嬰兒腦損傷早期識別兒科

嬰兒腦損傷（BrainInjuries）

指胎兒或嬰兒期多種原因?qū)е碌哪X的解剖結(jié)構(gòu)或功能異常。表現(xiàn)為運動、心智、行為問題或癲癇等。嬰兒腦損傷：運動障礙！運動障礙Dyskinesia發(fā)育延遲（DD）DevelopmentalDelay腦癱(CP)Cerebralpalsy發(fā)育協(xié)調(diào)障礙(DCD)DevelopmentalCoordinationDisorder全面性發(fā)育延遲（GDD）Globaldevelopmentaldelay兩個或者更多的方面發(fā)育落后，如運動+語言+認知等全面性的發(fā)育落后特殊性發(fā)育延遲(SDD)Specificdevelopmentaldelay也叫運動發(fā)育延遲（MD）Motordelay

特殊性發(fā)育延遲

(Specificdevelopmentaldelay；SDD)也有稱為運動發(fā)育遲滯（Motordelay；MD）是指小兒某些運動功能發(fā)育落后，但不伴有姿勢和肌張力的改變，語言、認知的發(fā)育正常；原因多為顱內(nèi)感染、佝僂病、營養(yǎng)不良、先心病等疾病因素所致，可正?；＿\動發(fā)育異常5個信號身體發(fā)軟踢蹬動作明顯少行走時步態(tài)異常兩側(cè)運動不對稱不會準確抓握眼前的玩具

發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙

(developmentalcoordinationdisorder,DCD)DCD是一種以動作協(xié)調(diào)性障礙為特征的兒童發(fā)育性疾病,并在技能獲得和學(xué)習(xí)過程中存在缺陷,根據(jù)歐美國家的流行病學(xué)調(diào)查顯示,5~11歲兒童患病率為5%~6%。注意缺陷多動障礙與DCD密切相關(guān),且注意缺陷多動障礙的三種亞型與發(fā)育性運動協(xié)調(diào)障礙均存在共病發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙問卷（DevelopmentalCoordinationDisorderQuestionnaire,DCDQ）:共17項三類內(nèi)容：包括動作控制與細動作、粗動作、一般協(xié)調(diào)性。DCDQ總分<49分為DCD,49-57為擬似，>57為正常。需要與運動障礙鑒別的疾病廣泛性發(fā)育障礙（PervasiveDevelopmentalDisorders；PDD）PDD代表的是一組疾病：1、孤獨癥（Autism）、2、不典型孤獨癥（Atypicalautism）、3、阿斯伯格綜合癥（Asperser‘s）、4、雷特綜合癥（Rett’s）、童年瓦解性障礙（又稱衰退性精神障礙，Disintegrationdisorder）、5、非特異性廣泛性發(fā)育障礙（NOspecificpervasivedevelopmentaldisorder，PDD-NOS）。診斷：Kanner三聯(lián)征（交流障礙、語言障礙、異常行為）

+量表評定

CP定義和診斷條件CP定義自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常。CP診斷條件中樞性運動功能障礙或運動發(fā)育落后異常姿勢異常反射異常肌力和肌張力胎兒期和嬰兒期腦損傷病史頭顱影像學(xué)異常除外進行性或退行性疾病

原則上CP診斷在6個月以后!如果腦損傷病因明確，臨床癥狀嚴重，達到CP診斷條件的，亦可早期診斷!CP診斷流程非進行性的運動發(fā)育落后及姿勢控制異常排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行性或退行性異常。臨床分類，根據(jù)癱瘓部位分為四肢癱、偏癱、雙癱，或共濟失調(diào)等是否合并精神發(fā)育遲滯，視、聽、語言、吞咽功能障礙有抽搐發(fā)作，EEG檢查有無EP

以往關(guān)于CP的頭顱影像及其它實驗室依據(jù)遺傳代謝病檢查：遺傳代謝物質(zhì)與腦癱相關(guān)神經(jīng)病家族史病原學(xué)確診有MRI影像學(xué)+臨床:判斷CP病因發(fā)育畸形：考慮基因診斷腦卒中：凝血機制檢查史…無正常異常CP因發(fā)育性腦而表現(xiàn)復(fù)雜！早期診斷極其困難！▲運動與精神發(fā)育▲粗大與精細運動發(fā)育▲各種功能發(fā)育▲對外界刺激異常反應(yīng)▲體位與部位（上肢與下肢、仰臥位與俯臥位、左側(cè)與右側(cè)等）▲肌張力不均衡◆錐體系損傷◆錐體外系損傷呈不自主運動、肌陣攣或強直◆小腦損傷呈平衡障礙、共濟失調(diào)、震顫等

▲異常姿勢和運動模式▲非對稱性▲固定的運動模式▲抗重力運動困難▲分離運動困難▲原始反射殘存▲感覺運動發(fā)育落后，運動失調(diào)▲聯(lián)合反應(yīng)和代償性運動▲未遵循姿勢運動發(fā)育的六大規(guī)律◆不斷體會感受異常的姿勢運動模式◆形成異常感覺神經(jīng)通路和神經(jīng)反饋◆向異常方向發(fā)展、強化固定、加重未成熟性不均衡性異常性

多樣性順應(yīng)性CP早期識別、干預(yù)可正?；?！一、全身性自發(fā)運動(GeneralMovement，GMs)：（20世紀90年代奧地利Prechtl教授創(chuàng)立，2007年在上海復(fù)旦建立培訓(xùn)基地，已舉辦五期）早產(chǎn)階段GMs：＜

37周扭動運動階段GMs：足月-8周不安運動階段GMs：9周-5個月特別提示：足月兒生后第2、第5個月系運動轉(zhuǎn)型期，GMs檢查敏感性、特異性偏低！(一)正常GMs：1.早產(chǎn)階段GMs(＜

37周)

正常運動特點：1、運動有多變性2、運動幅度有大、有小3、運動速度有快、有慢4、運動開始與結(jié)束漸進性5、運動肢體有旋轉(zhuǎn)變化早產(chǎn)兒運動和足月兒不同點1、運動幅度偏大2、肢體旋轉(zhuǎn)欠流暢3、下肢運動多于上肢(一)正常GMs：2.扭轉(zhuǎn)運動階段GMs(足月-8周)

正常運動特點：1、有多變性2、幅度有大、有小3、速度有快、有慢4、開始與結(jié)束有漸進性5、肢體有旋轉(zhuǎn)變化6、典型的運動軌跡呈橢圓圈，形成了一種扭曲的特征足月兒運動和早產(chǎn)兒不同點1、運動幅度偏小2、手和腳更貼近中線3、上肢扭動以畫圈為主(一)正常GMs：3.不安運動階段GMs(9周-15周)

正常不安運動階段：1、小幅度、中等速度的循環(huán)式運動、向各個方向運動，遍布全身關(guān)節(jié)。2、持續(xù)、可變、小小微動。3、運動在清醒中持續(xù)存在，哭鬧、驚慌或突然被干擾時，遇到停止。4、9-15周齡必須有不安運動。(二)異常GMs1：單調(diào)性GMs(PR)

●早產(chǎn)階段GMs(＜

37周)

●扭動運動階段GMs(足月-8周)單調(diào)性GMs(PR)：1、運動順序：單調(diào)、中斷、重復(fù)；2、運動速度：慢！且幅度小、變化少、強度相似。(二)異常GMs2：CS和CH

●早產(chǎn)階段GMs(＜

37周)

●扭動運動階段GMs(足月-8周)痙攣-同步性GMs(CS)1、存在PR特點2、動作僵硬、僵直、同步異常！混亂性GMs(CH)快速、突然的顫抖，混亂無序。注明：足月后較少見，因為CH總是很快轉(zhuǎn)換成CS(二)異常GMs3：不安運動

●異常不安運動階段GMs

(9周-5個月)異常不安運動1、不安運動缺乏(F-)：9周-5個月無不安運動2、異常不安運動(AF)：動作幅度、速度、平穩(wěn)性過度夸大。GMs評價方法最簡單的GMs評價方式是直接通過肉眼觀察當(dāng)場評價。嬰兒易受外界干擾，通常主張通過錄像記錄的方式，保存在磁帶中供日后評價。早產(chǎn)兒，在早產(chǎn)期間每周錄像1次，足月時錄像1次，每次1h左右，3-6周錄像1次，9-15周錄像1次，每次錄像約10min。足月兒，除早產(chǎn)階段外，錄像時間同早產(chǎn)兒。從運動的速度、幅度、特征、順序、空間位置、流暢性和優(yōu)美性、起始結(jié)束、手腳精細運動等方面的細節(jié)評價。二、INFANIB(嬰兒行為評估)：

適于0-18個月兒嬰兒神經(jīng)國際量表(InfantNeurologicalInternationalBattery,INFANIB)是二十世紀八十年代歐美的小兒神經(jīng)科醫(yī)師和物理治療師共同整理完成的一個量表。用于篩查高危嬰幼兒，適用于矯正年齡0-18個月的嬰幼兒?？梢栽u估對被動的動作肌肉的角度及阻力、對反射的反應(yīng)、平衡反應(yīng)，及特定動作的發(fā)展品質(zhì)。共有20個測試項目，其中，14項從出生就可測試，另外6項則于3到9個月間加入。

二、INFANIB早期識別14項！

1.手把握

2.緊張性迷路發(fā)射（仰臥位）

3.非對稱性緊張性頸反射

4.緊張性迷路發(fā)射（俯臥位）

5.拉起反射

6.俯臥位抬頭

7.坐位

8.足背屈角

9.足把握反射10.站立位承重11.圍巾征12.跟-耳征13.腘窩角14.內(nèi)收肌角

注：1.早產(chǎn)兒需校正年齡

2.早產(chǎn)兒敏感性差1.手抓握（handsopen/closed）方法、意義：大部分的新生兒剛出生時有時或總是呈握拳姿勢（仰臥位）。到2-3月時，一些正常的嬰兒仍然可以雙手握拳，尤其是受到刺激時。直至3個月以后，嬰兒雙手呈打開姿勢。但是，在任何年齡，過度緊握都是不正常的。在Infanib評估里，只有手過度緊握或過度張開被認為是異常的。當(dāng)然，手很松的打開也認為是異常的，是張力降低的指標，這也能通過其他項目表現(xiàn)出來。1.手抓握2.緊張性迷路反射（仰臥位）

（TonicLabyrinthineSupine,TLS）方法、意義：嬰兒取仰臥位，評估者將一只手放在嬰兒兩側(cè)肩胛骨之間，摩擦嬰兒皮膚。經(jīng)典反射為嬰兒一側(cè)肢體或兩側(cè)肢體伸展。但有些嬰兒則會表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肢體屈曲，這也是異常反射。在圖a中，1月齡正常嬰兒幾乎沒有緊張性迷路反射（仰臥位）。在圖b中，另一個1月齡嬰兒有短暫的異常反射，呈握拳、頭頸過度緊張、四肢伸展。在圖c中，同一個嬰兒2月齡時表現(xiàn)為四肢屈曲，我們認為這是異常反射。這個嬰兒被放桌面上或試圖翻身時會自發(fā)地擺出ATNR姿勢。3.非対稱性緊張性頸反射(AsymmetricTonicNeckReflex,ATNR)方法、意義：評估者一只手握住嬰兒的頭，使其轉(zhuǎn)向一側(cè)，可誘發(fā)出ATNR姿勢（頭部轉(zhuǎn)向側(cè)的上、下肢伸展，另一側(cè)的上、下肢屈曲，又稱為“擊劍樣姿勢”）。對于小嬰兒，ATNR缺失是異常的。而對于年齡更大的嬰兒出現(xiàn)自發(fā)的ATNR姿勢也是異常的。一些最終可能發(fā)展為腦癱的嬰兒，將其放于堅硬表面時會感到不適和煩躁，這也可能是出現(xiàn)ATNR姿勢的原因之一。大部分正常的小嬰兒對頭的偏轉(zhuǎn)沒有反應(yīng)或只有很小的反應(yīng)，這是正常的。另一部分正常的嬰兒，引出ATNR姿勢后又會恢復(fù)原來的擺位，這也是正常的。在圖a中，使1月齡正常嬰兒的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，可誘發(fā)出ATNR姿勢，后又恢復(fù)原來的擺位。在圖b中，神經(jīng)系統(tǒng)異常的嬰兒，ATNR姿勢易被誘發(fā)；到5月齡時，則會出現(xiàn)過度和持續(xù)的ATNR姿勢。這種持續(xù)的ATNR會影響嬰兒的運動功能，如每次他嘗試翻身時，他的手臂會伸展從而阻止其繼續(xù)前進。4.緊張性迷路反射（俯臥位）

（TonicLabyrinthineProne,TLP）方法、意義：嬰兒取俯臥位。如果嬰兒能稍微用自己伸展的上臂和膝關(guān)節(jié)支撐自己，評估者可將一只手放于其腹部幫助維持這個姿勢。如果嬰兒不能支撐自己，則將一只手放于其腹部，抬起他至其膝關(guān)節(jié)能夠在身下靈活地屈曲。然后評估者用另外一只手按壓頭部，使其頭頸彎曲，觀察其肩部的收縮以及手臂、髖關(guān)節(jié)或下肢的屈曲。在9月齡前此反射過度或9月齡后此反射仍存在視為異常。

圖a是此反射的正常表現(xiàn)。圖b反映了7月齡嬰兒該反射的異常表現(xiàn)。5.拉起反射(Pull-to-Sitting)方法、意義：評估方法為：抓住嬰兒的手向上牽拉直至坐起，觀察頭和肩是否彎曲或滯后，肘部是否屈曲。對于軀干和頭部控制力差的嬰兒，評估者需給予更多的幫助（如抓住嬰兒的前臂），嬰兒才能被牽拉至坐位。如果在評估過程中發(fā)現(xiàn)嬰兒的軀干和頭部控制明顯滯后，就無需一定要牽拉至坐位。當(dāng)頭的位置和手臂的位置存在差異時，在計算分值時，以頭部的位置為準。

在圖a中，是一個2月齡的正常嬰兒，有很好的頭控，檢查時我們并沒有過多“幫助”他。相反，在圖b中，這是一個異常的嬰兒，其頭控與彎曲過度了，軀干也有點彎曲。在圖c中，這個7月齡的異常嬰兒出現(xiàn)了頭控滯后及軀干張力降低的問題，還有過度的ATNR。6.俯臥位抬頭（All-Fours）方法、意義：評估者讓嬰兒處于俯臥位，觀察他的頭、手臂以及腿。對于較小的嬰兒，由于他的頭部、手臂和腿的發(fā)育成熟度不一致，應(yīng)主要觀察其頭部來評分。對評估者來說，這是一個用來評估小年齡嬰兒很好的項目。圖a中，一個2月齡正常嬰兒，很容易就把頭抬起90°，一只手臂支撐，另一只手臂伸展。圖b中，一個4月齡異常的嬰兒還不能俯臥抬頭（盡管家長描述在家里很容易就可以抬起）。7.坐位(Sitting)方法、意義：評估者使嬰兒處于坐的位置并讓小孩維持此姿勢，觀察其后背處彎曲的位點。部分嬰兒會過早地擁有獨坐的能力，如同拉坐反射過度，頭、頸部、背部過度伸展一樣都是異常的。一些有嚴重痙攣的嬰兒因為伸肌的狀態(tài)而不能處于坐位，或者他們只能依靠屈曲髖部和膝部來維持坐位，這些嬰兒都只能得到1分。最初嬰兒會在脊椎L3處彎曲（見圖a），隨著軀干的發(fā)育，會逐漸在脊椎L5處彎曲。

如圖b就顯示了一個4月齡的短暫異常的嬰兒。而坐位延遲合并軀干肌張力減退是更為常見的異常表現(xiàn)。如圖c，這個嬰兒坐位時在胸部位置異常彎曲，提示軀干肌張力減退。8.足背屈角(DorsiflexionoftheFoot)方法、意義：評估者背屈嬰兒足部，直到遇到阻力。平時，嬰兒是在媽媽的膝上或在評估桌子上評估的，評估者抵住嬰兒的足底往上推（并不是拉）。以踝關(guān)節(jié)為頂點，小腿和腳掌的夾角便形成足背屈角。和上面的角度（內(nèi)收肌角、腘窩角等）相反，隨著年齡的增加，此項目的靈敏性遞減。小部分有嚴重神經(jīng)損傷的嬰兒，雙足肌張力高，在新生兒期及嬰兒期均腳掌伸展（尖足）。大部分異常的嬰兒在超早期足部肌張力偏低，到后期足部肌張力則偏高（晚于跟耳角、內(nèi)收肌角、腘窩角）。雙足高張力的嬰兒將會用足尖走路或用足尖站立。治療就是重復(fù)屈曲活動嬰兒踝關(guān)節(jié)部位，從而使其有一個正確的站姿。圖片中顯示的是評估者將嬰兒放于膝上，評估其足背屈角。在圖a中，2月齡的正常嬰兒的足部易背屈。圖b顯示了一個神經(jīng)系統(tǒng)異常的4月齡嬰兒的足背屈角，其背屈的程度小于正常同齡兒（足背屈角偏大）。9.足把握反射(TheFootGrasp)

方法、意義：評估者用拇指或手指在嬰兒腳趾的根部用力按壓，然后觀察嬰兒腳趾向評估者拇指屈曲的程度。足把握反射是新生兒評估中的一個反射，在嬰兒期就消失了，屬于原始反射中的一種。當(dāng)這個反射在原有正常的基礎(chǔ)上過度出現(xiàn)則顯示異常。當(dāng)該反射在該消失的年齡段仍然存在也是異常。在圖a中，是1月齡嬰兒正常的足把握反射。在圖b中，是3月齡有神經(jīng)系統(tǒng)異常的嬰兒的足把握反射。10.站立位承重（Standing）方法、意義：評估者將雙手放于嬰兒手臂下軀干的兩側(cè)，支撐嬰兒，使其雙下肢處于站立位姿勢（大一些的嬰兒需背向評估者、面向其母親），觀察嬰兒的腳和腿。有些嬰兒站立姿勢太好，出現(xiàn)時間過早，這是腿和腳肌張力高的表現(xiàn)。尤其是對于5月齡之前的嬰兒，觀察下肢膝關(guān)節(jié)的彎曲度對觀察伸肌張力和痙攣是很有幫助的。圖a中，顯示了10月齡的嬰兒正常的站立位姿勢。圖b中，顯示了一個10月齡的早產(chǎn)嬰兒不能保持站立位，姿勢異常，他的腿是屈曲的，不能承重。圖c中，這也是異常的（嬰兒的腿能夠支撐承重但是他的軀干不能保持直立）。11.圍巾征(ScarfSign)方法、意義：圍巾征角度的改變發(fā)生在嬰兒出生后的第一年，該活動從不靈活到靈活，正是嬰兒從不成熟到成熟的過程。接著這個靈活性從非常靈活到不靈活。評估者抓住嬰兒手肘附近的前臂，使其跨過胸部，直至遇到阻力為止。以腋窩為頂點，測量腋中線和上臂的夾角。圖a至圖d為圍巾征隨年齡增長而變化的正常進程。12.跟-耳角(HeeltoEar)方法、意義：該項目是衡量髖關(guān)節(jié)的靈活性，并不是衡量脊柱（低位）的靈活性。評估者抓住被評估者的小腿（膝關(guān)節(jié)附近），使膝關(guān)節(jié)盡量伸直、臀部盡量靠近桌面，測量髖關(guān)節(jié)彎曲的角度（以髖關(guān)節(jié)為頂點，軀干與下肢的夾角）。如同圍巾征一樣，該項目的阻力在生后第一年中呈逐漸降低。這是評估肌張力是否增高的很好指標，此項目異常為小嬰兒痙攣的證據(jù)，尤其是對于7-9月齡和10-12月齡的嬰兒。髖關(guān)節(jié)降低了靈活性，小嬰兒手抓腳玩的現(xiàn)象常會延遲出現(xiàn)，還可能在他的運動發(fā)育里程碑上呈倒退趨勢。在第一年中，正常嬰兒跟耳征的角度詳見圖a、d。13.腘窩角(Pop