摘要：心理健康普測對中小學(xué)生心理健康監(jiān)測意義重大，對預(yù)警學(xué)生需要依據(jù)問題嚴(yán)重程度開展跟蹤輔導(dǎo)和危機(jī)干預(yù)。通過一則因家庭原因長期存在非自殺性自傷行為的初中留守女生的心理干預(yù)案例，詳細(xì)闡述了從評估診斷到運(yùn)用辯證行為療法技術(shù)（DBT）進(jìn)行多階段干預(yù)的過程，并對干預(yù)效果進(jìn)行反思，為相關(guān)教育工作提供參考。關(guān)鍵詞：DBT；非自殺性自傷；心理干預(yù)一、個(gè)案概況（一）基本情況小慧（化名），13歲，八年級女生，留守兒童，父母均在上海打工。小慧和叔叔家的弟弟在家留守，由祖父母撫養(yǎng)。因心理健康普測綜合評分高被評估為高危預(yù)警，心理教師隨后對她進(jìn)行危機(jī)評估和訪談。（二）危機(jī)評估情況PHQ-9測評：做事沒勁，興趣缺失，心情低落，睡眠飲食均受影響，常有自殺念頭，總分21分，抑郁核心癥狀顯著。PIMPS自殺風(fēng)險(xiǎn)評估：無自殺計(jì)劃，但多次自傷，社會支持不足，風(fēng)險(xiǎn)分值4分，需危機(jī)干預(yù)。心理訪談：小慧長期留守，平時(shí)與父母通話較少且常因成績爭吵，感覺自己是負(fù)擔(dān)。祖父母重男輕女，小慧與他們關(guān)系很差。小慧與人沖突時(shí)會自傷，感覺自傷后心理舒服些，偶有自殺念頭。訪談時(shí)心理教師注意到，小慧一直低著頭，縮著脖子，抱著抱枕不放開；回答問題時(shí)，聲音很小，但表達(dá)清晰，邏輯分明；談及傷心事，會一直流淚；手臂上清晰可見多次自傷的痕跡，有模糊老舊的傷痕，也有剛剛愈合的新傷痕。二、分析與評估（一）原因分析個(gè)體原因：小慧正處于青春期，性格內(nèi)向，敏感多疑，自我效能感較低，長期的認(rèn)知和行為偏差導(dǎo)致她產(chǎn)生負(fù)性思維，總是體驗(yàn)到憤怒、焦慮、抑郁等消極情緒，并做出沖動(dòng)自傷的不良行為。家庭原因：長期的留守生活導(dǎo)致小慧沒有安全感，被關(guān)愛被理解的心理需求得不到滿足，煩惱和負(fù)性情緒無處訴說。父母文化水平較低，家庭教育能力不足，對孩子的心理健康重視不夠。爺爺奶奶重男輕女，教育孩子簡單粗暴。負(fù)性生活事件頻發(fā)，領(lǐng)悟社會支持力量較弱，心理韌性不足，都是導(dǎo)致小慧經(jīng)常自傷的因素。（二）個(gè)案問題評估心理教師評估小慧抑郁癥狀明顯且持續(xù)時(shí)間長，經(jīng)常自傷，符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但無思維遲緩和社會功能衰退，自殺傾向不強(qiáng)烈，轉(zhuǎn)介醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)生診斷中度抑郁，采用藥物和心理輔導(dǎo)結(jié)合治療。三、個(gè)案干預(yù)在同時(shí)完成學(xué)業(yè)和藥物治療的過程中，小慧主動(dòng)尋求學(xué)校心理教師的幫助。在開展心理干預(yù)的過程中，心理教師主要運(yùn)用辯證行為療法（DBT），幫助小慧達(dá)到消除不良情緒和自傷行為的目的。（一）第一階段：正念覺察，聚焦當(dāng)下1.探討目標(biāo)，設(shè)定方案第一次來訪，心理教師深入了解了小慧的基本認(rèn)知，和她一起討論產(chǎn)生問題的原因，幫助她認(rèn)識到：人的情緒和行為不是由事件本身引起的，而是由想法和認(rèn)知引起的。同時(shí)，表示理解小慧長期留守的孤獨(dú)和痛苦，鼓勵(lì)小慧接納自己的情緒。然后告訴小慧，在接下來的這段日子里，將采用辯證行為療法幫助她減輕痛苦情緒，增強(qiáng)情緒調(diào)控能力，減少并消除自傷行為給自己帶來的身心傷害。提出需要小慧學(xué)習(xí)并認(rèn)真練習(xí)三種技術(shù)，分別是正念、情緒調(diào)節(jié)和痛苦耐受。2.練習(xí)正念覺察第二次和第三次來訪，心理教師向小慧介紹什么是正念、正念的作用，并讓小慧體驗(yàn)了正念吃葡萄干和身體掃描。目的是幫助小慧聚焦當(dāng)下，覺察自己的內(nèi)在體驗(yàn)，增強(qiáng)自我覺知和更有效地管理自己的能力。以下是輔導(dǎo)片段：師：以往吃葡萄干和這一次正念吃葡萄干，你的體驗(yàn)有什么不同？生：以往吃葡萄干就是抓起一把葡萄干塞到嘴里，覺得很甜很好吃，而這次的經(jīng)歷極其真實(shí)且非常生動(dòng)。跟隨著你的指導(dǎo)語，我仔細(xì)觀察了葡萄干的樣子，感受觸摸它的感覺，聞到它散發(fā)出來的甜香，然后細(xì)細(xì)品嘗，感受留在唇齒間的酸酸的、甜甜的、細(xì)膩絲滑的感覺。咽下去以后，口腔中仍然存留著甘甜，有一種不舍的感覺。師：是的，正念吃葡萄干會讓我們體驗(yàn)到以往沒有體驗(yàn)過的感受。在做正念吃葡萄干練習(xí)的時(shí)候，你的心智有沒有游走的狀態(tài)呢？生：有。當(dāng)我觀察這顆葡萄干的樣子的時(shí)候，我想到有一年春節(jié)，我們一家人在一起看春晚。因?yàn)槲液兔妹脿幤咸迅?，媽媽罵了我一頓，說我沒有當(dāng)姐姐的樣子，不讓著妹妹……我還想到媽媽把山楂餅和葡萄干撒在八寶粥里，特別好吃……師：正念的時(shí)候，心智游離是正常的現(xiàn)象，告訴自己沒關(guān)系，專注呼吸，將注意力再次帶回到當(dāng)下觀察的物品上或當(dāng)下的感覺上。生：可是老師，葡萄干練習(xí)和從不愉快的情緒中解脫出來有什么關(guān)系呢？師：長期堅(jiān)持這樣的正念訓(xùn)練對于我們調(diào)節(jié)情緒非常重要。從剛才的體驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，只需改變我們的注意方式，我們的體驗(yàn)就會發(fā)生改變，這將使我們在對待消極情緒方面獲得全新的選擇。同時(shí)，正念可以幫助我們覺察那些我們原本可能錯(cuò)失的事物，這意味著我們更有可能在落入抑郁、焦慮和精疲力盡之前，就辨識出早期的預(yù)警信號。3.布置正念作業(yè)每次來訪結(jié)束后，心理教師會給小慧布置在一周的時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持每天練習(xí)正念，將正念覺察帶入日常的每一個(gè)活動(dòng)，并每日記錄正念日記的作業(yè)。表1是小慧正念覺察的內(nèi)容摘錄。（二）第二階段：情緒調(diào)節(jié)，減輕痛苦經(jīng)過兩周的正念練習(xí)，小慧已經(jīng)可以很好地覺察內(nèi)心，聚焦當(dāng)下。第四次來訪時(shí)，小慧說起這一周和奶奶發(fā)生了激烈的爭吵，她又一次用小刀割傷了手臂。接下來，心理教師利用合理情緒療法讓小慧明白，引發(fā)自己不良情緒和行為的不是事件本身，而是內(nèi)心對這件事的看法，然后幫助小慧進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)。以下是輔導(dǎo)片段：生：當(dāng)時(shí)我難受極了，我感覺自己快要爆炸了，就拿起了刀。那一刻我覺察到我很難克制住傷害自己的沖動(dòng)。小刀劃傷皮膚的那一刻，我仿佛聽見了皮膚裂開的聲音，我看著鮮血流出來，感覺很爽，真的很爽。我笑了，邊哭邊笑，眼淚流進(jìn)嘴里，很咸，咽下去，苦澀，冰冷。我感覺自己真可憐，真沒用，我不知道這樣的生活什么時(shí)候才能到頭。師：聽你這么說，老師仿佛看到了那個(gè)委屈難過的你！你的內(nèi)心一定是痛苦到了極點(diǎn)，才忍不住要傷害自己。能告訴老師，發(fā)生了什么，引發(fā)了你和奶奶之間的沖突？生：晚飯的時(shí)候，爺爺燒了雞翅，奶奶不停地往弟弟碗里夾，催促他多吃。我看著就來氣，于是把筷子一摔，罵了一句。奶奶就開始罵了，不僅罵我，還罵我爸爸媽媽，說我不懂感恩，沒有教養(yǎng)，說我就是個(gè)惹事精、賠錢貨?？傊f了很多難聽的話，什么難聽罵什么。師：奶奶只給弟弟夾菜而沒有給你，這讓你非常生氣。老師能想象到，當(dāng)時(shí)的你一定很難過，所以你摔了筷子，還說了句臟話。你有沒有想過，如果一開始你怎么做，這件事就不會發(fā)生了呢？生：如果我不摔筷子，不罵他們，就不會發(fā)生。師：是呀，奶奶給弟弟夾菜不給你夾，確實(shí)令人很氣憤，但是你完全可以給自己夾。生：這根本就不是夾不夾菜的問題。師：那是什么？生：他們就是偏心，他們都不疼我。（大哭）師：所以讓你生氣的原因不是奶奶給弟弟夾菜，而是你心里的想法：你們偏心，不疼我?？赡苣氵€想到了爸爸媽媽把你長期留在家中，他們也不疼愛你。你之所以使用粗魯?shù)恼Z言，就是為了傳達(dá)你的憤怒和不滿，對嗎？生：嗯。現(xiàn)在想想，我不該摔筷子，更不該罵臟話。師：小慧，你太棒了。因此，影響我們情緒與行為的關(guān)鍵并非事件本身，而是我們對該事件的理解和看法。如果在事情發(fā)生的當(dāng)下，我們能及時(shí)覺察到自己的想法，并改變它，就可以有效地管理我們的情緒。這是老師要教給你的情緒管理的第一步：覺察和感知情緒。接下來，心理教師告訴小慧管理情緒的第二步就是要學(xué)會接納和宣泄情緒。面對長期留守帶來的孤獨(dú)感和感覺不被愛等負(fù)面情緒，要承認(rèn)痛苦是存在的，不去夸大也不去弱化，不必過于敏感、在意和緊張，也不要否定自己的感受。很多時(shí)候，越壓抑，越否定，越容易被情緒主導(dǎo)，只有對消極情緒的存在進(jìn)行積極的理解和接納，靜觀當(dāng)下，接納現(xiàn)狀，情緒才能得到更好的調(diào)整。在遭遇負(fù)面情緒時(shí)，掌握傾訴與表達(dá)的技巧非常重要。心理教師建議小慧一方面可以向朋友求助或通過寫日記來傾訴煩惱，另一方面，還可以利用空椅子技術(shù)表達(dá)情緒。在自己的對面放一把空椅子，假設(shè)對面坐著爸爸媽媽或爺爺奶奶，把自己想說的話對著椅子進(jìn)行宣泄式的傾訴。也可以假設(shè)對面坐的是自己，然后進(jìn)行自我對話。接下來心理教師引導(dǎo)小慧現(xiàn)場體驗(yàn)了一次空椅子技術(shù)，小慧把椅子當(dāng)成媽媽，一邊哭一邊訴說，情緒得以宣泄。（三）第三階段：痛苦耐受，對抗沖動(dòng)在第五次和第六次的心理輔導(dǎo)中，心理教師引導(dǎo)小慧采用痛苦耐受技能來控制沖動(dòng)的自傷行為，幫助她度過心理危機(jī)。1.教授管理沖動(dòng)四部曲師：當(dāng)你感受到自己的負(fù)面情緒達(dá)到一個(gè)峰值，再次產(chǎn)生自傷沖動(dòng)的時(shí)候，可以利用以下四個(gè)步驟管理沖動(dòng)。（1）按照沖動(dòng)的強(qiáng)烈程度，從1到10分評估沖動(dòng)等級。（2）設(shè)置一個(gè)15分鐘的鬧鐘，并承諾在15分鐘之內(nèi)不要沖動(dòng)行事。（3）在接下來的15分鐘之內(nèi)，運(yùn)用RESISTT技能幫助自己度過危機(jī)。（4）當(dāng)鬧鐘15分鐘鈴聲響起，再次評估沖動(dòng)等級。如果等級下降到可管理的水平，不再自傷，那就給自己一個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)；如果沒有，再設(shè)定15分鐘，繼續(xù)練習(xí)技能。2.教授RESISTT技能RESISTT技能是幫助個(gè)體管理和調(diào)節(jié)情緒的技能組合，這個(gè)過程中，心理教師重點(diǎn)和小慧探討適合她自己的個(gè)性化技能。比如“重構(gòu)”，小慧認(rèn)識到，當(dāng)自己處于正在掙扎并引發(fā)強(qiáng)烈的情緒時(shí)，可以進(jìn)行自我對話——“我能挺過去”“我能挺過去，我可以堅(jiān)持”；關(guān)于“正念做一件事”，小慧列出了自己喜歡做的行為清單：散步、聽音樂、畫動(dòng)漫、和小狗玩耍等，通過正念做這些事，將自己從痛苦的情緒中轉(zhuǎn)移出來。如果很難控制住自傷行為，小慧想到可以用紅筆畫手臂或用皮筋彈一下手臂來替代自傷，或是洗個(gè)熱水澡轉(zhuǎn)移注意力等，這樣可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的身體感覺，能分散大腦對痛苦情緒的注意力。每次輔導(dǎo)結(jié)束，心理教師都會布置作業(yè)，要求小慧將這些技能應(yīng)用于實(shí)踐，并記錄自己的覺察和感受。八次輔導(dǎo)之后，小慧管理情緒和沖動(dòng)行為的能力不斷提高，自傷次數(shù)明顯減少。小慧已經(jīng)能夠接納留守生活及其給自己帶來的情緒影響，并停止自我傷害。四、心理干預(yù)反思首先，心理健康普測是監(jiān)測學(xué)生心理健康的重要依據(jù)，針對預(yù)警學(xué)生，需依照其心理問題嚴(yán)重程度及是否存在危機(jī)開展跟蹤輔導(dǎo)或危機(jī)干預(yù)轉(zhuǎn)介，以防惡化。其次，經(jīng)心理普測與約談發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村初中如小慧這類存在非自殺性自傷行為的學(xué)生占比較高。為了減輕心理教師負(fù)擔(dān)，提高干預(yù)成效，建議采用辯證行為療法（DBT），結(jié)合團(tuán)體輔導(dǎo)（一周一次，教授正念等技能）