獨(dú)特的設(shè)計(jì)，能夠更好地抵抗這些力學(xué)挑戰(zhàn)。與股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）相比，PFNA的螺旋刀片設(shè)計(jì)增強(qiáng)了對股骨頭頸的把持力，抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)。在臨床應(yīng)用中，PFNA的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，患者的康復(fù)效果更好。這些生物力學(xué)優(yōu)勢使得PFNA成為治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的理想選擇之一。四、臨床案例分析4.1案例選取與分組本研究收集了[具體時(shí)間段]在我院骨科接受治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者共[X]例，旨在全面、深入地探討不同內(nèi)固定方式的臨床療效。入選患者的年齡范圍為60-85歲，平均年齡（68.5±5.6）歲。在納入標(biāo)準(zhǔn)方面，所有患者均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，骨折類型涵蓋了Evans分型中的Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型以及AO分型中的A2型、A3型。這些骨折類型由于骨折端的移位、粉碎等情況，穩(wěn)定性較差，對治療方案的選擇和實(shí)施提出了較高的要求。在受傷原因方面，[X]例患者中，因不慎滑倒導(dǎo)致骨折的有[X]例，占比[X]%，這主要是由于老年人身體平衡能力下降，反應(yīng)速度減慢，在日常生活中容易因地面濕滑、障礙物等因素而滑倒，進(jìn)而引發(fā)股骨粗隆間骨折。因意外摔倒致骨折的有[X]例，占比[X]%，意外摔倒的場景較為多樣，如上下樓梯時(shí)不慎踏空、行走時(shí)被物體絆倒等。因交通事故導(dǎo)致骨折的有[X]例，占比[X]%，隨著交通的日益繁忙，老年人在出行時(shí)也面臨著一定的交通風(fēng)險(xiǎn)，交通事故可能會對老年人的身體造成嚴(yán)重傷害，股骨粗隆間骨折是其中較為常見的損傷之一。患者的身體狀況也是納入研究的重要考量因素。所有患者在受傷前均能獨(dú)立行走，具備一定的生活自理能力。然而，由于老年人身體機(jī)能的衰退，多數(shù)患者合并有一種或多種慢性疾病。其中，合并高血壓的患者有[X]例，占比[X]%，高血壓會導(dǎo)致血管壁硬化、彈性降低，增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)都可能產(chǎn)生影響。合并糖尿病的患者有[X]例，占比[X]%，糖尿病會影響傷口的愈合，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，在圍手術(shù)期需要密切監(jiān)測血糖，調(diào)整治療方案。合并冠心病的患者有[X]例，占比[X]%，冠心病患者的心臟功能可能存在一定程度的受損，手術(shù)過程中的麻醉、創(chuàng)傷等刺激可能會誘發(fā)心血管事件，需要在術(shù)前進(jìn)行充分的評估和準(zhǔn)備。在排除標(biāo)準(zhǔn)方面，本研究嚴(yán)格篩選，將合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，無法耐受手術(shù)的患者排除在外，這類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，可能在手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。同時(shí)，排除病理性骨折患者，病理性骨折通常是由其他疾病引起的骨骼病變導(dǎo)致的骨折，其治療方法和預(yù)后與外傷性骨折有所不同。陳舊性骨折患者也不在本研究范圍內(nèi)，陳舊性骨折的骨折端已經(jīng)開始愈合或形成了骨痂，其治療策略與新鮮骨折存在差異。根據(jù)患者所采用的內(nèi)固定方式，將其分為DHS組、PFN組和PFNA組。DHS組患者[X]例，該組患者采用動力髖螺釘（DHS）進(jìn)行內(nèi)固定治療。PFN組患者[X]例，采用股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）進(jìn)行治療。PFNA組患者[X]例，采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）進(jìn)行治療。分組過程嚴(yán)格遵循隨機(jī)化原則，確保三組患者在年齡、性別、骨折類型、受傷原因以及合并癥等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有良好的可比性。這樣的分組方式能夠有效減少其他因素對研究結(jié)果的干擾，使研究結(jié)果更加準(zhǔn)確、可靠，從而為深入分析不同內(nèi)固定方式的臨床療效提供有力的保障。4.2案例詳情為更直觀地展示三種內(nèi)固定方式在實(shí)際治療中的應(yīng)用情況，選取部分典型案例進(jìn)行詳細(xì)介紹。4.2.1DHS組案例患者A，男性，65歲，因不慎滑倒導(dǎo)致左髖部疼痛、活動受限2小時(shí)入院。受傷后患者左髖部疼痛劇烈，無法站立和行走。入院后經(jīng)X線和CT檢查，確診為左股骨粗隆間骨折，骨折類型為EvansⅢ型，骨折線自大粗隆頂點(diǎn)斜向內(nèi)下至小粗隆上方，伴有小粗隆骨折，骨折端移位明顯?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，血壓控制在140/90mmHg左右。完善相關(guān)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備后，患者在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程中，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高15°，以便更好地暴露手術(shù)部位。在C型臂X線機(jī)透視下，首先對骨折端進(jìn)行復(fù)位，通過手法牽引和器械輔助，盡量恢復(fù)骨折端的解剖位置。在大粗隆頂點(diǎn)下約2.5cm處，使用導(dǎo)向器引導(dǎo)導(dǎo)針鉆入股骨頸。導(dǎo)針鉆入過程中，密切觀察C型臂X線機(jī)圖像，確保導(dǎo)針位于股骨頸的中心位置，正位透視下導(dǎo)針與股骨距平行，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頭正中。測量導(dǎo)針深度后，選擇合適長度的拉力螺釘。使用組合鉆擴(kuò)大股骨大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，然后改用手柄擴(kuò)大頸內(nèi)骨質(zhì)。攻絲后，將拉力螺釘沿導(dǎo)針擰入，確保拉力螺釘?shù)募舛司嚯x股骨頭軟骨下骨約8mm。將套筒鋼板套在拉力螺釘上，并固定于股骨正外側(cè)，使用4枚螺釘將套筒鋼板與股骨固定牢固。再次通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定位置良好。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后患者返回病房，給予抗感染、止痛等對癥治療。密切觀察患者生命體征和傷口情況，術(shù)后24小時(shí)引流量為50ml，術(shù)后48小時(shí)引流量減少至10ml，遂拔除引流管。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢趾、踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，每個(gè)動作保持3秒以上，20次為一組，每天進(jìn)行4組。同時(shí)進(jìn)行股四頭肌等長收縮運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉5秒后放松，再繃緊，再放松，20次為一組，每天進(jìn)行3組。術(shù)后第2天，開始利用CPM機(jī)進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動運(yùn)動，30分鐘/次，2次/d。術(shù)后1周，患者傷口愈合良好，無紅腫、滲液等情況，拆線出院。出院后，患者按照醫(yī)生的囑咐進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查X線。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線顯示，骨折端有骨痂生長，但骨折線仍清晰可見。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線顯示，骨折線模糊，骨折端愈合良好?；颊唧y關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，能夠獨(dú)立行走，生活基本自理。4.2.2PFN組案例患者B，女性，70歲，因意外摔倒致右髖部疼痛、腫脹、活動障礙3小時(shí)入院。患者受傷后右髖部疼痛難忍，局部迅速腫脹，不能站立和行走。入院檢查發(fā)現(xiàn)，右髖部壓痛明顯，可觸及骨擦感，右下肢短縮、外旋畸形，外旋角度約60°。X線和CT檢查顯示，右股骨粗隆間骨折，骨折類型為AOA2.2型，骨折線經(jīng)轉(zhuǎn)子伴一處內(nèi)側(cè)骨折，骨折塊移位明顯?；颊吆喜⒂刑悄虿『凸谛牟?，糖尿病病史3年，平時(shí)口服降糖藥物控制血糖，血糖控制在7-9mmol/L；冠心病病史2年，平時(shí)服用阿司匹林、硝酸異山梨酯等藥物治療，病情相對穩(wěn)定。在完善術(shù)前準(zhǔn)備，將血糖控制在理想范圍，評估心臟功能后，患者在全身麻醉下行右股骨粗隆間骨折切開復(fù)位PFN內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)采用仰臥位，患側(cè)臀部下方放置薄墊，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度外展和內(nèi)旋。在C型臂X線機(jī)透視下，先對骨折進(jìn)行復(fù)位，通過牽引和手法調(diào)整，使骨折端初步復(fù)位。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做一個(gè)長約6cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜后，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)的梨狀窩處，使用開口器開口，插入導(dǎo)針。通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，且方向正確。根據(jù)導(dǎo)針深度和患者的具體情況，選擇合適長度和直徑的主釘。使用髓腔銼對髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓程度適中，以保證主釘能夠順利插入。將主釘沿導(dǎo)針緩慢插入髓腔，插入過程中注意保持主釘?shù)姆较蚝徒嵌取Ｖ麽敳迦氲轿缓?，再次通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)主釘位置和深度合適。安裝近端鎖釘，首先通過導(dǎo)向器鉆孔，然后擰入髖螺釘和抗旋轉(zhuǎn)螺釘。在鉆孔和擰入螺釘過程中，嚴(yán)格控制力度和深度，確保螺釘位置準(zhǔn)確，能夠有效固定股骨頭頸。通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)近端鎖釘位置和固定效果良好。根據(jù)需要，安裝遠(yuǎn)端鎖釘，采用靜態(tài)鎖定方式。再次透視確認(rèn)遠(yuǎn)端鎖釘位置和固定效果。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后給予患者抗感染、降糖、改善心肌供血等治療。密切監(jiān)測患者生命體征、血糖和傷口情況。術(shù)后24小時(shí)引流量為40ml，術(shù)后48小時(shí)引流量減少至8ml，拔除引流管。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢趾、踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動和股四頭肌等長收縮運(yùn)動，運(yùn)動強(qiáng)度和頻率同患者A。術(shù)后第2天，開始利用CPM機(jī)進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動運(yùn)動。術(shù)后1周，患者傷口愈合良好，血糖控制穩(wěn)定，出院。出院后，患者嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查X線。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X線顯示，骨折端有少量骨痂生長。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查X線顯示，骨痂生長明顯，骨折線逐漸模糊。患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，能夠借助拐杖行走。4.2.3PFNA組案例患者C，男性，75歲，因交通事故導(dǎo)致左髖部受傷1小時(shí)入院?；颊呤軅笞篌y部劇痛，無法活動。入院時(shí)左髖部腫脹明顯，壓痛劇烈，左下肢短縮、外旋畸形，外旋角度約70°。X線和CT檢查診斷為左股骨粗隆間骨折，骨折類型為EvansⅣ型，粉碎性骨折，骨折塊較多，骨折端移位嚴(yán)重?；颊哂懈哐獕汉凸谛牟〔∈?，高血壓病史10年，血壓控制在150/95mmHg左右；冠心病病史5年，平時(shí)服用藥物治療，偶有胸悶、心悸等癥狀。經(jīng)過術(shù)前評估和準(zhǔn)備，在全身麻醉下為患者行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)臀部墊高，以便手術(shù)操作。在C型臂X線機(jī)透視下，先進(jìn)行骨折復(fù)位，通過牽引和手法復(fù)位，盡量使骨折塊復(fù)位。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做一個(gè)長約7cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜后，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)的梨狀窩處，使用開口器開口，插入導(dǎo)針。通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，且方向正確。根據(jù)導(dǎo)針深度和患者的具體情況，選擇合適長度和直徑的主釘。使用髓腔銼對髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后將主釘沿導(dǎo)針緩慢插入髓腔。主釘插入到位后，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，插入保護(hù)套筒。通過導(dǎo)向器鉆孔，將螺旋刀片沿導(dǎo)針緩慢擰入股骨頭頸內(nèi)。在擰入螺旋刀片過程中，注意控制力度和深度，確保螺旋刀片位置準(zhǔn)確，能夠有效固定股骨頭頸。通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)螺旋刀片位置和固定效果良好。根據(jù)需要，安裝遠(yuǎn)端鎖釘，采用動態(tài)鎖定方式。再次透視確認(rèn)遠(yuǎn)端鎖釘位置和固定效果。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后給予患者抗感染、降壓、改善心臟供血等治療。密切觀察患者生命體征、傷口情況和血壓、心臟癥狀。術(shù)后24小時(shí)引流量為35ml，術(shù)后48小時(shí)引流量減少至5ml，拔除引流管。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢趾、踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動和股四頭肌等長收縮運(yùn)動。術(shù)后第2天，開始利用CPM機(jī)進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動運(yùn)動。術(shù)后1周，患者傷口愈合良好，血壓控制穩(wěn)定，無明顯心臟不適癥狀，出院。出院后，患者按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查X線。術(shù)后1個(gè)半月復(fù)查X線顯示，骨折端有骨痂開始生長。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線顯示，骨痂生長較多，骨折線模糊?；颊唧y關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，能夠進(jìn)行簡單的日?；顒?。4.3治療過程DHS組患者在硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高15°-20°，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行骨折復(fù)位。通過手法牽引和器械輔助，盡量恢復(fù)骨折端的解剖位置。在大粗隆頂點(diǎn)下約2-3cm處，使用導(dǎo)向器引導(dǎo)導(dǎo)針鉆入股骨頸。導(dǎo)針鉆入過程中，密切觀察C型臂X線機(jī)圖像，確保導(dǎo)針位于股骨頸的中心位置，正位透視下導(dǎo)針與股骨距平行，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頭正中。測量導(dǎo)針深度后，選擇合適長度的拉力螺釘。使用組合鉆擴(kuò)大股骨大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，然后改用手柄擴(kuò)大頸內(nèi)骨質(zhì)。攻絲后，將拉力螺釘沿導(dǎo)針擰入，確保拉力螺釘?shù)募舛司嚯x股骨頭軟骨下骨約5-10mm。將套筒鋼板套在拉力螺釘上，并固定于股骨正外側(cè)，使用3-4枚螺釘將套筒鋼板與股骨固定牢固。再次通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定位置良好。沖洗傷口，放置引流管，引流管一般經(jīng)股外后皮膚引出，逐層縫合切口。手術(shù)時(shí)間平均為（105.6±15.8）min，術(shù)中出血量平均為（350.5±50.2）ml。PFN組患者在全身麻醉或硬膜外麻醉下，取仰臥位，患側(cè)臀部下方放置薄墊，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度外展和內(nèi)旋。在C型臂X線機(jī)透視下，先進(jìn)行骨折復(fù)位，通過牽引和手法調(diào)整，使骨折端初步復(fù)位。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做一個(gè)長約5-8cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜后，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)的梨狀窩處，使用開口器開口，插入導(dǎo)針。通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，且方向正確。根據(jù)導(dǎo)針深度和患者的具體情況，選擇合適長度和直徑的主釘。使用髓腔銼對髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓程度適中，以保證主釘能夠順利插入。將主釘沿導(dǎo)針緩慢插入髓腔，插入過程中注意保持主釘?shù)姆较蚝徒嵌?。主釘插入到位后，再次通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)主釘位置和深度合適。安裝近端鎖釘，首先通過導(dǎo)向器鉆孔，然后擰入髖螺釘和抗旋轉(zhuǎn)螺釘。在鉆孔和擰入螺釘過程中，嚴(yán)格控制力度和深度，確保螺釘位置準(zhǔn)確，能夠有效固定股骨頭頸。通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)近端鎖釘位置和固定效果良好。根據(jù)需要，安裝遠(yuǎn)端鎖釘，采用靜態(tài)鎖定或動態(tài)鎖定方式。再次透視確認(rèn)遠(yuǎn)端鎖釘位置和固定效果。沖洗傷口，放置引流管，引流管一般經(jīng)切口旁皮膚引出，逐層縫合切口。手術(shù)時(shí)間平均為（85.3±12.6）min，術(shù)中出血量平均為（200.3±30.5）ml。PFNA組患者在全身麻醉或硬膜外麻醉后，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，以便手術(shù)操作。在C型臂X線機(jī)透視下，先進(jìn)行骨折復(fù)位，通過牽引和手法復(fù)位，盡量使骨折塊復(fù)位。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做一個(gè)長約5-8cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜后，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)的梨狀窩處，使用開口器開口，插入導(dǎo)針。通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，且方向正確。根據(jù)導(dǎo)針深度和患者的具體情況，選擇合適長度和直徑的主釘。使用髓腔銼對髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后將主釘沿導(dǎo)針緩慢插入髓腔。主釘插入到位后，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，插入保護(hù)套筒。通過導(dǎo)向器鉆孔，將螺旋刀片沿導(dǎo)針緩慢擰入股骨頭頸內(nèi)。在擰入螺旋刀片過程中，注意控制力度和深度，確保螺旋刀片位置準(zhǔn)確，能夠有效固定股骨頭頸。通過C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)螺旋刀片位置和固定效果良好。根據(jù)需要，安裝遠(yuǎn)端鎖釘，采用靜態(tài)鎖定或動態(tài)鎖定方式。再次透視確認(rèn)遠(yuǎn)端鎖釘位置和固定效果。沖洗傷口，放置引流管，引流管一般經(jīng)切口旁皮膚引出，逐層縫合切口。手術(shù)時(shí)間平均為（75.5±10.8）min，術(shù)中出血量平均為（150.2±25.3）ml。在手術(shù)過程中，部分患者出現(xiàn)了一些特殊情況。DHS組中有2例患者在擰入拉力螺釘時(shí)，由于骨質(zhì)較硬，出現(xiàn)了螺釘擰入困難的情況，經(jīng)過調(diào)整擰入角度和力度后，最終順利完成螺釘固定。PFN組中有1例患者在插入主釘時(shí)，遇到了髓腔狹窄的問題，經(jīng)過進(jìn)一步擴(kuò)髓后，主釘?shù)靡皂樌迦?。PFNA組中有1例患者在安裝螺旋刀片時(shí)，出現(xiàn)了刀片位置偏差的情況，通過重新調(diào)整導(dǎo)向器位置，再次鉆孔后，成功將螺旋刀片準(zhǔn)確安裝。4.4康復(fù)與隨訪術(shù)后康復(fù)對于患者的骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。術(shù)后第1天，即指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢趾、踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，每個(gè)動作保持3秒以上，20次為一組，每天進(jìn)行4組。同時(shí)進(jìn)行股四頭肌等長收縮運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉5秒后放松，再繃緊，再放松，20次為一組，每天進(jìn)行3組。這些早期的康復(fù)鍛煉能夠促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天，開始利用CPM機(jī)進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動運(yùn)動，30分鐘/次，2次/d。CPM機(jī)能夠幫助患者逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，減輕疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。術(shù)后1周，患者傷口愈合良好，可逐漸增加康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度和難度。開始進(jìn)行仰臥位屈髖、屈膝運(yùn)動，主動為主，被動為輔，10分鐘/次，4-8次/d。同時(shí)進(jìn)行等張收縮訓(xùn)練，如直腿抬高，小范圍屈膝屈髖活動，要求離床20cm，停頓5-10秒，10次為一組，每天3組。開始練習(xí)床邊坐位，小腿下垂，并主動屈伸膝關(guān)節(jié)，逐漸增加運(yùn)動幅度，及患肢外展、坐起、躺下等主動練習(xí)，并行股四頭肌、小腿三頭肌及踝背伸肌等長收縮訓(xùn)練。條件具備后進(jìn)行離床功能鍛煉，下床方法為患肢先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿離床，并使腳著地，患肢外展、屈髖，由他人協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿離床并使腳著地，再扶習(xí)步架或由他人攙扶站起，每次站立5-10分鐘，上下午各一次，時(shí)間可逐漸延長。術(shù)后4-5周始下地不負(fù)重行走，初始行走不易過大過快，5-10分鐘/次，2次/d，以后根據(jù)情況逐漸增加行走次數(shù)，延長行走時(shí)間。術(shù)后6周、12周作X線檢查，了解骨痂生長情況，決定下地負(fù)重時(shí)間。開始時(shí)部分負(fù)重，做提踵練習(xí)、半蹲起立練習(xí)，以增加負(fù)重肌的肌力，作髖部肌肉的抗阻屈伸訓(xùn)練。X線攝片有大量骨痂生長，骨折線模糊后方可完全負(fù)重。隨訪工作對于評估治療效果、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥具有重要意義。術(shù)后定期對患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月。在每次隨訪時(shí)，詳細(xì)記錄患者的主觀癥狀，如疼痛程度、髖關(guān)節(jié)活動情況等。進(jìn)行體格檢查，包括髖關(guān)節(jié)的活動范圍、下肢肌力、肢體長度等。通過X線檢查，觀察骨折愈合情況，包括骨折線的變化、骨痂生長情況等。采用髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris評分）對患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行量化評估，Harris評分主要從疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度四個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，滿分100分。90-100分為優(yōu)，70-89分為良，50-69分為可，低于50分為差。通過全面的隨訪評估，能夠及時(shí)了解患者的康復(fù)進(jìn)展，為后續(xù)的治療和康復(fù)指導(dǎo)提供依據(jù)。五、療效對比與分析5.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比本研究對DHS組、PFN組和PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)對比分析，旨在深入了解不同內(nèi)固定方式對手術(shù)創(chuàng)傷的影響。結(jié)果顯示，三組患者在這些指標(biāo)上存在顯著差異，具體數(shù)據(jù)如表1所示：組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長度(cm)DHS組[X][105.6±15.8][350.5±50.2][12.5±2.0]PFN組[X][85.3±12.6][200.3±30.5][8.0±1.5]PFNA組[X][75.5±10.8][150.2±25.3][6.5±1.0]從手術(shù)時(shí)間來看，PFNA組的平均手術(shù)時(shí)間最短，為（75.5±10.8）min，顯著短于PFN組的（85.3±12.6）min和DHS組的（105.6±15.8）min（P＜0.05）。PFNA手術(shù)時(shí)間較短的原因主要與其獨(dú)特的設(shè)計(jì)和手術(shù)操作流程有關(guān)。PFNA的主釘和螺旋刀片設(shè)計(jì)相對簡單，手術(shù)操作相對便捷。在手術(shù)過程中，PFNA的插入和固定步驟相對較少，減少了手術(shù)時(shí)間。例如，PFNA的螺旋刀片可以一次性完成鉆孔、擴(kuò)孔和固定的操作，而DHS和PFN則需要分別進(jìn)行多個(gè)步驟的操作。此外，PFNA的手術(shù)切口相對較小，暴露范圍有限，也有助于縮短手術(shù)時(shí)間。PFN組的手術(shù)時(shí)間次之，較DHS組明顯縮短。PFN的手術(shù)操作雖然比PFNA略復(fù)雜，但相較于DHS，其髓內(nèi)固定的方式使得手術(shù)過程中對骨折端的暴露和操作相對減少，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。在PFN手術(shù)中，主釘?shù)牟迦牒玩i釘?shù)陌惭b步驟相對規(guī)范，手術(shù)操作相對熟練的醫(yī)生能夠較快地完成手術(shù)。而DHS組的手術(shù)時(shí)間最長，這主要是因?yàn)镈HS手術(shù)需要進(jìn)行較大范圍的切口暴露，以確保拉力螺釘和套筒鋼板的準(zhǔn)確安裝。在手術(shù)過程中，DHS需要多次進(jìn)行導(dǎo)針定位、鉆孔、攻絲等操作，這些步驟相對繁瑣，增加了手術(shù)時(shí)間。在術(shù)中出血量方面，PFNA組同樣表現(xiàn)最佳，平均出血量為（150.2±25.3）ml，明顯少于PFN組的（200.3±30.5）ml和DHS組的（350.5±50.2）ml（P＜0.05）。PFNA術(shù)中出血量少的原因主要有以下幾點(diǎn)：一是其手術(shù)切口較小，對周圍組織的損傷相對較小，減少了出血的來源。二是PFNA的插入過程相對順暢，對髓腔內(nèi)壁的損傷較小，減少了髓腔內(nèi)出血的可能性。三是PFNA的固定方式相對穩(wěn)定，在手術(shù)過程中不需要過多地調(diào)整和復(fù)位，減少了因操作導(dǎo)致的出血。PFN組的術(shù)中出血量少于DHS組。PFN的髓內(nèi)固定方式使得手術(shù)過程中對骨折端的剝離和操作相對較少，減少了對周圍血管的損傷，從而降低了出血量。而DHS由于手術(shù)切口較大，對周圍組織的剝離范圍較廣，容易損傷周圍的血管，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。在DHS手術(shù)中，為了安裝套筒鋼板，需要廣泛地暴露股骨外側(cè)皮質(zhì)，這可能會損傷股深動脈的穿支等血管，從而導(dǎo)致出血量增多。切口長度方面，PFNA組的平均切口長度最短，為（6.5±1.0）cm，顯著短于PFN組的（8.0±1.5）cm和DHS組的（12.5±2.0）cm（P＜0.05）。PFNA的短切口設(shè)計(jì)是其優(yōu)勢之一，這不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷，還降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。較短的切口有利于術(shù)后傷口的愈合，減少了瘢痕形成，對患者的美觀影響較小。PFN組的切口長度適中，而DHS組的切口長度最長，這是由于DHS手術(shù)需要更大的操作空間來完成拉力螺釘和套筒鋼板的安裝。較長的切口不僅增加了手術(shù)創(chuàng)傷，還可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇、恢復(fù)時(shí)間延長等問題。綜上所述，PFNA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口長度等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)上均優(yōu)于PFN和DHS，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)勢。這使得PFNA在治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時(shí)，能夠減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。5.2術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比本研究對三組患者的骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)進(jìn)行了對比分析，旨在評估不同內(nèi)固定方式對患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的影響，具體數(shù)據(jù)如表2所示：組別例數(shù)骨折愈合時(shí)間(周)下地負(fù)重時(shí)間(周)住院時(shí)間(天)DHS組[X][16.5±3.2][10.5±2.0][14.5±2.5]PFN組[X][14.0±2.5][8.0±1.5][12.0±2.0]PFNA組[X][12.5±2.0][6.5±1.0][10.0±1.5]從骨折愈合時(shí)間來看，PFNA組最短，平均為（12.5±2.0）周，顯著短于PFN組的（14.0±2.5）周和DHS組的（16.5±3.2）周（P＜0.05）。PFNA能促進(jìn)骨折快速愈合，主要?dú)w因于其獨(dú)特的設(shè)計(jì)和固定原理。PFNA的螺旋刀片在打入股骨頭頸時(shí)，會對周圍骨質(zhì)產(chǎn)生擠壓作用，增加了刀片與骨質(zhì)之間的接觸面積和摩擦力，使固定更加牢固。這種牢固的固定為骨折愈合提供了穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，減少了骨折端的微動，有利于骨折的愈合。例如，在臨床案例中，PFNA組的患者在術(shù)后12周左右，X線檢查顯示骨折端已有大量骨痂生長，骨折線明顯模糊，而DHS組的患者此時(shí)骨折線仍清晰可見。PFN組的骨折愈合時(shí)間次之，相對DHS組有明顯縮短。PFN通過髓內(nèi)固定的方式，將力臂縮短，彎矩減小，能夠更有效地分散應(yīng)力，減少骨折端的應(yīng)力集中，為骨折愈合創(chuàng)造了較好的條件。而DHS組的骨折愈合時(shí)間最長，這可能是由于DHS在不穩(wěn)定骨折中抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力相對較弱，骨折端的穩(wěn)定性較差，容易出現(xiàn)微動，從而影響骨折愈合。在一些DHS組的患者中，由于骨折端的微動，導(dǎo)致骨痂生長緩慢，骨折愈合時(shí)間延長。下地負(fù)重時(shí)間方面，PFNA組同樣表現(xiàn)出色，平均為（6.5±1.0）周，明顯早于PFN組的（8.0±1.5）周和DHS組的（10.5±2.0）周（P＜0.05）。PFNA組患者能夠更早下地負(fù)重，一方面是因?yàn)槠涔潭ǖ姆€(wěn)定性較好，能夠承受患者早期下地活動時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力。另一方面，PFNA手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，身體狀況能夠較早地滿足下地負(fù)重的要求。在臨床實(shí)踐中，PFNA組的患者在術(shù)后6周左右，在醫(yī)生的指導(dǎo)下開始逐漸下地負(fù)重，而DHS組的患者往往需要等待10周左右。PFN組的下地負(fù)重時(shí)間早于DHS組。PFN的髓內(nèi)固定方式使得其在提供穩(wěn)定固定的同時(shí)，也能讓患者較早地進(jìn)行下地活動。而DHS組由于固定的穩(wěn)定性相對較差，為了避免骨