天津市腫瘤診療質(zhì)量提升行動實施方案

為落實《關(guān)于印發(fā)腫瘤診療質(zhì)量提升行動計劃的通知》

（國衛(wèi)辦醫(yī)函（2021）513號）要求，持續(xù)深入推進健康天

津建設(shè)，進一步提升腫瘤診療質(zhì)量水平，規(guī)范診療行為，結(jié)

合我市實際，制定本實施方案。

一、工作目標

至2024年，持續(xù)開展天津市腫瘤診療質(zhì)量提升行動。

組織指導各區(qū)衛(wèi)生健康委、各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進一步加大腫瘤

診療管理工作力度，狠抓相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實。

利用3年時間，推動全市腫瘤診療質(zhì)量和診療規(guī)范化水平進

一步提升，腫瘤診療管理制度不斷健全，進一步形成腫瘤診

療質(zhì)量監(jiān)管長效機制，推動腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，維護

人民群眾健康權(quán)益。

二、主要任務(wù)

（一）完善腫瘤診療服務(wù)體系

1.推進腫瘤診療體系建設(shè)。構(gòu)建以市腫瘤區(qū)域醫(yī)療中心

為引領(lǐng)，腫瘤?？漆t(yī)院和三甲醫(yī)院腫瘤科為骨干，區(qū)域醫(yī)聯(lián)

體和?？坡?lián)盟為支撐的腫瘤醫(yī)療服務(wù)體系。統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)腫瘤

診療資源，強化腫瘤性疾病分級診療體系建設(shè)，充分發(fā)揮市

級腫瘤?？坡?lián)盟縮射帶動作用，加強與三甲醫(yī)院腫瘤科、腫

瘤?？漆t(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院協(xié)作，嚴格執(zhí)行腫瘤規(guī)范化診療工作,

做到行業(yè)引領(lǐng)表率作用。通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、對口

幫扶等方式提升基層醫(yī)療機構(gòu)的腫瘤診療能力，建立完善覆

蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫(yī)療服務(wù)體系，形成技術(shù)指導、

上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務(wù)機制。

（二）加強相關(guān)?？坪腿瞬抨犖榻ㄔO(shè)

2.加強腫瘤診療相關(guān)專科建設(shè)和管理。各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)

要加強腫瘤診療相關(guān)科室能力建設(shè)，進一步規(guī)范腫瘤科、內(nèi)

科、外科、婦科、兒科、中醫(yī)科、放療科、病理科、麻醉科、

檢驗科、藥劑科、放射科、影像診斷科、核醫(yī)學科等相關(guān)科

室設(shè)置，使科室布局、設(shè)備配備、技術(shù)水平等與開展的腫瘤

診療工作相適應(yīng)。鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置腫瘤科，開展

腫瘤診療工作，注重突出中醫(yī)藥特色。

3.加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)。各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要加強腫瘤

診療隊伍建設(shè)，強化人員配備、加大培訓力度。在做好腫瘤

科、相關(guān)手術(shù)科室醫(yī)師隊伍建設(shè)的同時，要強化腫瘤用藥知

識培訓，加強腫瘤?？婆R床藥師配備，提高抗腫瘤藥物和相

關(guān)用藥合理使用水平；加強病理醫(yī)師、病理技師配備和培訓I,

提高病理診斷能力和質(zhì)量；加強腫瘤患者護理人員配備和培

養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；加強放療醫(yī)師、放療技師和

醫(yī)學物理師配備和培訓，保證放射治療質(zhì)量；加強兒童血液

病、惡性腫瘤醫(yī)師和護理人員培養(yǎng)，提高兒童血液病、惡性

腫瘤診療規(guī)范化水平；加強腫瘤診斷病案專業(yè)人才培養(yǎng)，提

高腫瘤病理診斷等編碼規(guī)范水平。

（三）優(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學決策水平

4.落實指南規(guī)范和臨床路徑。醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《中

華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)規(guī)定開

展腫瘤診療活動，落實相關(guān)診療指南（規(guī)范）、技術(shù)操作規(guī)

范等。要根據(jù)腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學特征，

綜合患者基本情況、治療經(jīng)過等，科學合理選擇手術(shù)、化療、

放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式，制訂完善細化可

操作的具體診療方案和臨床路徑，實施規(guī)范診療。

5.推行“單病種、多學科”診療模式。醫(yī)療機構(gòu)要落實

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2018）8號），

組織做好疑難病例和手術(shù)、特殊檢查討論。按照《關(guān)于加強

腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2016）7號）

要求，積極推行“單病種、多學科”診療理念，以患者為中

心建立完善相關(guān)診療制度流程，強調(diào)多學科聯(lián)合、中西醫(yī)并

重，提高臨床決策水平。通過多學科討論制定綜合診療方案、

多學科聯(lián)合查房共同監(jiān)測評估診療效果和病情進展，共同實

施相關(guān)檢查治療等方式提升治療效果。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣

腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，每周一次

中醫(yī)查房，根據(jù)病人辯證應(yīng)用中醫(yī)藥治療，將中醫(yī)特色治療

納入日常常規(guī)治療，探索中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的新思路、新

方式和新模式。

6?推廣日間診療模式。在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下,

拓展日間診療模式應(yīng)用范疇，大力推廣腫瘤日間放化療和適

宜的日間手術(shù)，提高腫瘤日間診療比例；制定腫瘤日間診療

規(guī)范，明確日間診療記錄要求，持續(xù)提高腫瘤日間診療規(guī)范

化程度。

7.強化醫(yī)患溝通和知情同意。醫(yī)務(wù)人員要嚴格落實《民

法典》第七編、《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療糾紛預防

和處理條例》等有關(guān)規(guī)定，用通俗易懂的語言向患者說明病

情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、臨床試驗、

特殊檢查、特殊治療等的，應(yīng)當取得患者或家屬書面同意。

醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力的培訓，提升溝通

意識和溝通能力，提高溝通效果。要落實院務(wù)公開要求，在

醫(yī)療機構(gòu)官方網(wǎng)站、機構(gòu)內(nèi)顯著位置公布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目、

價格、醫(yī)保政策等信息。

8.健全腫瘤登記報告制度。完善腫瘤監(jiān)測信息管理，落

實腫瘤登記報告制度。推進實施《天津市腫瘤登記管理辦法》,

各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)履行腫瘤登記報告職責，進一步完善

腫瘤登記報告信息系統(tǒng)、質(zhì)量控制標準和評價體系，提高報

告效率及質(zhì)量。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高腫瘤診斷信息化管

理水平，結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)信息、病案首頁信息系統(tǒng)及信息

平臺建設(shè)，建立功能完善、數(shù)據(jù)標準、資源共享、互聯(lián)互通

的腫瘤診斷信息平臺，通過數(shù)據(jù)深度分析和利用，為腫瘤預

防控制提供循證的數(shù)據(jù)信息。

（四）提高腫瘤診斷能力，促進合理醫(yī)療檢查

9.加強相關(guān)科室建設(shè)管理。有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)學影

像科、檢驗科、病理科能力建設(shè)，滿足臨床需要。開展有關(guān)

醫(yī)療檢查項目應(yīng)當按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)（2006）73號）辦理登記，建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)

章制度，嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準，加強室內(nèi)質(zhì)控和管

理，參加室間質(zhì)評，使用符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等

規(guī)定的檢查檢驗設(shè)備、診斷試劑。設(shè)置臨床基因擴增檢驗實

驗室的，要按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦

法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）194號）上行管理。

10.加大對醫(yī)療檢查的監(jiān)管力度。全市各級衛(wèi)生健康部門

要按照《市衛(wèi)生健康委等7部門關(guān)于印發(fā)天津市進一步規(guī)范

醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查工作方案的通知》（津衛(wèi)醫(yī)政

[2021）517號）要求，充分整合衛(wèi)生健康部門、質(zhì)量控制

機構(gòu)、衛(wèi)生健康監(jiān)督機構(gòu)等多方面力量，將腫瘤相關(guān)醫(yī)療檢

查作為重點，建立重點監(jiān)控目錄和超常預警制度，及時預警

并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。市醫(yī)療服務(wù)評價和指導中心、

市腫瘤質(zhì)量控制中心要積極協(xié)助配合市衛(wèi)生健康行政出門

承擔督導、檢查本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展腫瘤規(guī)范化醫(yī)療檢查工

作，推動本市腫瘤醫(yī)療合理檢查工作具體落實。

11.規(guī)范實施醫(yī)療檢查項目。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依據(jù)有關(guān)診療

指南（規(guī)范）、臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實

施醫(yī)療檢查。風險較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑

支持的醫(yī)療檢查項目，應(yīng)當有相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)支持，并經(jīng)

科室討論后實施。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)綜合考慮風險、醫(yī)療費用、

循證醫(yī)學證據(jù)推薦級別等因素，對檢查項目進行分級管理，

明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。

12.建立健全醫(yī)療檢查協(xié)作機制。接診或收治患者的醫(yī)療

機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)）無法開展的醫(yī)療檢查項目，

鼓勵通過建立醫(yī)聯(lián)體、腫瘤診療協(xié)作組、委托第三方等方式

實施。經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)通過委托或購買服務(wù)，外送樣本請第三

方機構(gòu)開展醫(yī)療檢查的，應(yīng)當深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂

合作協(xié)議，明確合作項目、雙方權(quán)責，以及樣本采集運送、

費用收取和結(jié)果反饋流程等。委托第三方開展的醫(yī)療檢查,

經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)要將知情同意書、檢查單（醫(yī)囑）、檢查結(jié)果

等記入（存入）患者病歷。公立醫(yī)療機構(gòu)委托第三方的，醫(yī)

療檢查相關(guān)費用應(yīng)當由公立醫(yī)療機構(gòu)收取。醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)

人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫(yī)療機構(gòu)外指

定地點接受檢查、治療并從中謀取不正當利益。

13.大力推動結(jié)果互認制度。各醫(yī)療機構(gòu)按要求落實醫(yī)學

檢驗與影像檢查結(jié)果互認；廣泛開展相關(guān)人員培訓，提高操

作和診斷水平；同步發(fā)揮天津市臨床檢驗、醫(yī)學影像、病理

等專業(yè)質(zhì)量控制中心作用，提高醫(yī)學檢驗與影像檢查的同質(zhì)

化水平，提高病理診斷規(guī)范化水平。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)聯(lián)體

內(nèi)率先實現(xiàn)醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、病理檢查等資料和信息共

享。

（五）強化腫瘤用藥管理，提高用藥規(guī)范化水平

14.規(guī)范抗腫瘤藥物遴選和分級管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立

抗腫瘤藥物遴選和評估制度，結(jié)合臨床需求制定并定期調(diào)整

抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國

家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家醫(yī)保談判或集中采購

涉及的藥品。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用分級管理,

依據(jù)醫(yī)師條件授予相應(yīng)級別的抗腫瘤藥物處方權(quán)，加強醫(yī)師

處方權(quán)限管理，提升抗腫瘤藥物合理使用水平。

15.加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強抗腫

瘤藥物全過程管理，加大培訓和考核力度，指導醫(yī)務(wù)人員遵

循安全、有效、經(jīng)濟的原則，充分考慮藥物臨床治療價值、

可及性和成本-效果比，合理使用抗腫瘤藥物。使用抗腫瘤藥

物前，應(yīng)當取得病理診斷支持，對于有明確作用靶點的藥物，

應(yīng)當取得靶點檢測支持；個別難以進行病理診斷的腫瘤，可

以依據(jù)相關(guān)診療規(guī)范（指南）等進行臨床診斷。醫(yī)療機構(gòu)要

參照《抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用管理指標（2021年版）》科

學設(shè)定監(jiān)管指標，通過治療效果評估、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、

處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，定期評后并

公布應(yīng)用情況。同時，持續(xù)做好國家抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)

測工作。

16.規(guī)范抗腫瘤藥物拓展性應(yīng)用?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用須

遵循臨床應(yīng)用指導原則、診療指南（規(guī)范）和藥品說明書等。

目前說明書、臨床應(yīng)用指導原則、診療指南（規(guī)范）等未明

確相應(yīng)適應(yīng)證，但有明確循證醫(yī)學證據(jù)支持能夠用于某些腫

瘤治療的藥物，在尚無其他更好治療手段等特殊情況下可以

進行拓展性應(yīng)用。醫(yī)療機構(gòu)要制定完善管理制度，對抗腫瘤

藥物拓展性應(yīng)用進行嚴格管理。進行抗腫瘤藥物拓展性應(yīng)用

要經(jīng)過臨床、藥學等相關(guān)專業(yè)專家討論，并報醫(yī)療機構(gòu)批準,

充分告知用藥必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風險等,

取得患者或家屬明確書面同意。

17.嚴格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫(yī)療

機構(gòu)供應(yīng)目錄的藥品，應(yīng)當按照規(guī)定程序納入本機構(gòu)目錄采

購使用。因特殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)確需使用本機構(gòu)目錄以

外藥品的，可以啟動臨時采購程序，由藥學部門臨時一次性

購入使用。臨床急需但短時間內(nèi)無法采購的，臨床科室應(yīng)當

組織討論，報醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門批準后開具處方。同時要充

分告知外購藥品的必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風險

等，取得患者或家屬書面同意。外購藥品使用情況要記入病

歷。嚴禁醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導、暗示、強制

患者到醫(yī)療機構(gòu)外指定地點購買藥品并從中謀取不正當利

益。

18.加大重點監(jiān)控藥品管理力度。醫(yī)療機構(gòu)要在我市重點

監(jiān)控合理用藥藥品目錄基礎(chǔ)上制定形成本機構(gòu)目錄，按照政

務(wù)公開、院務(wù)公開等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做

好處方審核和點評，加強點評結(jié)果公示、反饋，進一步規(guī)范

處方行為。對用藥不合理問題突出的藥品品種，采取排名通

報、限期整改、清除出本機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合

理用藥。

（六）加強醫(yī)療技術(shù)管理，規(guī)范開展臨床試驗和臨床研

究

19.建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。醫(yī)療機構(gòu)要按

照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委令第1

號）加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立相關(guān)管理制度，制定

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時調(diào)整。開展腫瘤診療相關(guān)

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)當具有符合要求的診療科目、專業(yè)技

術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)

臨床應(yīng)用管理規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法準予醫(yī)務(wù)人員實施與

其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并納入個人專業(yè)技術(shù)檔案管

理。

20.規(guī)范限制類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)療技術(shù)

臨床應(yīng)用論證和評估制度。擬首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當通

過本機構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力論證。對限制類醫(yī)療技術(shù)

要進行重點評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本機構(gòu)管理目錄、

醫(yī)師權(quán)限授予和有關(guān)管理要求。對患者實施限制類醫(yī)療技術(shù)

前，臨床科室應(yīng)當組織討論，必要時請有關(guān)科室會診，充分

告知必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風險和替代方案等，

取得書面同意后進行。

21.嚴格臨床試驗、臨床研究管理。禁止類醫(yī)療技術(shù)、安

全性有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊的藥品、

醫(yī)療器械，醫(yī)療機構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。對國內(nèi)尚無同品種

產(chǎn)品上市的體外診斷試劑，符合條件的醫(yī)療機構(gòu)可以依據(jù)

《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等有關(guān)規(guī)定研制使用。醫(yī)療機構(gòu)

要加強臨床試驗、臨床研究全流程管理，建立健全組織體系、

質(zhì)量體系和研究對象權(quán)益保護機制等，保障其科學、規(guī)范、

有序開展。開展臨床試驗、臨床研究，應(yīng)當經(jīng)過科學論證和

倫理審查，報醫(yī)療機構(gòu)批準同意。開展臨床試驗和臨床研究

要堅持知情同意原則，嚴禁收取患者費用。

（七）豐富腫瘤診療服務(wù)內(nèi)涵，加強人文關(guān)懷

22.推進腫瘤早期篩查。各區(qū)、各機構(gòu)要落實腫瘤篩查指

南，使用安全、有效、經(jīng)濟的篩查方法，做好篩查管理，結(jié)

合推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康體檢等

推進實施腫瘤早期篩查工作。要加強培訓和科普宣傳，提高

腫瘤早期識別能力和機會性篩查水平，促進早診早治。

23.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療

服務(wù)需求。建立健全腫瘤患者基礎(chǔ)疾病、并存病、并發(fā)癥診

療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會診溝通機制，加強相關(guān)科室醫(yī)

務(wù)人員腫瘤疾病基礎(chǔ)知識培訓，鼓勵針對常見問題組建協(xié)作

小組，聯(lián)合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對性的日常診療服務(wù)。

24.關(guān)注患者心理社會需求。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變

醫(yī)學模式，關(guān)心患者心理變化，關(guān)注其心理社會需求，提供

心理支持。鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社工和志愿者服

務(wù)，為有需求的患者爭取社會資源提供幫助。

25.加強全程管理。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪，推

進“三位一體”智慧醫(yī)院、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”建設(shè)，提供腫瘤

用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢指導。將姑息治療理念融入

腫瘤診療全過程，選擇適宜的治療方式，加強功能康復、長

期護理和營養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識和水平，推進癌痛規(guī)

范化治療示范病房建設(shè)，推進安寧療護，提高腫瘤患者生存

質(zhì)量。

26.做好科普宣傳。各醫(yī)療機構(gòu)要加大科普宣教力度，普

及腫瘤防治知識，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導公眾

樹立正確、理性的健康觀、生命觀。要重點開展有關(guān)法律法

規(guī)、管理規(guī)定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率

和虛假宣傳、違法違規(guī)診療行為辨識能力。要嚴格落實醫(yī)療

廣告宣傳有關(guān)規(guī)定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導檢查治

療。

三、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導。各區(qū)衛(wèi)生健康委、各醫(yī)療機構(gòu)要

充分認識開展腫瘤診療質(zhì)量提升行動，提升診療規(guī)范化水平

的重要意義，切實增強責任感、緊迫感，以對人民健康高度

負責任的態(tài)度抓好工作落實。要加強組織領(lǐng)導，細化政策措

施，明確責任分工，層