胃癌全切手術(shù)示范與術(shù)后注意事項(xiàng)胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤。全切手術(shù)是中晚期胃癌主要治療方式。國(guó)內(nèi)胃癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第二位。早期標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)五年生存率可達(dá)90%以上。作者：什么是胃癌全切手術(shù)？手術(shù)定義胃癌全切手術(shù)是徹底切除整個(gè)胃及周?chē)芾劢M織的手術(shù)。手術(shù)同時(shí)清掃區(qū)域淋巴結(jié)，切斷胃血管。重建消化道術(shù)后需將食管與空腸重新連接，恢復(fù)消化道通暢。常用Roux-en-Y吻合方式重建消化道。適應(yīng)癥與術(shù)式選擇適應(yīng)癥胃體部或賁門(mén)部中晚期胃癌患者。腫瘤侵犯范圍廣泛，無(wú)法保留胃部。腹腔鏡手術(shù)適合體質(zhì)較好、腫瘤不太大患者。創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。開(kāi)放手術(shù)適合腫瘤較大、局部侵犯嚴(yán)重患者。視野更開(kāi)闊，更易處理復(fù)雜情況。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備影像學(xué)評(píng)估內(nèi)鏡檢查確定腫瘤位置CT評(píng)估腫瘤分期PET-CT排查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移功能評(píng)估心肺功能評(píng)估肝腎功能檢查凝血功能測(cè)定術(shù)前準(zhǔn)備呼吸功能鍛煉合理營(yíng)養(yǎng)支持停用抗凝藥物手術(shù)麻醉與體位全身麻醉使用靜脈復(fù)合麻醉加氣管插管。術(shù)中維持血壓穩(wěn)定，深度適宜。體位擺放采用平臥分腿位姿勢(shì)。雙上肢外展固定，角度小于90度。監(jiān)測(cè)參數(shù)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧。維持中心靜脈壓在合理范圍。腹腔鏡建孔與探查臍部觀察孔12mm，放置腹腔鏡。左上腹操作孔5mm，助手操作孔。右上腹操作孔12mm，主刀右手操作孔。左下腹操作孔12mm，主刀左手操作孔。右下腹操作孔5mm，暴露及牽引操作孔。腹腔探查步驟肝臟探查檢查肝臟表面及實(shí)質(zhì)有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。腹膜探查仔細(xì)觀察腹膜表面有無(wú)種植轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)評(píng)估檢查各組淋巴結(jié)大小及活動(dòng)度。腹腔超聲腹腔鏡超聲評(píng)估肝臟深部病變。胃網(wǎng)膜清掃游離大網(wǎng)膜沿結(jié)腸分離大網(wǎng)膜，保留胃結(jié)腸韌帶。處理血管切斷胃網(wǎng)膜右側(cè)血管，暴露網(wǎng)膜囊。游離脾臟切斷短胃血管，游離脾周?chē)M織。淋巴結(jié)清掃系統(tǒng)清掃4、5、6組淋巴結(jié)。十二指腸切斷確定切斷位置幽門(mén)下3厘米處標(biāo)記切斷線荷包縫合切斷線近端做荷包縫合3線性切割閉合器器械切斷并閉合十二指腸縫合加固斷端做漿肌層縫合加固胃血管離斷與食管游離處理左胃動(dòng)脈分離、結(jié)扎并切斷左胃動(dòng)脈處理胃短血管逐一離斷胃脾韌帶短血管游離食管分離食管下段至少3厘米淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃16清掃站點(diǎn)總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)D2清掃要求清除16組淋巴結(jié)25+淋巴結(jié)數(shù)量至少清除25枚以上淋巴結(jié)1-12關(guān)鍵站點(diǎn)包括1-7,8a,9,11p/d等組淋巴結(jié)食管切斷與荷包縫合食管游離充分游離食管下段。確保有足夠長(zhǎng)度進(jìn)行后續(xù)吻合。縫合標(biāo)記食管右半側(cè)做荷包縫合。標(biāo)記前壁以防止扭轉(zhuǎn)。切斷處理切斷食管。仔細(xì)止血，防止食管縮回縱隔。胃切除關(guān)鍵技術(shù)切除的胃須完整取出。使用標(biāo)本袋防止污染。擴(kuò)大臍部切口有利于大標(biāo)本取出。空腸準(zhǔn)備與吻合設(shè)計(jì)測(cè)量距離從屈氏韌帶起測(cè)量20-25厘米。選擇合適的空腸段進(jìn)行吻合?？漳c游離充分游離近端空腸。確保無(wú)張力到達(dá)食管斷端。路徑設(shè)計(jì)確定空腸走形。避免扭轉(zhuǎn)和過(guò)度牽拉。重建消化道：Roux-en-Y法手工縫合與機(jī)械吻合差異吻合方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用情況手工縫合更靈活，可適應(yīng)各種情況耗時(shí)長(zhǎng)，依賴(lài)術(shù)者技術(shù)機(jī)械吻合困難情況圓形吻合器操作快捷，吻合均勻需要合適斷端直徑食管空腸端側(cè)吻合線性吻合器創(chuàng)口小，易于操作需要額外閉合開(kāi)口空腸空腸側(cè)側(cè)吻合消化道重建示意圖食管空腸吻合消化道起始連接點(diǎn)1Roux袢食物通過(guò)的腸道2Y型吻合空腸與空腸連接消化液流向膽汁胰液經(jīng)Y吻合進(jìn)入下段術(shù)中常見(jiàn)困難與應(yīng)對(duì)粘連處理耐心分離，避免損傷周?chē)K器。必要時(shí)可用超聲刀切斷。出血處理迅速壓迫出血點(diǎn)。精準(zhǔn)尋找出血血管。應(yīng)用電凝、夾子或縫扎止血。淋巴結(jié)團(tuán)清掃找準(zhǔn)解剖層面。由外向內(nèi)分離。保護(hù)周?chē)匾苌窠?jīng)結(jié)構(gòu)。腹腔內(nèi)沖洗及引流腹腔沖洗使用溫生理鹽水至少?zèng)_洗三次徹底吸凈沖洗液引流管放置一根置于食管空腸吻合口旁一根置于十二指腸斷端旁根據(jù)需要增減引流管注意事項(xiàng)引流管固定牢固避開(kāi)重要血管記錄初始引流液性狀手術(shù)結(jié)束與關(guān)閉最終檢查仔細(xì)檢查吻合口無(wú)滲漏，切口無(wú)活動(dòng)性出血。物品清點(diǎn)清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、針頭，確保無(wú)遺留。分層關(guān)閉腹膜、筋膜、皮下組織逐層關(guān)閉，注意不留死腔。皮膚縫合根據(jù)切口大小選擇合適縫合方式，美觀閉合。術(shù)后麻醉恢復(fù)與早期管理麻醉恢復(fù)監(jiān)測(cè)生命體征至少2小時(shí)。確保氣道通暢，呼吸穩(wěn)定。必要時(shí)給予氧氣，維持血氧飽和度。鎮(zhèn)痛管理使用患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)控制疼痛評(píng)分低于4分。硬膜外鎮(zhèn)痛有助于早期活動(dòng)。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持策略鼻空腸管術(shù)中放置鼻空腸管。繞過(guò)吻合口直達(dá)空腸。術(shù)后24-48小時(shí)開(kāi)始注入營(yíng)養(yǎng)液。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從低濃度、小劑量開(kāi)始。逐漸增加濃度和量。預(yù)防腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)補(bǔ)充。添加必要微量元素和維生素。根據(jù)血糖調(diào)整配方。液體管理與監(jiān)測(cè)術(shù)后天數(shù)液體入量(ml)尿量(ml)常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺發(fā)生率約3-5%。表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，引流液混濁。輕度可保守治療，嚴(yán)重需再次手術(shù)。腹腔感染常與吻合口瘺相關(guān)。表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，腹部壓痛。需抗生素治療，必要時(shí)行腹腔引流。腸梗阻發(fā)生率約2-4%。表現(xiàn)為腹脹、惡心嘔吐、無(wú)排氣排便。多數(shù)可保守治療，少數(shù)需手術(shù)解除梗阻。術(shù)后早期活動(dòng)與康復(fù)術(shù)后第1天床上活動(dòng)，呼吸訓(xùn)練術(shù)后第2天床邊坐立，輔助下站立術(shù)后第3-4天病房?jī)?nèi)短距離行走術(shù)后第5-7天增加活動(dòng)量，樓梯訓(xùn)練分階段飲食進(jìn)展清水階段術(shù)后4-5天開(kāi)始。少量多次，每次30-50毫升。流質(zhì)階段術(shù)后6-7天。米湯、菜湯等。每次不超過(guò)100毫升。半流質(zhì)階段術(shù)后8-14天。稀粥、爛面等。每次150-200毫升。軟食階段術(shù)后2周后。軟飯、蒸魚(yú)等。小量多餐，細(xì)嚼慢咽。長(zhǎng)期隨訪與復(fù)查時(shí)間點(diǎn)檢查項(xiàng)目注意事項(xiàng)術(shù)后1個(gè)月血常規(guī)、肝腎功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估基本恢復(fù)情況術(shù)后3個(gè)月胃鏡、腹部CT、腫瘤標(biāo)志物評(píng)估吻合口愈合術(shù)后6個(gè)月胃鏡、腹部CT、胸部CT、腫瘤標(biāo)志物排查復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移術(shù)后1年全面檢查，同6個(gè)月評(píng)估長(zhǎng)期療效1年后每3-6個(gè)月復(fù)查一次長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者居家生活建議飲食調(diào)整小量多餐，每天6-8次。細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)冷過(guò)熱食物。禁酒，少糖少油。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維生素B12按醫(yī)囑定期注射。補(bǔ)充鈣、鐵、多種維生素。高蛋白飲食，保證充足熱量。適度運(yùn)動(dòng)術(shù)后3個(gè)月可進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng)。散步、太極等緩和活動(dòng)。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重物提舉。胃切除后常見(jiàn)問(wèn)題答疑1為何需長(zhǎng)期補(bǔ)充維生素胃切除后維生素B12吸收障礙2早飽感如何改善小量多餐，進(jìn)食速度