一、靜脈用藥集中調(diào)配工作流程

藥師接收醫(yī)師開(kāi)具靜脈用藥醫(yī)囑信息→對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)

行適宜性審核→打印輸液標(biāo)簽→擺藥貼簽核對(duì)→加藥混合

調(diào)配→成品輸液核查與包裝→發(fā)放運(yùn)送→病區(qū)核對(duì)簽收。

二、靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程

（一）審核用藥醫(yī)囑。

1.按照《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》有關(guān)

規(guī)定執(zhí)行。

2.審核靜脈用藥醫(yī)囑注意事項(xiàng)。

（1）評(píng)估靜脈輸液給藥方法的必要性與合理性。

（2）與醫(yī)師緊密協(xié)作，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、

臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等，對(duì)靜脈用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)

行審核，特別是抗腫瘤藥物靜脈輸液中拓展性臨床使用的必

要性與適宜性。

（3）審核靜脈用藥醫(yī)囑的合理性、相容性和穩(wěn)定性；

溶媒的選擇與基礎(chǔ)輸液用量的適宜性。

（二）打印輸液標(biāo)簽。

1.用藥醫(yī)囑經(jīng)審核合格后，方可打印生成輸液標(biāo)簽。標(biāo)

簽由電子信息系統(tǒng)自動(dòng)編號(hào)，包括患者基本信息、用藥信息

及各崗位操作的藥學(xué)專業(yè)人員信息。

2.輸液標(biāo)簽基本信息應(yīng)與藥師審核確認(rèn)的用藥醫(yī)囑信

1

息相一致，有紙質(zhì)或電子備份，并保存1年備查。

3.對(duì)臨床用藥有特殊交待或注意事項(xiàng)的，應(yīng)在輸液標(biāo)簽

上做提示性注解或標(biāo)識(shí)，如須做過(guò)敏性試驗(yàn)藥品、高警示藥

品，在輸注時(shí)方可加入的藥品；對(duì)成品輸液的滴速、避光、

冷藏有特殊要求或需用藥監(jiān)護(hù)的藥品等。

4.對(duì)非整支（瓶）用藥醫(yī)囑，應(yīng)在輸液標(biāo)簽上注明實(shí)際

抽取藥量等，以供核查。

（三）擺藥貼簽核對(duì)。

1.未經(jīng)審核而打印的輸液標(biāo)簽，不得擺藥貼簽。

2.實(shí)行雙人擺藥貼簽核對(duì)制度，共同對(duì)擺藥貼簽負(fù)責(zé)。

3.擺藥貼簽核對(duì)時(shí)，操作人員應(yīng)仔細(xì)閱讀、核查輸液標(biāo)

簽是否準(zhǔn)確、完整，如有錯(cuò)誤或不全，應(yīng)告知審核藥師校對(duì)

糾正。

4.擺藥貼簽核對(duì)時(shí)，操作人員應(yīng)核查藥品名稱、規(guī)格、

劑量等是否與標(biāo)簽內(nèi)容一致，同時(shí)應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、包裝有

無(wú)破損及在藥品有效期內(nèi)等，并簽名或者蓋章。

5.擺藥貼簽核對(duì)結(jié)束后，應(yīng)立即清場(chǎng)、清潔。

6.按藥品性質(zhì)或病區(qū)進(jìn)行分類，傳遞至相對(duì)應(yīng)的調(diào)配操

作間。

7.擺藥貼簽核對(duì)注意事項(xiàng)

（1）標(biāo)簽不得覆蓋基礎(chǔ)輸液藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)和

有效期等信息，以便核查。

（2）按先進(jìn)先用、近期先用的原則擺發(fā)藥品。

2

（3）高警示藥品應(yīng)設(shè)固定區(qū)域放置、并有明顯警示標(biāo)

識(shí)。冷藏藥品應(yīng)放置于冷藏柜。

（4）從傳遞窗（門）送入潔凈區(qū)的藥品和物品表面應(yīng)

保持清潔。

（5）按規(guī)定做好破損藥品的登記、報(bào)損工作。

（四）加藥混合調(diào)配。

1.調(diào)配操作前準(zhǔn)備工作。

（1）在調(diào)配操作前30分鐘，按操作規(guī)程啟動(dòng)調(diào)配操作

間凈化系統(tǒng)以及水平層流潔凈臺(tái)和生物安全柜，并確認(rèn)其處

于正常工作狀態(tài)。

（2）個(gè)人防護(hù)用品。潔凈區(qū)專用鞋、潔凈隔離服、一

次性口罩與帽子、無(wú)粉滅菌乳膠（丁基）手套等。危害藥品

調(diào)配的個(gè)人防護(hù)用品要求參照附件3.1執(zhí)行。

（3）藥品、物品物料準(zhǔn)備。按照操作規(guī)程洗手更衣，

進(jìn)入調(diào)配操作間，將擺放藥品的推車放在水平層流潔凈臺(tái)或

生物安全柜附近指定位置，并準(zhǔn)備調(diào)配使用的一次性物品物

料：注射器、75%乙醇、碘伏、無(wú)紡布、利器盒、醫(yī)療廢棄

袋和生活垃圾袋、砂輪、筆等。

（4）水平層流潔凈臺(tái)和生物安全柜消毒。用蘸有75%

乙醇的無(wú)紡布，從上到下、從內(nèi)到外擦拭各個(gè)部位。

2.混合調(diào)配操作。

（1）調(diào)配操作前校對(duì)：操作人員應(yīng)按輸液標(biāo)簽，核對(duì)

藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期和藥品外觀完好性等，無(wú)誤

3

后進(jìn)行加藥混合調(diào)配。

（2）選用適宜的一次性注射器，檢查并拆除外包裝，

旋轉(zhuǎn)針頭連接注射器并固定，確保針尖斜面與注射器刻度處

于不同側(cè)面。

（3）將藥品放置于潔凈工作臺(tái)操作區(qū)域，用75%乙醇或

碘伏消毒基礎(chǔ)輸液袋（瓶）加藥處、藥品安瓿瓶頸或西林瓶

膠塞等。

①調(diào)配注射液，應(yīng)在潔凈工作臺(tái)側(cè)壁打開(kāi)安瓿，避免朝

向人或高效過(guò)濾器方向，以防藥液噴濺到人或高效過(guò)濾器上，

用注射器抽取所需藥液量，注入基礎(chǔ)輸液袋（瓶）內(nèi)輕輕搖

勻；

②調(diào)配粉針劑，用注射器抽取適量溶媒注入西林瓶?jī)?nèi)，

輕輕搖動(dòng)或置于振蕩器上助溶，待完全溶解后，抽出所需藥

液量，注入基礎(chǔ)輸液袋（瓶）內(nèi)輕輕搖勻。

（4）危害藥品加藥混合調(diào)配，應(yīng)執(zhí)行本《靜脈用藥集

中調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范》及附件3.1操作規(guī)定。

（5）腸外營(yíng)養(yǎng)液加藥混合調(diào)配，應(yīng)執(zhí)行本《靜脈用藥

集中調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范》及附件3.2操作規(guī)定。

3.調(diào)配操作結(jié)束后。

（1）應(yīng)再次按輸液標(biāo)簽核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、有效期，

以及注意事項(xiàng)的提示性注解或標(biāo)識(shí)等，并應(yīng)核查抽取藥液的

用量，已調(diào)配好的成品輸液是否有絮狀物、微粒等，無(wú)誤后

在輸液標(biāo)簽上簽名或蓋章。

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（2）將調(diào)配好的成品輸液以及空安瓿或西林瓶傳送至

成品輸液核查區(qū)，進(jìn)入成品輸液核查包裝程序。

危害藥品成品輸液應(yīng)在調(diào)配操作間內(nèi)按操作規(guī)程完成

核查程序。

（3）每日調(diào)配結(jié)束后，應(yīng)立即全面清場(chǎng)，物品歸回原

位，清除廢物，按清潔、消毒操作規(guī)程進(jìn)行全面的清潔、消

毒，并做好記錄與交接班工作。

（4）按照更衣操作流程出調(diào)配操作間。

4.注意事項(xiàng)。

（1）每個(gè)潔凈工作臺(tái)配備兩人為一組進(jìn)行加藥混合調(diào)

配，便于雙人核對(duì)；不得進(jìn)行交叉調(diào)配操作，即在同一操作

臺(tái)面上，同時(shí)進(jìn)行兩組或兩組以上藥品混合調(diào)配操作。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，按照規(guī)范要求洗手，無(wú)

菌手套不能代替洗手過(guò)程。

（3）混合調(diào)配操作時(shí)，非整支（瓶）用量，應(yīng)在輸液

標(biāo)簽上有明確標(biāo)注其實(shí)際用量，以便校對(duì)。

（4）腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品、高警示藥品和某些特殊

藥品混合調(diào)配非整支（瓶）用藥量計(jì)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)雙

人核對(duì)與簽名。

（5）操作臺(tái)中物品擺放應(yīng)規(guī)范、合理，避免跨越無(wú)菌

區(qū)域。

①水平層流潔凈臺(tái)大件物品放置相距不小于15cm，小件

物品相距不少于5cm，距離臺(tái)面邊緣不少于15cm，物品擺放

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不得阻擋潔凈層流，距離潔凈臺(tái)后壁不少于8cm；

②生物安全柜內(nèi)所有操作，應(yīng)在離工作臺(tái)外沿20cm，內(nèi)

沿8～10cm并離臺(tái)面10～15cm區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，藥品或物品不

得阻擋生物安全柜散流孔，操作前將防護(hù)玻璃下拉至指定位

置。

（6）調(diào)配操作以及清潔、消毒過(guò)程，應(yīng)防止任何藥液

濺入高效過(guò)濾器，以免損壞器件或引起微生物滋生。

（7）每完成一組（批）混合調(diào)配操作后，應(yīng)立即清場(chǎng)，

用蘸有75%乙醇的無(wú)紡布擦拭臺(tái)面，不得留有與下一批調(diào)配

無(wú)關(guān)的藥品、余液、用過(guò)的注射器和其他物品。

（8）混合調(diào)配抽吸藥液時(shí)，抽液量不得超過(guò)注射器容

量的四分之三，防止針筒脫栓。

（9）混合調(diào)配操作時(shí)使用的物品、藥品有污染或疑似

污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。

（10）多種藥品混合調(diào)配操作過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床需

求和各藥品的理化性質(zhì)，評(píng)估確定多種藥品混合配伍的安全

性，并決定調(diào)配流程與加藥順序。如果輸液出現(xiàn)異?；?qū)λ?/p>

品配伍、操作程序有疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)停止調(diào)配，報(bào)告當(dāng)班藥師，

確認(rèn)無(wú)誤后方可重新調(diào)配并記錄。

（五）成品輸液核查與包裝。

1.成品輸液核查。

（1）檢查成品輸液袋（瓶）外觀是否整潔，輕輕擠壓，

觀察輸液袋有無(wú)破損或滲漏，尤其是加藥及接縫處。

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（2）檢查成品輸液外觀有無(wú)變色、渾濁、沉淀、結(jié)晶

或其他可見(jiàn)異物等；腸外營(yíng)養(yǎng)液還應(yīng)檢查有無(wú)油滴析出、分

層等。

（3）按輸液標(biāo)簽內(nèi)容，逐項(xiàng)核對(duì)藥品與標(biāo)簽是否一致，

再次檢查藥品配伍的合理性以及用藥劑量的適宜性。

（4）檢查抽取藥液量準(zhǔn)確性和西林瓶與安瓿藥液殘留

量，核查非整支（瓶）藥品的用量與標(biāo)簽是否相符。

（5）檢查輸液標(biāo)簽完整性，信息是否完整、正確，各

崗位操作人員簽名是否齊全、規(guī)范，確認(rèn)無(wú)誤后，核查藥師

應(yīng)簽名或蓋章。

（6）檢查核對(duì)完成后，廢物按規(guī)定分類進(jìn)行處理。

2.成品輸液包裝。

（1）將合格的成品輸液按病區(qū)、批次、藥品類別進(jìn)行

分類包裝。遮光藥品應(yīng)進(jìn)行遮光處理，外包裝上應(yīng)當(dāng)有醒目

標(biāo)識(shí)；危害藥品不得與其他成品輸液混合包裝；腸外營(yíng)養(yǎng)液

應(yīng)單獨(dú)包裝。

（2）核查各病區(qū)、批次和成品輸液數(shù)量，確認(rèn)無(wú)誤后，

將包裝好的成品輸液按病區(qū)放置于轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)，上鎖或加封條，

填寫成品輸液發(fā)送信息并簽名。

（六）成品輸液發(fā)放與運(yùn)送。

1.發(fā)放成品輸液藥學(xué)人員應(yīng)與運(yùn)送工勤人員交接運(yùn)送

任務(wù)，按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)送至各病區(qū)。

2.成品輸液送至各病區(qū)后，運(yùn)送工勤人員與護(hù)士當(dāng)面交

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接成品輸液，共同清點(diǎn)數(shù)目，雙方簽名、并記錄。

3.運(yùn)送工勤人員返回后，運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)

向發(fā)藥人員反饋并記錄。

4.運(yùn)送工作結(jié)束后，清點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)工具，清潔、消毒成品輸

液轉(zhuǎn)運(yùn)箱、轉(zhuǎn)運(yùn)車。

5.危害藥品成品輸液運(yùn)送過(guò)程中須配備溢出處理包。

三、應(yīng)急預(yù)案管理與處置操作規(guī)程

（一）基本要點(diǎn)。

1.靜配中心應(yīng)建立相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，包括危害藥品溢出，

水、電、信息系統(tǒng)與潔凈設(shè)備等故障及火災(zāi)等。

2.靜配中心應(yīng)配備與處置各項(xiàng)應(yīng)急意外事件相匹配的

相關(guān)物品、工具設(shè)備。

3.全體人員應(yīng)按照各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行培訓(xùn)和模擬演練，

熟練掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案處置流程和處理措施，確保各項(xiàng)預(yù)案

的可行性。

4.對(duì)發(fā)生的意外事件應(yīng)查明原因，汲取教訓(xùn)，制定改進(jìn)

措施，并做好記錄。

（二）危害藥品溢出應(yīng)急預(yù)案。

1.危害藥品溢出，一般可分為注射用藥液或粉末溢出。

2.靜配中心應(yīng)配備溢出處理包，由專人負(fù)責(zé)、定期檢查

維護(hù)、便于隨時(shí)取用。溢出處理包應(yīng)備有紗布、無(wú)紡布、吸

水紙巾、海綿、一次性防護(hù)服、工作鞋、手套、一次性口罩、

護(hù)目鏡、專用垃圾袋、小鏟子、鑷子、剪刀、75％乙醇、含

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氯消毒液等。

3.溢出處置操作。

（1）評(píng)估藥液或藥品粉末溢出的污染程度和范圍。包

括人員、場(chǎng)地、設(shè)施設(shè)備。溢出嚴(yán)重的應(yīng)張貼警示標(biāo)識(shí)，限

制他人接近泄露區(qū)域。

（2）溢出物對(duì)人員污染。

①脫去被污染的防護(hù)服，置于危害藥品垃圾桶內(nèi)；

②被污染的皮膚區(qū)域，應(yīng)用肥皂和清水徹底沖洗，如有

皮膚被劃破，除沖洗外應(yīng)控制出血，并及時(shí)接受治療處理；

③如藥液噴濺到眼睛，應(yīng)先用0.9％氯化鈉溶液或清水

沖洗，并及時(shí)接受治療處理；

④清理溢出物時(shí)，應(yīng)防止皮膚劃破；

⑤事后應(yīng)做好記錄及上報(bào)工作。

（3）溢出物處理。

①藥液危害藥品溢出，依據(jù)溢出量，采用相應(yīng)的物品吸

附與控制溢出液；粉末狀危害藥品應(yīng)用濕布覆蓋，用小鏟收

集，再用紗布輕輕擦拭；

②用小鏟或鑷子將玻璃碎片收集后放入利器盒中。

（4）清潔消毒。

①根據(jù)被污染區(qū)域和溢出量情況，應(yīng)先用水擦洗或沖洗，

再用清潔劑擦拭，最后用含氯消毒溶液消毒；

②如果是吸附性較強(qiáng)的危害藥品，應(yīng)選用適宜的溶劑再

次擦拭消毒處理。

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（5）被污染物的處理。

①反復(fù)使用的物品用清潔劑擦拭，再用水清洗并消毒；

②處理溢出物的一次性耗材與物品，應(yīng)放置于黃色醫(yī)療

廢物包裝袋中，并標(biāo)注警示標(biāo)記，交由醫(yī)院統(tǒng)一燒毀。

（6）對(duì)危害藥品溢出的藥品名稱、溢出量、處理過(guò)程、

原因分析，溢出物對(duì)操作人員與環(huán)境的影響程度等，做好記

錄歸檔工作。

4.生物安全柜內(nèi)危害藥品溢出處理。

（1）在生物安全柜內(nèi)發(fā)生的危害藥品輸液袋（瓶）破

裂，按溢出處置操作流程處理。

（2）應(yīng)重視以下環(huán)節(jié)的處置。

①認(rèn)真擦拭、消毒生物安全柜內(nèi)表面，特別是凹槽處；

②如果高效過(guò)濾器被污染，應(yīng)依據(jù)污染的程度，采用擦

洗消毒或更換過(guò)濾器。

四、更衣操作規(guī)程

（一）進(jìn)入非潔凈控制區(qū)。

1.不得化妝，取下佩戴的手表、耳環(huán)、戒指、手鐲等裝

飾品以及手機(jī)。

2.在普通更衣區(qū)更換專用工作鞋、工作服，并戴發(fā)帽。

（二）進(jìn)入潔凈區(qū)。

1.一次更衣室脫下專用工作鞋，換上潔凈區(qū)用鞋，按七

步洗手法洗手清潔。

2.二次更衣室戴一次性口罩與帽子、穿潔凈隔離服，戴

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無(wú)粉滅菌乳膠手套。

3.穿戴規(guī)范，無(wú)頭發(fā)外露，皮膚應(yīng)盡量少暴露。

4.用手肘部推開(kāi)門進(jìn)入調(diào)配操作間，禁止用手開(kāi)門。

（三）離開(kāi)潔凈區(qū)。

1.混合調(diào)配操作結(jié)束后，脫下一次性手套，棄于醫(yī)療廢

物包裝袋內(nèi)。

2.在二次更衣室脫下潔凈隔離服整齊放置，一次性口罩、

帽子棄于醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)。

3.在一次更衣室脫去潔凈區(qū)用鞋，并放在指定位置。

（四）外來(lái)人員管理。

1.應(yīng)建立非本中心人員接待與參觀管理制度。非本靜配

中心人員未經(jīng)中心負(fù)責(zé)人同意，不得進(jìn)入；參觀人員不得進(jìn)

入潔凈區(qū)。

2.進(jìn)入非潔凈控制區(qū)人員的更衣，同本中心工作人員

“更衣操作規(guī)程”。

五、清潔消毒操作規(guī)程

（一）非潔凈控制區(qū)。

1.清潔。

（1）清潔用品。拖布、清潔布、清潔盆、地巾、水桶、

毛刷、吸塵器、清潔劑等。

（2）調(diào)配工作結(jié)束后，應(yīng)立即整理物品，清除非潔凈

控制區(qū)內(nèi)遺留物及廢棄物，地面用吸塵器吸取表面粉塵，用

適宜的清潔用品清除污跡，若有特別污染物，可用清潔劑擦

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拭、用水擦洗至無(wú)泡沫。

①每日清潔：工作臺(tái)、座椅、地面；

②每周清潔：門、窗等；

③每月清潔：天花板、墻面、公用設(shè)施。

2.消毒。

（1）消毒工具。應(yīng)選用微細(xì)纖維材料清潔布、地巾、

消毒劑等。

（2）推薦消毒劑。75%乙醇、250mg/L或500mg/L含氯

消毒溶液。消毒溶液制備，應(yīng)采用清潔并對(duì)含氯消毒溶液不

產(chǎn)生影響的容器，按規(guī)定濃度加入消毒劑和水混合均勻，消

毒溶液應(yīng)使用前配制。

（3）消毒前，應(yīng)先進(jìn)行清潔工作。用消毒溶液擦拭消

毒，停留約10～15分鐘后，再用水擦去消毒液。

①每日消毒：工作臺(tái)、座椅、地面；

②每周消毒：門、窗等；

③每月消毒：天花板、墻面、公用設(shè)施。

3.輔助工作區(qū)如藥品脫外包區(qū)、外送轉(zhuǎn)運(yùn)箱和轉(zhuǎn)運(yùn)車存

放區(qū)、綜合性會(huì)議示教休息室與非潔凈控制區(qū)緊密相連，應(yīng)

持續(xù)保持清潔衛(wèi)生，并應(yīng)每月清潔消毒一次。

4.擺藥筐每日用250mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，

然后用水沖洗干凈，自然晾干。危害藥品擺藥專用筐應(yīng)單獨(dú)

浸泡沖洗。

5.外送轉(zhuǎn)運(yùn)箱、轉(zhuǎn)運(yùn)車每日用500mg/L含氯消毒溶液擦

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拭消毒，停留10～15分鐘后，再用水擦去消毒液。

（二）潔凈區(qū)。

1.清潔。

（1）清潔用品。無(wú)紡布或其他不脫落纖維（或顆粒）

物質(zhì)的清潔用品、清潔不銹鋼桶或塑料桶、清潔劑等。

（2）調(diào)配操作結(jié)束后，應(yīng)立即清場(chǎng)，整理水平層流潔

凈臺(tái)、生物安全柜，清除遺留物及廢物。用適宜的清潔劑擦

拭照明燈開(kāi)關(guān)、工作臺(tái)頂部，然后再?gòu)纳系较虑鍧嵟_(tái)面的兩

壁，最后清潔工作臺(tái)面，用水擦洗至無(wú)泡沫。

①每日清潔：工作臺(tái)四周、座椅、所有的不銹鋼設(shè)備，

傳遞窗的頂部、兩壁、臺(tái)面，門框、門把手，廢物桶，地面

等；

②每周清潔：門、窗等；

③每月清潔：天花板、墻面、公用設(shè)施。

（3）清潔過(guò)程中,不得將清潔劑或水噴濺到高效空氣過(guò)

濾器上。

2.消毒。

（1）消毒工具。無(wú)紡布或絲綢、清潔不銹鋼桶或塑料

桶、地巾。

（2）推薦的消毒劑。75%乙醇、500mg/L含氯消毒溶液。

消毒溶液制備同前。

（3）消毒前，應(yīng)先進(jìn)行整理、清潔，再用消毒溶液擦

拭消毒，停留10～15分鐘后，用水擦去消毒液。

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①每日消毒：用75%乙醇擦拭消毒水平層流潔凈臺(tái)、生

物安全柜風(fēng)機(jī)、照明燈開(kāi)關(guān)的按鍵、工作臺(tái)工作區(qū)頂部，然

后從上到下清潔工作臺(tái)的兩壁，最后擦拭工作臺(tái)面；選用適

當(dāng)?shù)南救芤翰潦盟胁讳P鋼設(shè)備、傳遞窗頂部、臺(tái)面、兩

壁和門把手以及座椅、推車等；用消毒溶液擦拭廢物桶內(nèi)外，

醫(yī)療廢物套上黃色垃圾袋，生活垃圾套上黑色垃圾袋；用消

毒溶液擦地面，不得留有死角。

②每周消毒：門、窗等；

③每月消毒：天花板、墻面、公用設(shè)施。

（4）消毒過(guò)程中,應(yīng)防止將消毒劑等液體噴濺到高效空

氣過(guò)濾器上。

（三）清潔工具的清潔、消毒。

1.擦桌面、墻面用清潔工具。用水和清潔劑清洗干凈后，

用250mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥

備用。

2.擦地面用清潔工具。用水和清潔劑清洗干凈后，用

500mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。

3.三個(gè)功能區(qū)以及潔凈區(qū)內(nèi)危害藥品調(diào)配操作間的清

潔工具，應(yīng)專區(qū)專用，清洗、消毒，分別存放。

（四）醫(yī)療廢物處置。

1.危害藥品廢物分別包扎處理，應(yīng)在危害藥品調(diào)配操作

間內(nèi)進(jìn)行。成品輸液進(jìn)行雙人核對(duì)后，廢針頭、空安瓿丟入

利器盒；其他廢物用黃色醫(yī)療廢物包裝袋單獨(dú)包裝扎緊，注

14

明危害藥品廢物標(biāo)識(shí)，按規(guī)定交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。

2.普通藥品廢物處理，應(yīng)在成品輸液核查后進(jìn)行，廢棄

針頭丟入利器盒；其他廢物用黃色醫(yī)療廢物包裝袋包裝扎緊，

按規(guī)定交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。

15

附件3.1

危害藥品調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范

為規(guī)范危害藥品調(diào)配操作規(guī)程，確保成品輸液質(zhì)量，保

障患者合理用藥，防止調(diào)配操作的藥學(xué)人員職業(yè)暴露和污染

環(huán)境，依據(jù)相關(guān)法規(guī)和《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南》，

制定本規(guī)范。

一、基本要求

（一）基本操作應(yīng)按照附件3“加藥混合調(diào)配”有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

（二）危害藥品混合調(diào)配應(yīng)與抗生素調(diào)配操作隔開(kāi)，設(shè)

置獨(dú)立單元的調(diào)配操作間。

（三）危害藥品混合調(diào)配應(yīng)選用II級(jí)A2型生物安全柜。

（四）從事危害藥品混合調(diào)配的工作人員，還應(yīng)接受危

害藥品特點(diǎn)、負(fù)壓調(diào)配技術(shù)與調(diào)配實(shí)踐技能培訓(xùn)。

（五）從事危害藥品混合調(diào)配的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，根

據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況進(jìn)行崗位輪換，懷孕和哺乳期婦女應(yīng)

暫停危害藥品混合調(diào)配崗位工作。

二、混合調(diào)配操作規(guī)程

（一）調(diào)配操作前準(zhǔn)備工作。

1.按附件3相關(guān)規(guī)定，啟動(dòng)調(diào)配操作間和層流工作臺(tái)凈

化系統(tǒng)，并確認(rèn)其處于正常工作狀態(tài)。

16

2.個(gè)人防護(hù)用品。除按附件3相關(guān)規(guī)定物品外，應(yīng)配備

溢出包，用于危害藥品溢出處理。

3.更衣操作注意事項(xiàng)。

（1）按照操作規(guī)程洗手更衣，戴醫(yī)用外科口罩、一次

性帽子，穿鞋套和連體潔凈服，防止皮膚與頭發(fā)暴露，可在

潔凈服外再穿一次性防護(hù)衣。

（2）戴雙層無(wú)粉無(wú)菌乳膠手套或者丁基乳膠手套，內(nèi)

層手套應(yīng)戴在防護(hù)衣袖口內(nèi)，外層手套應(yīng)戴在防護(hù)衣袖口外，

確保手套和防護(hù)衣之間沒(méi)有手腕皮膚暴露。

（3）連續(xù)工作時(shí)每30分鐘應(yīng)更換手套。操作過(guò)程中，

出現(xiàn)手套破損或一次性防護(hù)衣被污染時(shí)，應(yīng)立即更換。

（4）用過(guò)的一次性防護(hù)衣、鞋套、口罩、帽子、手套

等物品，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定，在調(diào)配操作間內(nèi)放入

黃色醫(yī)療廢物包裝袋扎緊，注明警示標(biāo)識(shí)，帶出操作間交醫(yī)

療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。包裝袋達(dá)到四分之三時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的

封口方式扎緊。

（二）混合調(diào)配操作。

按照附件3及以下規(guī)定操作。

1.為防止危害藥品污染臺(tái)面，應(yīng)在生物安全柜臺(tái)面中央

鋪一塊醫(yī)用吸附墊。

2.調(diào)配操作前，應(yīng)按輸液標(biāo)簽核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)

量、有效期和藥品包裝完好性，無(wú)誤后方可進(jìn)行加藥混合調(diào)

配操作。

17

3.按照用藥醫(yī)囑，對(duì)非整支（瓶）用量，計(jì)算實(shí)際抽液

量后，操作人員按實(shí)際用量抽取，并有雙人核對(duì)確認(rèn)與簽名，

在輸液標(biāo)簽上有明顯標(biāo)識(shí)。

4.混合調(diào)配操作，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行負(fù)壓無(wú)菌技術(shù)。

5.用注射器抽取危害藥品藥液時(shí)，抽取藥液量不宜超過(guò)

注射器容量的四分之三，且藥液中不得出現(xiàn)氣泡，以免影響

吸取藥液量的準(zhǔn)確性。

6.調(diào)配完成后，將注射器與針頭分離，廢針頭和空安瓿

放入利器盒中。其他廢物用黃色醫(yī)療廢物包裝袋單獨(dú)包裝扎

緊，注明危害藥品廢物標(biāo)識(shí)，按規(guī)定交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。

（三）調(diào)配操作結(jié)束后。

1.每組混合調(diào)配操作完成后，再次按照輸液標(biāo)簽，核對(duì)

藥品名稱、規(guī)格、用量、抽取藥液量的計(jì)算、臨床使用注意

等，準(zhǔn)確無(wú)誤后，操作人員和核查人員雙簽名或蓋章，并再

次清潔輸液袋（瓶）表面和加藥口，用專用密封袋單獨(dú)包裝

密封，并注明危害藥品警示標(biāo)識(shí)后傳出調(diào)配操作間。

2.清場(chǎng)、清潔、消毒按照附件3有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、注意事項(xiàng)

（一）藥品接收。

1.運(yùn)送危害藥品包裝及小包裝應(yīng)使用專用周轉(zhuǎn)容器，并

有危害藥品警示標(biāo)識(shí)。

2.如有破損，按危害藥品溢出應(yīng)急預(yù)案處置。應(yīng)妥善包

裝，再放置于專用周轉(zhuǎn)容器中退還庫(kù)房，并做好記錄。

18

（二）藥品儲(chǔ)存。

1.對(duì)于危害藥品，靜配中心應(yīng)按高警示藥品的管理要求

進(jìn)行管理和儲(chǔ)存，并有統(tǒng)一的高警示藥品標(biāo)識(shí)。

2.應(yīng)在專區(qū)或?qū)９駟为?dú)安全儲(chǔ)存，應(yīng)每日清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)賬

物不符，立即查找原因、匯報(bào)結(jié)果，并做好記錄。

（三）審核用藥醫(yī)囑。

1.應(yīng)按照附件3“審核用藥醫(yī)囑”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.審核用藥醫(yī)囑應(yīng)特別關(guān)注以下幾點(diǎn)。

（1）審核選用藥品與患者臨床診斷是否相符，有無(wú)禁

忌證。

（2）應(yīng)根據(jù)患者體表面積或肝腎功能計(jì)算藥品劑量是

否適宜。

（3）對(duì)需要進(jìn)行抗過(guò)敏預(yù)處理或水化、堿化治療的，

核查是否有相關(guān)預(yù)處理的用藥醫(yī)囑。

（四）核對(duì)輸液標(biāo)簽。

1.藥師應(yīng)綜合考慮藥品穩(wěn)定性、滴速、相互作用、用藥

順序等因素，合理安排用藥醫(yī)囑調(diào)配批次。

2.輸液標(biāo)簽，應(yīng)有在臨床使用時(shí)需要特別提示的注意事

項(xiàng)。

（五）補(bǔ)充藥品與核對(duì)。

1.擺藥區(qū)補(bǔ)充危害藥品時(shí)，操作人員應(yīng)戴一次性手套，

拆除外包裝。脫包后，西林瓶或安瓿表面應(yīng)用蘸有75%乙醇

的無(wú)紡布擦拭，以除去危害藥品殘留物。經(jīng)雙人核對(duì)確認(rèn)無(wú)

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誤后，按有效期近期先用的原則上藥架。

2.用過(guò)的無(wú)紡布和手套等，應(yīng)按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

（六）成品輸液發(fā)放與運(yùn)送。

1.將包裝好的成品輸液，分病區(qū)、整齊放置于有危害藥

品警示標(biāo)識(shí)的專用周轉(zhuǎn)容器內(nèi)，按照附件3“成品輸液發(fā)放

與運(yùn)送”的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并與病區(qū)護(hù)士簽名交接。

2.易產(chǎn)生泡沫的危害藥品成品輸液，應(yīng)放置于單獨(dú)容器

內(nèi)或單獨(dú)運(yùn)送。

3.運(yùn)送過(guò)程中需配備危害藥品溢出處理包。

20

附件3.2

腸外營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范

為規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配操作規(guī)程，確保腸外營(yíng)養(yǎng)成品輸

液質(zhì)量，保障患者合理用藥，根據(jù)相關(guān)規(guī)章和《靜脈用藥調(diào)

配中心建設(shè)與管理指南》，制定本規(guī)范。

一、基本要求

基本操作應(yīng)按照附件3有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、混合調(diào)配操作規(guī)程

（一）調(diào)配操作前準(zhǔn)備工作。

1.按《靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定，啟動(dòng)調(diào)

配操作間凈化系統(tǒng)和水平層流工作臺(tái)，并確認(rèn)其處于正常工

作狀態(tài)。

2.個(gè)人防護(hù)用品：按照附件3有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.其他物品：一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋、掛鉤、網(wǎng)套等。

4.按照操作規(guī)程洗手更衣，進(jìn)入調(diào)配操作間，將擺放藥

品的藥車推至水平層流潔凈臺(tái)附近指定位置。

（二）混合調(diào)配操作。

按附件3及以下規(guī)定操作。

1.調(diào)配前校對(duì)。操作人員應(yīng)按輸液標(biāo)簽核對(duì)藥品名稱、

規(guī)格、數(shù)量、有效期和藥品包裝完好性，檢查一次性使用靜

脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋完好性，確認(rèn)無(wú)誤后，進(jìn)行加藥混合調(diào)配。

21

2.腸外營(yíng)養(yǎng)液混合調(diào)配操作順序。

（1）加入藥品前，關(guān)閉一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋所有輸

液管夾。

（2）將磷酸鹽加入氨基酸或高濃度葡萄糖注射液中。

（3）將其他電解質(zhì)、微量元素加入葡萄糖注射液或氨

基酸注射液內(nèi)，注意不能與磷酸鹽加入同一稀釋液中，鈣離

子和鎂離子也不能加入到同一稀釋液中。

（4）用脂溶性維生素溶解水溶性維生素后，加入脂肪

乳劑中。如果處方中不含脂肪乳，可將水溶性維生素加入5%

葡萄糖注射液中溶解。復(fù)合維生素，可加入5%葡萄糖注射液

或脂肪乳注射液中。

（5）藥品加入一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋順序。先加入氨

基酸或含磷酸鹽氨基酸注射液，再加入除脂肪乳注射液之外

的其他液體。加入藥液時(shí)要不斷緩慢按壓輸液袋，使充分混

勻。待上述注射液全部注入靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋后，及時(shí)關(guān)閉相

應(yīng)兩路輸液管夾，防止空氣進(jìn)入或液體流出。檢查一次性靜

脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)有無(wú)渾濁、變色、異物以及沉淀物生成。

（6）最后注入脂肪乳注射液，邊加邊緩慢輕壓袋體，

待脂肪乳注射液全部注入一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋后，及時(shí)關(guān)

閉輸液管夾，防止空氣進(jìn)入或液體流出。

（7）豎直一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋，使加藥口向上，拆

除加液管，通過(guò)擠壓袋體排盡空氣后關(guān)閉截流夾，將無(wú)菌帽

套于加藥口上。

22

（8）懸掛一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋，檢查是否有滲出、

沉淀、異物、變色等異常情況。如出現(xiàn)，應(yīng)廢棄并重新調(diào)配，

及時(shí)查找原因并記錄。

（9）調(diào)配完成后的腸外營(yíng)養(yǎng)成品輸液標(biāo)簽應(yīng)注明總?cè)?/p>

量、成分、注意事項(xiàng)、建議輸注時(shí)限和有效期等。

3.工業(yè)化三腔袋所有操作，應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

（三）混合調(diào)配操作注意事項(xiàng)。

1.混合調(diào)配腸外營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)在水平層流潔凈臺(tái)內(nèi)操作。

2.嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行混合調(diào)配操作。

（1）磷與鈣、鈣與鎂不可加入到同一載體中，避免生

成沉淀。

（2）葡萄糖注射液不宜直接與脂肪乳劑混合，以免影

響其穩(wěn)定性。

（3）電解質(zhì)不能直接加于脂肪乳中，以免破壞乳滴穩(wěn)

定性，導(dǎo)致破乳。

（4）多種微量元素注射液與甘油磷酸鈉注射液，應(yīng)分

別加入兩瓶氨基酸，避免局部濃度過(guò)高發(fā)生變色反應(yīng)。

（5）如需加胰島素和肝素鈉，則單獨(dú)加在葡萄糖注射

液或氨基酸注射液中。

3.如果有非整支（瓶）用量，應(yīng)有雙人復(fù)核確認(rèn)與簽名，

并在輸液標(biāo)簽上有明顯標(biāo)識(shí)，以便提示復(fù)核、校對(duì)。

（四）調(diào)配操作結(jié)束后。

1.按照附件3有關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。

23

2.每組、每日混合調(diào)配操作完成后，應(yīng)立即清場(chǎng)、清潔

工作臺(tái)臺(tái)面，無(wú)遺留物。針頭等放入利器盒，醫(yī)療廢物置于

黃色廢物包裝袋中。

3.按照操作規(guī)程進(jìn)行清潔、消毒工作。

4.做好相關(guān)工作記錄。

三、注意事項(xiàng)

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配應(yīng)特別關(guān)注以下幾點(diǎn)：

1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估確認(rèn)患者是否需要或適合使用腸外營(yíng)養(yǎng)液。

2.審核腸外營(yíng)養(yǎng)用藥醫(yī)囑是否適宜準(zhǔn)確。推薦評(píng)估以下

內(nèi)容（成人用量）：

（1）每日補(bǔ)液量控制，一般按以下原則計(jì)算：第一個(gè)

10kg，補(bǔ)100ml/kg；第二個(gè)10kg，補(bǔ)50ml/kg；超過(guò)20kg，

補(bǔ)20ml/kg；發(fā)熱患者超過(guò)37℃，每升高1℃一般宜每日多

補(bǔ)充300ml。

（2）糖脂比：1～2:1；熱氮比：100～200:1。

（3）不推薦常規(guī)加入胰島素，必須加入時(shí)按照10g葡

萄糖：1u胰島素加入。

（4）電解質(zhì)限度：一價(jià)陽(yáng)離子（Na+、K+)不超過(guò)150mmol/L；

二價(jià)陽(yáng)離子（Ca2+、Mg2+）不超過(guò)10mmol/L。

（5）丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)與至少5倍體積的載體混合。

（二）成品輸液核查、包裝與發(fā)放。

1.重點(diǎn)檢查腸外營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量，如有無(wú)變色、分層、破乳等。

2.檢查輸液管夾、截流夾是否關(guān)閉，無(wú)菌帽是否已套上，

24

輸液袋是否有滲漏等。

3.核對(duì)非整支（瓶）用量藥品標(biāo)記是否完整清晰，計(jì)算

是否正確。

4.腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)用專用包裝袋單獨(dú)包裝，與電解質(zhì)等其

他成品輸液分開(kāi)，以避免交叉污染。包裝時(shí)一般每包2～3

袋為宜，應(yīng)輕拿輕放，避免重壓。

（三）成品輸液運(yùn)送與交接。

1.用專用周轉(zhuǎn)容器包裝運(yùn)送，避免重壓及劇烈晃動(dòng)，以

防輸液管夾與截流夾松動(dòng)。

2.與病區(qū)護(hù)士交接時(shí)應(yīng)注意輸液管夾、截流夾是否處于

關(guān)閉狀態(tài)、液體是否有滲漏。

3.如在使用時(shí)，有注意事項(xiàng)或其他特別交代事宜的，應(yīng)

在輸液標(biāo)簽或用書(shū)面咨詢書(shū)形式交代清楚。如有需要，應(yīng)當(dāng)

面告知護(hù)士。

4.按照附件3“成品輸液發(fā)放與運(yùn)送”的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并

與病區(qū)護(hù)士簽名交接。附表1靜脈用藥調(diào)配中心潔凈環(huán)境檢測(cè)

指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)（靜態(tài)）

一次更衣室洗衣潔具間二次更衣室調(diào)配操作間

潔凈級(jí)別

D(100000)級(jí)C(10000)級(jí)

≥0.5μm/≥5μm/≥0.5μm/≥5μm/

塵埃粒子立方米立方米立方米立方米

≤3500000≤20000≤350000≤2000

細(xì)菌測(cè)試沉降菌沉降菌

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≤10cfu/皿.0.5h≤3/cfu/皿.0.5h

換氣次數(shù)≥15次/小時(shí)≥25次/小時(shí)

非潔凈控制區(qū)＜一次更衣室＜二次更衣室＜電解質(zhì)類等普通

輸液和腸外營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配操作間

非潔凈控制區(qū)＜一次更衣室＜二次更衣室＞抗生素和危害藥

靜壓差

品調(diào)配操作間

（潔凈區(qū)相鄰區(qū)域壓差5～10Pa，一次更衣室與非潔凈控制區(qū)

之間壓差≥10Pa）

溫度18℃～26℃

相對(duì)濕度35％-75％

環(huán)境噪音≤60dB

設(shè)備噪音生物安全柜≤67dB水平層流潔凈臺(tái)≤65dB

工作區(qū)域亮度≥300Lx

抗生素調(diào)配間

根據(jù)抗生素間的設(shè)計(jì)規(guī)模確定

排風(fēng)量

附表2最少采樣點(diǎn)數(shù)目標(biāo)準(zhǔn)

潔凈度級(jí)別/采樣點(diǎn)數(shù)目

面積（m2）

A(100)級(jí)C(10000)級(jí)D(100000)級(jí)

<102～322

≥10～<20422

≥20～<40822

≥40～<1001642

≥100～<20040103

26

注：對(duì)于