質量改善的整體概念及

質量改善手法介紹1運用經(jīng)濟且有效(兼顧安全、成本與時效)的方法，持續(xù)不斷地解決醫(yī)

療服務相關問題，以提升醫(yī)療質量

(促進民眾健康)。質量改善與醫(yī)療服務2在合乎法規(guī)要求下，透過經(jīng)濟有效的方法與良好的溝通，兼顧安全、成本和效率,持續(xù)不斷的改變與

創(chuàng)新，提供民眾健康促進，獲得良好的生活質量

提升改(善醫(yī))療質量的目的3

質量第一顧客需求導向(以質量為中心)

源流管理規(guī)劃設計準備階段的質量保證

重視過程流程管理

重點導向關鍵因素掌握(80/20法則)

事實管理根據(jù)現(xiàn)場資料數(shù)據(jù)解析結果判斷與行動（運用統(tǒng)計手法）

PDCA循環(huán)

持續(xù)不斷運作質量改善的實踐4ACTION

處置PLAN計劃CHECK檢討DO執(zhí)行研究設計銷售生產為了確保顧客之滿意

為提升管理品/質水準PDCA循環(huán)戴(明循環(huán))(W.EdwardsDeming，

1950/1980)5

持續(xù)改善(CQI)

組織愿景

改革

維持改善——維持改善

問題(Gap)標準現(xiàn)狀A

PC

DA

PC

DPDA

SC

DA

SC

DAC6P（計劃）

-設定所欲達成目標，擬訂具體行

動計劃。D（執(zhí)行)

-依據(jù)所訂計劃確實執(zhí)行。C（檢討）

-檢視實際執(zhí)行與目標達成情形，

分析落差原因。A（改進）

-針對工作進度與預計成果落差主要原因，采取改正措施。PDCA循環(huán)運作7質量改善活動全面質量管理活動TQM基層作業(yè)活動1品.管圈活動2.提案改善活動3.TPM、5S活動管理改善活動1部.門管理2.機能別管理3.方針管理BOTTOMUPTOPDOWN8(一品)質改善程序(QCSTORY)質量改善進行的蜃程或步驟，可據(jù)以設明或解決

質量相關問題。(二品)質改善手法(QC手法)用以收集、整理與分析質量改善過程所需資料

基本思考與簡易方法。質量改善活動雨大利器9A處置C確認標準化效果確認質量改善程序(問題解決型)目標設定

解析對策擬訂主題選定計劃擬訂現(xiàn)狀把握對策實施與檢討檢討與改進D

執(zhí)行P計劃10

品管七手法(常用于數(shù)據(jù)資料分析)

新品管七手法(常用于語言資料分析)

工作改善四要點/流程程序圖法

腦力激蕩法/創(chuàng)意思考法

問卷調查及分析質量改善常用手法113設.定型問題(今后何去何從的問題)開發(fā)迥,避問題121發(fā).

生型問題已(發(fā)生的問題)脫線,未達問題改善強,化問題誤題

達成型問題的種類現(xiàn)在

目標取向問題解決型(想要更好的問題)2.探索型問題原因取向過去未來突破現(xiàn)狀

預測防止

彪力質量新規(guī)業(yè)務問題解決型彪力質量當然質量

誤題達成活動與問題解決活動的適用范園現(xiàn)狀問題

將來問題13主題選定

檢討與改進

計劃擬訂

現(xiàn)狀把握

A處置C確認標準化效果確認問題分析與解決步驟-問-題解決型目標設定

解析對策擬訂對策實施與檢討D

執(zhí)行P計劃14一、具備問題意識而找到問題二、活動主題的評選評(價法)三、以`降低＇等字詞來敘述主題四、選定合適的改善績效衡量指標五、明確選題的理由(具體數(shù)據(jù)、文獻資料、標竿學習)

主題選定15

主題一覽表（評價計分方式：優(yōu)：

5分、可：

3分、差：

1分，圈員投票人數(shù)：

人)16評價項目主題選定得分一、預估各步驟所需時間二、決定活動日程及工作分配三、擬訂活動計劃書，并取得上級核準四、進行活動進度控管

活動計劃擬訂17WHATWHENHOWWHOWHERE月活動項目

雙周品管工具擔當開會地點1313131313131313矩陣圖甘特圖柏拉圖條形圖魚骨圖腦力激蕩PDCA標準書主題選

定活動計劃擬訂○現(xiàn)

狀把握○目標設

定解

析對

策

擬訂對策實施與檢討效果確認標

準

化檢討與改進----表示計畫線，

表示實施線

18活動計劃進度表一

、將現(xiàn)行工作內容充份掌握單(位簡介、流程圖)二、到現(xiàn)地，針對現(xiàn)物，做現(xiàn)實觀察(三現(xiàn)原則)三、把現(xiàn)象與標準的差距、不對的地方及變化

,加以觀察紀錄四、歸納出本次主題的特性(掌握重點)現(xiàn)狀把握19一、決定目標值二、決定目標

完成期限三、決定預期成果(標竿學習：醫(yī)療質量獎案例)目標設定20一、依‘現(xiàn)狀把握9找到的特性，

列舉出所有可能原因二、從要因中追求真正原因三、辨明影響度并標示真因解析21解析-特性要因分析22一

、針對真因來思考改善對策二、評價改善對策可(行、經(jīng)濟、效益性)三、對策內容應為再發(fā)防止對策，而非應急

臨時對策四、考慮對策相互關系，擬訂實施順序及期間

并進行工作分配五、對策擬訂后，需獲得上級核準方可執(zhí)行(

多使用愚巧法、電子信息化)

對策擬訂23對

策

方

案行性問

評

價

總

采

擔（評價計分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員投票人數(shù)：

人，總分

分以上判定為采行對策）對策擬訂一覽表原因分析分

行題點當者效

益

性經(jīng)濟性可24一、執(zhí)行改善案二、轉動P-D-C-A三、調查對其他部門或特性

有無副作用

對策實施25對策實施：who負責人when實施期間where實施地點各對策具體實施步驟對策效果：對策執(zhí)行情形(執(zhí)行率)問題點改善效果(柏拉圖改善重點)對策實施與檢討內容：改善對象

實施步驟:創(chuàng)意來源處置：檢討標XXX對策

目標再對策真因驗證之真因

魚骨圖之魚頭主要因

問題點對策編號

對策名稱

對策對策達目未達P

D

A

C對策whathow所采行的對策所采行的對策列入標準26一、把實施結果與改善目標加以比較二、注意衍生的效果，尤其負效果應采

取因應措施三、列舉出

直接的、

定量的，經(jīng)過確韶

的效果(經(jīng)濟效益)呼(應選題理由)四、列舉出間接的、衍生的或無形的效

果雷(達圖或條列式)效果確韶27一、做好文書(標準書)上的手續(xù)二、對新的標準實施教育訓練三、擬訂再發(fā)防止措施四、水平展開五、納入日常管理體系，進行管理

(定期(每季)效果維持數(shù)據(jù)收集)

標準化28作業(yè)名稱：編號：主辦部門：制定日期：(制表日期)修訂日期：修訂次數(shù):一、目的：二、適用范圍：三、說明：（一）作業(yè)程序(流程圖)（二）作業(yè)內容(對策內容)（三）使用表單(表單名稱列出)四、注意事項：五、附則：（一）實施日期(核定日期)（二）修訂依據(jù)制表審核核定作業(yè)標準書29一、把改善過程作全盤性的反省、評價二、明確殘留的問題或新發(fā)生的問題三、把今后的計劃具體整理出來四、作成活動報告書，呈報上級主管承認五、定期查核，追蹤本次標準化的遵守狀況

六、

定期查核是否有維持預期的效果檢討與改進30

活動檢討一覽表活動項目

優(yōu)點

今后努力方向殘留問題

可再改善項目、本期未改善之主題如何改善

31手法圖

形用

途備

注用法應用層用區(qū)分法，找出數(shù)據(jù)差異的

因素，而對癥下藥借用其他圖形，本身無國定圖形查檢表1日.常管理用

2.收集數(shù)據(jù)用3改.善管理用幫助每個人在最短時間內完成

必要之數(shù)據(jù)收集管制圖1掌.握制程現(xiàn)況的質量2發(fā).現(xiàn)異狀實時采取行動生產現(xiàn)況中，質量讓其穩(wěn)定的

一種管制情報柏拉圖1.決定改善目標2明.了改善的效果3掌.握重點分析能以前面幾項為改善之要點，

可忽昭最后幾項特性要因圖1管.理，教育用

2改.善，解析用3.源流管理用

4.現(xiàn)場操作標準用可應用反轉法，由找要因變換

為找對策方法散飾圖1了.解二種因素或(數(shù)據(jù))之間的關系2發(fā).現(xiàn)原因與結果的關系應用范園較受限制直方圖1了.解分飾

2了.解制程能力3.與規(guī)格比較

4.批質量情況了解一批質量之好壞QC七大手法簡介

1960年發(fā)展層32What

何事確.立使用數(shù)據(jù)目的..想知道什麼?準備知道些什麼?嵬.集什麼様?shù)臄?shù)據(jù)?When

何時數(shù).據(jù)的時間分類，如過去數(shù)據(jù)、日常數(shù)據(jù)、實驗數(shù)據(jù).

嵬.集數(shù)據(jù)的時間、長度.Where

何地向.那個單位嵬集?數(shù).據(jù)取得的地點、機臺.Who

何人由.詐來嵬集資料?.工作分配如何?Why

為何.為何要嵬集此數(shù)據(jù)?.不嵬集可不可以?How

如何嵬.集數(shù)據(jù)的方法

(抽様方法)數(shù).據(jù)整理的方法如何?整(理方法)使.用何種工具、儀器?量(測工具).人員之訓練?.如何發(fā)現(xiàn)錯誤?Howmuch多少數(shù).據(jù)需要抽多少個，才符合統(tǒng)計原理?n

≥30Benchmark標竿.文獻查設、標竿學習、指標管理數(shù)據(jù)資料嵬集方法-5W2H1B33一、定義：依原料用、機器用、人員用、工作方法用、時間用等分用收集數(shù)據(jù)，并進一步

加以整理，以找出其差異的方法，稱為

層用法或分層法。二、層用的對隊及項目用：時間用、作業(yè)員用、簡客用、部門用、機械用、作業(yè)方法用、原材料用、量測用..層用法34對

象層

別

項

目

別1時.間上下午別、日夜別、小時別、日期別、周別、

旬別、月別、年別2作.

業(yè)員人員別、年齡別、經(jīng)驗年數(shù)別、男女別、班別、

線別、教育程度別3顧.客國內外別、對象別、經(jīng)銷商別、零售商別4部.門單(位)生產部別、采購部別、行政部別、研發(fā)部別、

資材部別5.機械設(備)機型別、機種別、場所別、性能別、年份別、

工具別、新舊別、生產線別6作.

業(yè)方法、

作業(yè)條件溫度別、壓力別、速度別、濕度別、作業(yè)時間別、

作業(yè)方法別、批別、人機別、方式別、流程別層別之對象及項目別(一)35對

象層

別

項

目

別7原.材料應商別、廠牌別、制造批別、材質別、儲存時間別、

儲存場所別、采購時間別8量.測人員別、儀器別、方法別、環(huán)境別、地區(qū)別9檢.查檢查員別、檢查場所別、檢查方法別、檢查站別10.環(huán)境氣候氣溫別、溫度別、天氣別、照明別、干濕季別、氣壓別11.地區(qū)國內外別、國家別、省縣市別、區(qū)域別12.其他新舊比較別、良品不良品別、包裝別、搬運方法別、

標準品或樣品別層別之對象及項目別(二)36缺失項目護理站勤務藥局信息室其他合計配送異常筆數(shù)891613311132配送異常率(%)0.1360.0240.0190.0050.0170.201百分比67.4%12.1%9.9%2.3%8.3%100%累計百分比67.4%79.5%89.4%91.7%100

%

住院病人處方首日量藥品配送異常統(tǒng)計(95.4.1~4.30)層別法-案例37一、

定義：用簡單易于了解的表格或圖形，使工作者依規(guī)定作檢查記號，紀錄結果及

狀況，并加以統(tǒng)計整理數(shù)據(jù)，即稱為

查檢表、查核表或點檢表。二、分類:檢查用查檢表、紀錄用查檢表查檢表38類用項

目查檢類用項

目查檢旅護照盥洗用刮義刀、刮義膏出境設發(fā)梳簽設牙刷、牙膏--出國旅游用物查核表(檢查查核表)資料品黃皮書化妝品機票外出用品遮陽帽旅迸行程手冊水壺各地旅迸參考資料手電筒錢信用卡望遠鏡外帶零用金便鞋、平底鞋旅行支票折傘衣服西裝、洋裝、領帶文具名片毛衣、艮衣、長褲筆襯衫、休關服、夾

克記事本游泳衣褲親友聯(lián)絡地址、電話襪子計算機手帕字典內衣褲休關品照相機、底片、電池壓衣褲隨身聽、音樂帶、

CD針線、備用扣太陽眼鏡洗衣粉其他指甲刀安全用針吹艮機、變壓器洗發(fā)精、粉、肥皂應急藥品案例一表

1

出國旅迸攜帶物品查檢表以√表示已攜帶，

以×表示免帶行3940

40n每天由目標單位的

圈員，『在不告知

受試者情形下』，監(jiān)測單位內出現(xiàn)之

醫(yī)事人員洗手之執(zhí)行率n每周監(jiān)測共120位

醫(yī)事人員n全體圈員討論后，制定出WATCH圈手部衛(wèi)生查檢表2007/8/28~9/3

，共7天改善前現(xiàn)況查檢1「化學治療后合餅癥發(fā)生原因」查檢表

※

床號：192

姓名：王大年

填表人:王XX化學治療后

合餅癥項目9/19/29/39/49/59/69/7小計O×嘔吐OOO×OO×52惡心OOOOO×O61口腔黏膜破損×××O×××16肛門黏膜破損×××××××07腹瀉×OO×OO×43便秘×××××××07失眠×××××××07焦慮×××××××07其他×××××××07合計1647案例二--記(錄查核表)注：

O表示有發(fā)生合餅癥；×：表示沒有發(fā)生合餅癥41項次種類使用目的1長條圖呈現(xiàn)資料之數(shù)量比較2圓形圖呈現(xiàn)資料內之層次分類(比例或結構)3帶狀圖4推移圖顯示資料對時間的變化5雷達圖觀察各項目間的平衡性6甘特圖安排工作進度與時程以點、線、面或立體圖形，來表示數(shù)據(jù)或信息之大概情

勢及其巨細變動之方法。圖表法種類42

又稱柱形圖或條形圖。 用來比較兩筆以上的量測資料,而以長條的長度來表示數(shù)值的大小。

長條圖438070605040302010075.642.621.5改善前現(xiàn)況查檢查檢結果

洗手遵從率平均值＝

50.3

%護理人員

醫(yī)技人員

醫(yī)師44醫(yī)師、醫(yī)技人

員低于平均值平均值50.3

%洗手遵從率%)(醫(yī)師雖未達到目標值

但進步最多喲!83.475.658.153.142.621.5各類醫(yī)事人員洗手遵從率改善前8/28-9/3

改善后10/2-10/14洗手遵從率(%)9080706050403020100護理人員醫(yī)技人員醫(yī)師45圓形圖4623,23%16-20年:23%11-15年:38%31,31%6-10年:31%年資38

47學歷專長護理人員

69%1-5年:

8%?？?/p>

23%醫(yī)師

31%大學

77%看錯

31%數(shù)量調劑疏失圓形圖丟錯邊放部份4%夾帶

9%分心3%其他4%數(shù)錯44%掉出2%3%48以各分類項目所占的比率大小，用相當之長方形面積來

表示的圖形。通常以水平帶狀作圖較多，亦可用垂直帶狀作圖。

帶狀圖490.02

0.01

0.030.08

0.110.140.260.740.010.010.020.050.130.150.310.80.01

0.02

0.03

0.060.090.120.210.660.0050.0050.02

0.01

0.05

0.080.120.39污漏

容器不合檢體無標簽、

標簽與申請單

不符檢體不足、無

檢體、檢體量

太多檢體溶血、檢

體凝固效果確認帶狀圖50病人因素

1.2現(xiàn)況把握

解析

改善中

改善后94.1/1-1/3194.5/9-5/1494.6/8-6/3094.7/1-7/311.5

其它檢體重送率%0.90.60.30

保存不當

又稱歷史線圖或

折線圖。

用來表示時間改變而產生各項資料相對變化情

形之關系的圖形。推移圖5138.860改善中

改善后8072.77063.150.35045.74041.13020100醫(yī)事人員洗手遵從率效果確認推移圖8/28-9/3

9/4-9/109/11-9/179/18-9/249/25-10/0110/2-10/810/9-10/14洗

手

遵

從

率

(

%

)短期目標60%改善前5239.8改善前

改善中

改善后不完整數(shù)1820148445查檢數(shù)122121119856787126不完整率%14.7616.5311.769.415.974.63.97不完整率推移圖20181614121086420目標值：

7.38%不完整率%10月

11月

12月87年9

月88年1

月2月3月53從一適當圓之中心點，按分類項目之多寡畫出

等角度的雷達狀線，并

在在線刻畫出各項目的

大小，然后各點連接。雷達圖54編號評價項目活動前活動后A工作改善意識6.510B團隊士氣69C參與感59D活動信心5.59.5EQC

手

法58實施前平均值

實施后平均值注

：圈員

9

名，每項以

1-10

分進行評價再計算平均值雷達圖例()雷

達

圖1050ADC55BE用以衡量排定進度日程。明訂各步驟所需時間，

以利于執(zhí)行,避免有落后情勢。為計劃與實際進

度之時序圖，又稱進度圖。常用步驟︰活動計劃。甘特圖56100年月份

活動項目3456789使用手法工作分擔主題選

定矩陣圖張○活動計劃擬訂甘特圖汪○云現(xiàn)

狀把握柏拉圖張○女目標設

定條形圖陳○分解

析魚骨圖廖○宜對

策

擬訂

注一腦力激蕩陳○慧對

策實

施注二P

D

C

A陳○慧效果確認柏拉圖彭○鈞標

準

化標準書彭○鈞檢討與改進腦力激蕩張○注一：參加公司外品管圈比賽，故對策擬定延遲注二：對策解決方案多，無法于規(guī)定時間內完成甘特圖例()57比較資料的數(shù)量

條形圖資料對時間的變化

推移圖資料內之層次分類

圓形圖帶狀圖觀察項目間平衡性

雷達圖安排工作進度

甘特圖圖表58一、定義：將一定期間所收集之不良數(shù)、缺點數(shù)、啟障數(shù)等數(shù)據(jù)，依項目用、原因用、位

置用加以分類，按其出現(xiàn)數(shù)據(jù)之大小順序列出，同時表示累積和之圖形，稱

為柏拉圖、排列圖、重點分析圖或ABC分析圖。

柏拉圖59二、制作步驟：(一)決定較調查之主題，

收集數(shù)據(jù)(二)將數(shù)據(jù)依照其發(fā)生原因或現(xiàn)隊分類整理，

計算出各項目之次數(shù)(三)將分類項目依其發(fā)生次數(shù)之大小順序排

列，同時計算出累積次數(shù)(四計)算出累計百分比(五)繪出縱軸及橫軸柏拉圖制作(1)60二、制作步驟：(六)于橫軸上繪制各分類項目之直方柱，各柱寬度相同，縱軸以適當刻度規(guī)劃(七)繪出累計線(八)加上右邊縱軸，并規(guī)劃出適當累計百分比之刻度九(記)入重要項目柏拉圖制作(2)61現(xiàn)狀把握－改善前數(shù)據(jù)收集&柏拉圖收集日期：91/02/26~91/03/10次/總百人日

26.63.43.1210.90.80.80.735.累計百分比

62.8%70.8%78.2%82.8%85.2%87.4%89.2%91.0%92.5%100%總住院人日數(shù)：

768人日

6242.3403020100100%80%60%40%20%0%累計

百

分

比次/百人日找護士MBD事宜管路問題紅鈴掉落未回答78.2%點滴問題換藥疼痛誤按其他一、橫軸依大小順序排列

,其他項列在最后二、橫軸柱寬相等，縱軸最高刻度為總合計數(shù)三、數(shù)據(jù)小的項目太多時，可考慮合并歸納成

其他項，但高度不可高于所要選擇的最后

一項四、結論累(計百分比在70%~80%要)以虛線標

示出來

柏拉圖注意事項63一、定義：藉著多人共同討論

,

采用腦力激蕩術的會議方式，

以找出事物之因要(因)

果(特性關)系的一種技巧，稱為特性

要因圖、魚骨圖、因果圖或石川圖。二、制作方式：大骨展開法、

小骨集約法

特性要因圖64大骨展開法

小骨集約法(一)特性(問題點)之決定

(一)發(fā)掘主題之不良原因(二)畫出大要因

(二)依原因內容分類(三)畫出中、小要因

(三)匯整成特性要因圖并(四)確認要因并圈選出

隨時補充原因重要要因

(四)圈選出重要要因

三、制作步驟：65忽略正確洗手程序其他

設備

無獎懲辦法

洗手液

洗手造成皮膚干燥、刺激洗手參考資料不足

未提供用完未補充

缺擦手紙

未提供護膚產品手部衛(wèi)生遵從率偏低魚骨圖分析位置不當無上級模范或榜樣

不重視

沒習慣缺乏手部衛(wèi)生知識流程缺乏手部衛(wèi)生知識

相信手套可代替洗手病人需要被優(yōu)先重視未全面洗手測試懶惰

忘記教育訓練不足設備不足無洗手槽洗手槽太少沒時間

來不及工作負擔大洗手標準程序圖片(相片)

洗手槽沒有示范錄像帶缺乏良好示范無全面洗手稽核機制洗手步驟太冗長不知洗手時機懷疑手部衛(wèi)生的價值缺乏提醒(示)倡導不足太忙感覺手不臟低的原因

遵從率偏未供提肥皂認知不足人員66排氣不全有空氣點滴滴空加藥滴空醫(yī)護人員病人

漏針注射針不

點滴回血

適要求重

阻塞不易看清余量材質差破裂漏液太濃易阻塞與病人體質不合有雜質易過敏物點滴問題魚骨圖爲何點滴問題造成住院病患使用對講機次數(shù)高67人

任意調整

點滴滴數(shù)老舊易搖晃高度不足材質差易反折易阻塞點滴管懸脫導氣性不佳檢查途中無人注意途中IV位置高度不足進行檢查點滴瓶注射液易緊張看錯以爲沒點滴導致腫脹技術差途中無人注意

OP中轉換床IV位置高度不足IV固定不

佳意識不清躁動OP前更衣接

IVLock未加抗凝未上血管點滴架事粗心手術IVSET劑打大骨展開法發(fā)-散思考(1)決定質量特性

(2)決定大要因(4)找出小要因

(5圈)選要因特

性(3)找出中要因60。~~80。特

性特

性

特

性68(一)10,~15,思考(二)1~1張0

□(卡片)(每張□僅能寫一個idea、需具體明確

)三、確韶語言資料□

□

□□

□

□

□

□□

□

□□

□

□

□

□(一)逐一確韶每個idea、可刪去完全相同者

并可隨時增加新idea(二歸)納每個idea四、整理成特性要因圖小骨集約法-收斂思考

一、決定問題點(主題)

二、收集語言資料五、圈選重要要因69一

、依「實際數(shù)據(jù)」圈選要因利用三現(xiàn)原則(到現(xiàn)場、看現(xiàn)物、現(xiàn)實觀察)二、依「經(jīng)驗」圈選要因圈選出前4至6個要因(總原因數(shù)之20%)可搭配文獻查證、專家建議、圈友意見…

等三、原因、要因、真因之差異1原.因：所有可能造成問題的因素都稱為原因。2要.因：根據(jù)經(jīng)驗或投票所圈選出來的原因（并沒

有實際到現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)來驗證）3.真因：至現(xiàn)場對現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，所驗證出來的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來的原因。70圈選要因的方法基本觀念：層別法、查檢表計數(shù)值數(shù)據(jù)資料：圖表、柏拉圖計量值數(shù)據(jù)資料：

直方圖、散布圖語言文字資料：特性要因圖

QC七手法71新舊QC手法對于搜集情報或信息型態(tài)不同時會有

不同的適用時機數(shù)?據(jù)情報(信息)-適用工具為舊QC(Q7)手法可透

過記錄回溯、查檢表、和臨床記錄等資料,經(jīng)由統(tǒng)計方法將之量化為明確的數(shù)據(jù)或信息，加以分析研判，作為根因或對策依據(jù)判定的手法適用時機為問題發(fā)生之后的改善語?言情報(信息)-適用工具為新QC(N7)手法

無法獲得明確的量化數(shù)據(jù)時所使用的語言情報分析手法適用時機為事前(或服務)發(fā)生之前構想與規(guī)畫新舊QC手法簡介與適用性說明手法圖

形用

途備

注矩倬圖法1.應用系統(tǒng)展開

2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明確找出問題的方法應用很廣，從二元或三元配置中可解決問題的構想系統(tǒng)圖法1可.應用5WHY法

2.以展開找對策型3.基本機能之展開目的、手段環(huán)循的一種展開法

常與魚骨圖轉換使用箭頭圖法1.找工程中之要徑賂線法2用.于如期完工或趕工作業(yè)，可俘低成本甘特圖的擴大使用又稱PERT

法有效管理進度的方法關連圖法1能.導出適當解決對策的有效方法2用.于要因具有復雜的關系與魚骨圖功能類似適用于大問題之要因展開親和圖法(KJ法)1.繁雜的文字語言，結合成易懂的方案2用.

以韶清事實與突破現(xiàn)狀語言的收集，再以相互間關

系以一覽表的構架組合PDPC法1尋.找最佳決策案

2目.標管理的測定3.系統(tǒng)上之預測及對策的測定是過程決策計割圖，可使其過

程達到結果的方法矩倬數(shù)據(jù)

解析法1復.雜工程解析2復.雜多變量的質量評價3數(shù).據(jù)之解析分析是矩倬圖上要素間定量化，

多變量解析法之一新QC七大手法簡介

1970年發(fā)展73在問題的事項中找尋相對的要素，藉由二元配置關系中的交點，探索

問題所在及型態(tài)，并且提出解決問

題的構想，稱為「矩陣圖法」。矩陣圖法74一、L型二、T型三、Y型四、X型五、C型矩陣圖法形式75評價項目主題重要

性迫切

性圈能

力上級政策總分順序選定降低

3A

病人紅燈

使用次數(shù)303030181081★增加垃圾分類

之確定率1412108443提高住院病患

服務滿意度10121428642主題選定-L型矩陣圖76909090909090909090909090909090圈會任進度資料改善效果發(fā)表050506060606070707070808080809日期

務規(guī)劃收集對策確認準備233006152027061119250108152905姓名掌握整理規(guī)劃追蹤資料■■■■■■■■林繼強◎■■■■■■■林文祥●●鍾權富◎◎湯喬凱◎△△△△△△△△陳廣星●邱智田●△△△△△△△何吉隆◎李石順●■主席

△記錄

◎主辦

●協(xié)辦

注：1.任務分配依個人專長及工作需求來安排，設有主/協(xié)辦擔當各一人。

活動任務分配-T型矩陣圖77冷卻水系統(tǒng)起動空壓系統(tǒng)合

計故障次數(shù)數(shù)據(jù)明確化(Y型矩陣圖)39系統(tǒng)別22●●●●變頻器

(含網(wǎng)絡卡)驅動電路板電子零件燒毀●●●●●●●積塵造成驅動電路板短路●●●●●變頻器故障組裝費時●●網(wǎng)絡卡故障●●●●CPU卡異?！瘛瘛瘛馪LC(含MMI)MMI計算機當機故障●●●●MMI參數(shù)設定復雜●●查修計算機當機故障●●●●PLC

程序遺失●●入出料區(qū)臺車有出軌之危險●SENSOR

I/O

位址標示模糊●臺車定位之SENSOR隱藏部分找尋困難●●臺車備料距離太遠，減少生產時間●●馬達ENCODER

遭踩壞●●●元件編號標示，找尋費時困難●●●●不熟悉者，查修找尋I/O

費時●●●●以英文名稱標示，不熟悉者找尋費時困難●維

護因

素環(huán)

境因

素電

控因

素人

為因

素制

作

設

計元

件

老化元

件

銹

蝕設

計不

良圖

面

不

足查

修

費

時人

為

疏

失保

養(yǎng)不

當零

件

故

障●●變頻器

(含網(wǎng)絡卡)●●●●●●網(wǎng)絡卡連線之判斷步驟建立●●●變頻器預先組裝驅動板步驟建立●●●●●●CPU卡重新DOWNLOAD參數(shù)步驟之建立●●●●●●●PLC(含MMI)MMI計算機預先組裝測試備用●●●●●●●MMI設定值預先備份建檔備用●●●●●●故障查修計算機預先組裝測試備用●●●●●●重新DOWNLOAD

PLC程序之步驟建立●●●●●●判斷PLC程序當機之測試步驟建立●●●●●入出料區(qū)防止臺車出軌之改善●●●●SENSOR

I/O

位址重新標示加保護之改善●●●●●●臺車定位SENSOR位置圖之建立改善●●●●臺車備料位置距離縮短，增加生產時間之改善●●●●●馬達ENCODER加蓋保護及判斷好壞步驟之建立●●●馬達PLC

OUTPUT

點標示改善●●●●●●其他(含MCC)現(xiàn)場驅動元件照相并標示I/O位址之改善●●●●●●設備分區(qū)建立PLC輸出位址快速查修表之建立改善●●●●●●MCC控制驅動元件輸出位址標示配置圖面建立改善●●●●●●MCC控制元件名稱中文化，并與現(xiàn)場同步標示之改善●●●●●●對整臺設備電氣驅動元件照相并標示I/O位址之建立改善●●●步驟1：現(xiàn)狀把握歸納出故障X型矩陣圖清潔電路板方式

改善

善對策故障部位障種類障

原

因故故79C型矩陣圖80將事項間的關系透過系統(tǒng)化展開目的/手段或結果/原因的「系統(tǒng)圖」，以提示事項的全貌、明確事項的重點，為追求達成目的與目標

的最適當手段及策略之方法，稱為「系統(tǒng)圖法」。

系統(tǒng)圖法81一、原因分析型（結果/原因）二、對策擬訂型（目的/手段）系統(tǒng)圖法形式82依步驟洗手要花的時間太長步驟復雜記不住沒有特別記憶洗手步驟沒有接受過教育訓練倡導個人習慣反正沒人看到、沒人稽核、無罰則覺得不臟、不認為手有污染不想拿掉飾物事情太多、太忙做不完洗手要花額外時間沒有洗手習慣(如：麻煩、懶惰、不想洗)洗手次數(shù)太多手會干裂過敏冬天水太冷指甲做造型怕弄壞手表、飾品怕弄壞不喜歡手濕或弄濕衣服有戴手套就可以不用洗手有戴手套換手套就可以不用洗手沒有直接接觸病人就不用洗手反正都是接觸病人，最后再一起洗我覺得用自己的方法洗手也會干凈我覺得只用水洗手就可以了我認為指甲不用特別洗洗手有搓揉、差不多就可以了沖水時手指要朝下讓水順著流下洗手臺不夠、要排隊洗手臺太遠病房內沒有洗手設備沒有適用的洗手液沒有干洗手劑可以用沒有擦手紙擦手紙不夠沒有護手乳可以用硬件

設備沒有正確執(zhí)行手部衛(wèi)生的原因要因分析系統(tǒng)圖個人

態(tài)度認知83系統(tǒng)圖法-原因分析型10粒片裝數(shù)錯

14

預數(shù)包數(shù)錯

12

數(shù)錯數(shù)量

38

非10粒片裝數(shù)錯

9其他

3夾帶零頭

8前2字母相同

14第一字母相同

5其他字母類似

2慣性作用看錯21

打印不明顯

5預數(shù)包相近

7※圈選要因發(fā)生≧7次者為重要原因

84看錯數(shù)量夾帶藥名相似片裝位置相近

7

外用藥相近

3

裸錠位置相近

2數(shù)量89藥物門診發(fā)藥前處方調劑疏失26821位置相近1444619經(jīng)

效○評定：半數(shù)以上圈員贊成者●判定：評定三項（含）以上者

組圈前教育訓練

每人輪流當圈長

○觀摩其他圈會運作有活動經(jīng)費利用

定期舉辦聯(lián)誼活動圓滿達成工作目標到KTV開圈會到荼藝館開圈會多

辦觀摩會舉辦戶外活動參

加

獎考績甲

等發(fā)表會后補休半日加發(fā)半個月薪水書面報告不發(fā)表結合年度目標

與課

方

針

強

迫安排未婚人員

參

與圈會以求完全投入激發(fā)潛能聯(lián)絡感情獎勵活動減少工作量由課長當圈長全員

參

與跨組室或

部門人員另辟雅室

開圈會系統(tǒng)圖法-對策擬定型方

法人員設

備○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○如

何

使

團○○○○●●●●●●結

圈活

動更

活判

定行

性迫可絡濟

性切

性益

性85(一)10,~15,思考(二)1~1張0

□(卡片)(每張□僅能寫一個idea、需具體明確

)三、確認語言資料□

□

□□

□

□

□

□□

□

□□

□

□

□

□(一)逐一確認每個idea、可刪去完全相同者

并可隨時增加新idea(二歸)納每個idea四、整理成適當圖形語言資料搜集方法

一、決定問題點(主題)

二、收集語言資料五、找出結論86三次展開二次展開一次展開對策方案系統(tǒng)－矩陣圖法（應用于對策擬訂）具體對策方案總分

判定可行

性效益

性經(jīng)濟性87特性要因圖及系統(tǒng)圖之關系2a12特

性C

1gfdeCbAcBC特

性C88ACBbdfgaec解析(特性要因圖展)開至對策擬訂(系統(tǒng)圖)負

責

人實施日期以系統(tǒng)圖之目的

的方式表現(xiàn)以手段的方式表現(xiàn)原因A`對策AB`89B階

段手

法步驟QC

七

手

法

之

活

用新QC七手法之活用

柏

拉

圖

特

性

要

因

圖

查

檢

表

直

方

圖

圖

管制表

圖

散

布

圖

層

別

法

親

和

圖

法

關

連

圖

法

系

統(tǒng)

圖

法

矩

陣

圖

法

箭

線

圖

法

P

D

P

C

法

矩

陣

數(shù)

據(jù)

解

析

法計畫P1.主題選定◎○○○◎○○◎◎2.目標設定○○◎○○○3.活動計劃擬訂◎○4.現(xiàn)況把握◎○○○◎○○◎◎○◎5.解

析○◎○◎◎◎◎○○○6.對策擬訂○○◎◎○實施D7.對策實施及檢討◎○◎◎◎◎○○確認C8.效果確認◎○◎◎◎◎處置A9.標準化○○○○◎10