缺血性心肌病血運重建專家共識解讀

缺血性心肌病血運重建專家共識解讀3

血運重建前的評估1

缺血性心肌病的定義6

推薦意見匯總及展望2

缺血性心肌病的病理生理機制4

血運重建的獲益、風(fēng)險及方式選擇5

介入術(shù)中風(fēng)險防范及處理缺血性心肌病是導(dǎo)致心力衰竭最常見的原因，約2/3的慢性心力衰竭是由缺血性心肌病所引起，

其預(yù)后明顯差于非缺血性心肌病患者。有研究顯示心肌梗死后2年心力衰竭的發(fā)病率約為10%,6.5年時高達40%以上。與未合并心力衰竭的患者相比，合并心力衰竭的冠心病患者臨床合并癥更多，出血及再次心肌梗

死的發(fā)生率更高，治療往往欠充分且死亡率更高。在缺血性心肌病的發(fā)生發(fā)展中，冠狀動脈病變的作用明確。

缺血性心肌病血運重建專家共識解讀理論上，通過血運重建恢復(fù)冬眠心肌區(qū)域的血供，能夠

緩解癥狀、改善左心室功能，從而改善患者的預(yù)

后。然而，由于缺血性心肌病患者冠狀動脈病變的解剖往往更為嚴重復(fù)雜，且心功能儲備較差，導(dǎo)致血運重

建手術(shù)風(fēng)險高，同時存在諸多可能對預(yù)后產(chǎn)生不利

影響的因素。因此，血運重建能否改善缺血性心肌病患者的預(yù)后，以及應(yīng)選用何種血運重建方式仍存爭議。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀

第一部分：缺血性心肌病的定義>

1

9

7

0

年Burch

等首次提出缺血性心肌病的概念，即由嚴重冠狀動脈狹窄引發(fā)

的長期嚴重心肌缺血，并導(dǎo)致彌漫性心臟擴大、心功能障礙及心力衰竭的一

種疾病

。目前認為，缺血性心肌病通常是指由于冠狀動脈疾病引起心肌變性、壞死和纖維化，并導(dǎo)致嚴重左心室功能障礙[左心室射血分數(shù)≤40%的一種疾病，但

尚無共識或正式定義，不包括由冠心病機械并發(fā)癥引起的心功能不全，如室壁

瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全等。雖然2006年美國心臟協(xié)會和2008年歐洲心臟學(xué)會的聲明對心肌病的定義和

分類以及2023年歐洲心臟學(xué)會的心肌病管理指南對心肌病的分型均不包括冠狀動脈疾病導(dǎo)致的心肌病，但“缺血性心肌病”這一習(xí)慣術(shù)語仍被廣泛應(yīng)用。

缺血性心肌病的定義缺血性心肌病血運重建專家共識解讀缺血性心肌病患者的冠狀動脈病變往往較為嚴重復(fù)雜，據(jù)統(tǒng)計三支病變者占71%,雙支病變者占27%,單支病變者僅占2%,而且所有病例均累及前降支，右冠狀動脈受累者占88%,回旋支受累者占79%。另有研究根據(jù)冠狀動脈病變程度對心力衰竭患者的預(yù)后價值，提出了更嚴格的缺血性心肌病的定義，應(yīng)為至少符合以下條件之一的心力衰竭：(1)既往有心肌梗死或血運重建病史；(2)左主干或前降支近段≥75%的狹窄；(3)雙支或三支冠狀動脈狹窄≥75%。

缺血性心肌病的定義缺血性心肌病血運重建專家共識解讀第二部分：缺血性心肌病的病理生理機制缺血性心肌病血運重建專家共識解讀缺血性心肌病的病理生理機制缺血性心肌病導(dǎo)致心功能障礙最重要的發(fā)生機制如下：(1)心肌血流顯著受損和(或)冠狀動脈血流儲備降低導(dǎo)致心肌細胞損失或功能降低；(2)心室負荷增加，多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活，通過一系列復(fù)雜的分子和細胞機制，使心肌結(jié)構(gòu)、功能和

構(gòu)型發(fā)生變化，導(dǎo)致心室重塑。早期重塑表現(xiàn)為心室壁變薄、心室擴張和收縮功能降低，而心肌纖維化

和瘢痕形成則導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的晚期重塑；(3)心室形態(tài)的變化可能導(dǎo)致瓣膜功能異常，如功能性二尖瓣反流等，進一步加重心功能不全；(4)

冠狀動脈痙攣、微循環(huán)障礙、炎癥以及血管內(nèi)皮功能障礙等多重原因參與引發(fā)心功能不全。從細胞水平分析心肌缺血的病理生理變化，有助于判斷血運重建的適應(yīng)證。缺血性心肌病的發(fā)展過程中，有3個基本的病理生理學(xué)概念，即頓抑心肌、冬眠心肌和瘢痕心肌。頓抑心肌多出現(xiàn)于急性缺血后，雖恢復(fù)血流灌注，但心肌的功能障礙延遲恢復(fù)。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀冬眠心肌指的是靜息時由于冠狀動脈血流減少導(dǎo)致收縮功能降低，但通過提高血流量或降低氧耗仍可能達到全

部或部分功能恢復(fù)的心肌。頓抑心肌和冬眠心肌兩者也

可同時存在。此外有假說認為心肌頓抑和冬眠是隨時間進展的一個連續(xù)的過程。最初心肌頓抑時靜息血流正常，但冠狀動脈儲備明顯降低，任何需氧量增加的情況都可能再引起缺血發(fā)作，反復(fù)

頓抑使心肌沒有足夠的時間恢復(fù)功能，并導(dǎo)致冠狀動脈

血流減少，從而進人冬眠狀態(tài)。

缺血性心肌病的病理生理機制缺血性心肌病血運重建專家共識解讀缺血性心肌病的病理生理機制若持續(xù)不能恢復(fù)血流灌注，冬眠心肌則可能發(fā)生更廣泛的組織學(xué)變化，進一步壞死、凋亡而失去活性，形成纖維化瘢痕。>20%~50%的缺血性心肌病患者存在相當數(shù)量的存活冬眠心肌。理論上，通過早期血運重建改善靜息血流和血流儲備、挽救冬眠心肌，可能在阻止和逆轉(zhuǎn)心室重塑方面起決定性作用。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀第三部分：血運重建前的評估血運重建前的評估指南指導(dǎo)的藥物治療是缺血性心肌病患者治療的基石，如β受體阻滯劑、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑、烏苷酸環(huán)化酶激動劑等。在此基礎(chǔ)上，實施冠狀動脈血運重建可能逆轉(zhuǎn)或減輕缺血對心肌的不良影響，進而改善預(yù)后。然而，缺血性心肌病患者往往存在多種高危因素，血運重建治療的難度大、風(fēng)險高。因此，制定治療決策前應(yīng)該對患者血運重建的獲益及風(fēng)險進行充分評估，具體包括臨床表現(xiàn)、冠狀動脈解剖、心肌活性、風(fēng)險評分等。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀臨床因素應(yīng)充分評估可能影響血運重建獲益及風(fēng)險的臨床表現(xiàn)，包括病史、體格檢查、實驗室和影像學(xué)檢查。需要重點關(guān)注的因素包括：(1)患者的臨床表現(xiàn)，急性冠脈綜合征還是慢性冠脈綜合征、心絞痛的程度(有無缺血癥狀、加拿大

心血管學(xué)會的心絞痛分級)、心力衰竭的程度；(2)是否已接受針對冠心病和心力衰竭的

GDMT;(3)有無其他影響預(yù)后的因素如糖尿病、腎功能不全等；(4)是否合并不適，如活動性出血、嚴重宜血運重建的其他疾病感染、主動脈夾層、腦血管疾病急性期、難以糾正的凝血功能障礙等。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀影像學(xué)檢查1.超聲心動圖：缺血性心肌病患者行超聲心動圖檢測可及時、便捷、重復(fù)、可靠地動態(tài)評價心臟的結(jié)構(gòu)、功

能和治療效果，如心臟大小、室壁運動異常、LVEF、瓣膜情況、是否有室壁瘤、是否存在心肌梗死后的機

械并發(fā)癥等，有助于風(fēng)險分層、手術(shù)方式選擇(如是否需要同期處理心臟瓣膜等)和隨訪觀察。缺血性心肌

病常以左心室及左心房護大為主，可見局部室壁變薄，回聲增強，室壁運動通常以節(jié)段性運動障礙為主，節(jié)段分

布與病變血管供血范圍常一致，表現(xiàn)為運動減弱、消失，甚至呈矛盾運動。部分患者心肌存在多發(fā)梗死灶或

因慢性缺血形成廣泛纖維化，心臟各腔室擴大，有時從超聲上難以與擴張型心肌病鑒別，需結(jié)合病史及其他影

像學(xué)檢查。

LVEF是反映左心室收縮功能的重要指標，本共識推薦改良雙平面Simpson

法評估LVEF。2.冠狀動脈造影或冠狀動脈CT

血管造影：明確冠狀動脈病變情況有助于確定心功能不全的原因，并指導(dǎo)缺血

性心肌病的血運重建。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀影像學(xué)檢查本共識建議：(1)對于新近診斷為LVEF

降低、病因不明的患者，建議評估冠狀動脈病變情況，以協(xié)助明確病因；(2)對于明確冠心病或冠心病可能性較高的

LVEF

降低的患者，如經(jīng)藥物治療仍有缺血癥狀或體征如新發(fā)勞

力性胸部不適、心絞痛惡化、新發(fā)室性心律失常、VEF

降低5%以上等，且無造影和血運重建禁忌，應(yīng)行冠

狀動脈造影檢查，酌情行冠狀動脈腔內(nèi)功能學(xué)或影像學(xué)評估，以明確冠狀動脈病變的性質(zhì)、程度和部位；(3)對于冠心病可能性較低的LVEF

降低的患者，可行非侵入性檢查如冠狀動脈CT

血管造影等進行初步篩查。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀影像學(xué)檢查3.存活心肌的評價：多種無創(chuàng)影像學(xué)檢查能夠協(xié)助明確心肌活性，具體包括：(1)負荷超聲心動圖，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖可評價存活心肌的收縮功能儲備；(2)釓增強心臟核磁顯像，評價功能障礙心肌區(qū)域是否存在瘢痕組織；(3)單光子發(fā)射計算機斷層掃描，SPECT采用鉈-201或锝-99m

作為放射性示蹤劑，心肌攝取示蹤劑需要完整

的細胞膜，從而提示心肌存活；(4)氟-18-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像，可以同時評估心肌灌注和代謝。一項研究比較了不同成像技術(shù)對冬眠心肌檢測的預(yù)測價值，陰性預(yù)測值最高的是

F-FDG

PET陽性預(yù)測值最高的是多巴酚丁胺負荷超聲心動圖F-FDG

PET居中。通常認為

F-FDG

PET是評估心肌代謝和心肌活性最可靠的診斷方法。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀影像學(xué)檢查目前，針對缺血性心肌病患者，有關(guān)心肌活性：檢查所指導(dǎo)的血運重建能否改善生存率，尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。觀察性研究對心肌活性檢。

一項薈茶查的價值無統(tǒng)一結(jié)論，且存在偏倚分析顯示，在有存活心肌的

患者中，接受血運重建組的死亡風(fēng)險低于單純藥物治療組，而在無存活心肌的患者中兩組的死亡率相近，但其

納人的觀察性研究都存在一定偏倚，使結(jié)論的普適性受到限制。另有研究顯示，血運重建的獲益可能與冬眠

心肌的數(shù)量有關(guān)，當冬眠心肌為5%時，藥物治療組的無事件生存率優(yōu)于早期血運重建組，當冬眠心肌為10%

時，兩組無明顯差異，當冬眠心肌>15%時：早期血運重建可能優(yōu)于單純藥物治療。有研究顯示存活心肌面積越大，血運重建的效果就越好。

一項薈萃分析認為，不同成像技術(shù)下，血運重建能夠改善生存率的存活心肌的最佳閾值不同：F-FDG

PET測定為25.8%,多巴酚丁胺負荷超聲心動圖測定為35.9%,SPECT測定為38

.7%。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀影像學(xué)檢查然而，現(xiàn)有的隨機對照試驗均未顯示心肌活性與血運重建獲益之間存在關(guān)聯(lián)。PPAR-2

研究顯示

F-FDG

PET指導(dǎo)治療組和常規(guī)治療組的主要不良心血管事件累積發(fā)生率相近，但該研

究方案偏離率高，限制了研究結(jié)果的臨床意義。STICH

研究的亞組分析顯示，無論5年還是

10年隨訪，均未發(fā)現(xiàn)心肌活性與血運重建獲益之間的交互作用REVIVED-BCIS2研究所納人

的患者均有中至大面積存活心肌，但經(jīng)皮冠狀動脈介人治療組和藥物組患者的死亡率和再

住院率相近。

REVIVED-BCIS2研究二次分析顯示存活心肌量與PCI或單純藥物治療后的結(jié)

局之間不存在交互作用，即存活心肌檢測并不能識別出能通過PCI獲益的患者。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀影像學(xué)檢查綜上所述，在缺血性心力衰竭患者中，目前采用的存活心肌檢測方法仍存在廣泛爭議。因此，心肌活性檢查對于缺血性心肌病患者血運重建的指導(dǎo)作用，仍需進一步通過有足夠統(tǒng)計學(xué)把握度且設(shè)計良好的隨機對照試

驗來明確?，F(xiàn)有的證據(jù)尚不支持將心肌活性檢查作為判斷是否行血運重建的唯一因素，應(yīng)更關(guān)注靶血管供血區(qū)域的存活心肌而非單純看總量。目前，歐美指南均未明確推薦或反對心肌活性。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體檢查情況來決定是否行心肌活性檢查。本共識建議下列情況可考慮心肌活性檢查，(1)適合血運重建的區(qū)域內(nèi)有中至大面積心肌梗死的患者；(2)針對血運重建風(fēng)險高而獲益不明的患者，可行心肌活性檢查，以協(xié)助明確存活心肌的部位和恢復(fù)的

可能性從而更為精準地識別和評估為缺血存活心肌提供血液供應(yīng)的靶血管。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀影像學(xué)檢查4.心肌缺血的評估：通常認為左心室存在大面積可誘發(fā)性缺血(占左心室10%以上)是血運重建的指征。然而，應(yīng)用心肌缺血的功能學(xué)檢查指導(dǎo)缺血性心肌病患者的血運重建尚無充分證據(jù)。早期的一項灌注顯像研究表明，在存在大面積心肌瘢痕(占左心室心肌10%以上)的患者中，可誘發(fā)性缺血程度與血運重建結(jié)局之間無交互作用STICH研究的亞組分析顯示，缺血性心肌病患者中無論有無可誘發(fā)性心肌缺血，血運重建后的死

亡率相似。ISCHEMIA

研究主要納人左心室收縮功能正常的患者，研究顯示缺血的嚴重程度與血運重建的

獲益之間無交互作用，該研究的亞組分析提示，在至少有中度缺血的心力衰竭患者中，血運重建可能獲益，但

這一結(jié)果主要來自只有28例LVEF

35%~45%的心力衰竭亞組患者，難以推廣至整個缺血性心肌病人群。一

項在缺血性心肌病患者中進行的回顧性傾向性評分匹配研究顯示，在缺血范圍>10%的患者中血運重建后缺血性心肌病血運重建專家共識解讀MACE

有下降的趨勢，而在缺血范圍<10%的患者中血運重建后MACE

有增加的趨勢，提示運動心肌顯像對缺血性心肌病患者的血運重建可能具有一定的指導(dǎo)

作用。但該研究為回顧性研究，樣本量較少，結(jié)論尚需進一步研究證實?？傊摵尚募★@像可能有助于明確缺血癥狀的原因或識別需要血運重建的心肌，也有助于明確心肌缺血的程度和部位。通過功能影像學(xué)檢查明確心肌缺血

的部位及范圍、存活心肌數(shù)量和為缺血存活心肌供血的冠狀動脈，有助于患者從血運重建中獲益。本共識建議對于冠狀動脈病變復(fù)雜或血運重建風(fēng)險高的患

者，可行負荷心肌顯像協(xié)助判斷適合行血運重建的冠狀動脈供血區(qū)域有無嚴重缺

血

。影像學(xué)檢查缺血性心肌病血運重建專家共識解讀血運重建的風(fēng)險評估外科手術(shù)風(fēng)險評估會直接影響血運重建的策略，術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的臨床狀況和風(fēng)險預(yù)測模型(詳見下述)評估總體風(fēng)險。在預(yù)測模型中未反映但會影響手術(shù)風(fēng)險的因素通常包括：(1)營養(yǎng)狀況不良(如惡病質(zhì)、嚴重營養(yǎng)不良等)及虛弱狀態(tài)；(2)存在其他影響壽

命及手術(shù)的合并疾病(無法治療的惡性腫瘤、慢性腎病、腦血管病等);(3)無適合血運

重建的血管；(4)合并需要外科手術(shù)的疾病(瓣膜病、先天性心臟病等):(5)有抗栓禁忌證、對GDMT

的依從性不佳等。目前，根據(jù)冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)、患者臨床特征或兩者相結(jié)合構(gòu)建的多個血運重建的風(fēng)險預(yù)測模型，有助于預(yù)測患者近期或遠期預(yù)后。常用的風(fēng)險模型包括美國胸外科醫(yī)師

協(xié)會評分、中國冠狀動脈旁路移植術(shù)評分系統(tǒng)Ⅱ評分、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)

Ⅱ評分、SYNTAX

評分等。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀STS

評分是基于美國行CABG

的患者數(shù)據(jù)建立的評分并定期更新，用于預(yù)測CABG的不良預(yù)后。

SinoSCOREⅡ是基于我國多中心的CABG患者建立的風(fēng)險

預(yù)測模型，能夠評估圍術(shù)期死亡率，更適合中國人群。根據(jù)研究結(jié)果，分別以<

第10百分位數(shù)、第10~90百分位數(shù)、>第90百分位數(shù)來界定危險分層，SinoSCOREⅡ0~3

分為低危(死亡率<1%),4~18分為中危(死亡率1%～4%),≥19分為高危(死亡率>4%)。SYNTAX

評分是基于冠狀動脈病變解

剖特點而建立的風(fēng)險評分，主要用于評估左主干或三支病變患者冠狀動脈病變的復(fù)雜程度、指導(dǎo)血運重建方式的選擇(CABG

或PCI),以及預(yù)測PCI后遠期(≥1

年)主要不良心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險。血運重建的風(fēng)險評估缺血性心肌病血運重建專家共識解讀血運重建的風(fēng)險評估本共識建議：(1)可采用SinoSCOREⅡ

評分評估CABG

圍術(shù)期風(fēng)險；(2)可采用SYNTAX

評分協(xié)助指導(dǎo)血運重建方式的選擇，但對于病變解剖合適的缺血性心肌病患者，目前尚無

充分證據(jù)證實PCI

能夠獲益。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀第四部分：血運重建的獲益、風(fēng)險及方式選擇缺血性心肌病血運重建專家共識解讀理論上，對冠狀動脈病變導(dǎo)致的功能障礙但有活性的冬眠心肌，血運重建能夠通過改善供需平衡、減少缺血、降低未來再次缺血損傷的風(fēng)險從而使患者獲益。但缺血性心肌病患者無論是外科手術(shù)還是介人治療，圍術(shù)期風(fēng)險均明顯高于一

般患者。因此，在為其制定血運重建決策時，應(yīng)由心臟團隊進行充分評估，以患

者為中心進行個體化治療，并結(jié)合患者意愿，確定不同血運重建策略的利弊及其

替代方法，包括繼續(xù)僅給予GDMT

或心臟移植、機械循環(huán)支持等。血運重建的獲益、風(fēng)險及方式選擇缺血性心肌病血運重建專家共識解讀血運重建的獲益在缺血性心肌病患者中，支持血運重建獲益的高質(zhì)量研究較少。早期觀察性研究及薈萃分析顯示，在有存活冬眠心肌的缺血性心肌病患者中，與單純藥物治療相比，血運重建能改善生存率和左心室功能。但這些研究均具有局限性，包括患者選擇偏倚、陰性結(jié)果發(fā)表偏倚、存在混雜因素、未接受目前最新的標準

GDMT

等。目前，STICH

研究是首項在LVEF≤35%的冠心病患者中比較CABG

聯(lián)合藥物治療和單純藥物治療的前瞻性、多中心隨機對照試驗，5年隨訪顯示兩組患者的主要終點全因死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CABG

聯(lián)合藥物治療組的次要終點心血管死亡率顯示出低于單純藥物治療組的趨勢STICH

研究的10年隨訪顯示，CABG

聯(lián)合藥物組的全因死亡率和心血管死亡率均明顯低于單純藥物治療組，提示

CABG

能為缺血性心肌病患者帶來遠期生存率的獲益。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀但采用STICH研究指導(dǎo)日常臨床實踐有一定的局限性，該研究入組患者更年輕，平均年齡60歲，低于真實世界缺血性心肌病患者的平均年齡，而該研究中CABG組的獲益

主要來。CABG

是否能夠?qū)夏耆毖暂^年輕的患者性心肌病患者產(chǎn)生同樣的獲益

尚不清楚，此外，CABG

帶來的遠期生存獲益是否來自心功能的改善也存在爭論。2

項STICH

研究的亞組分析顯示左心室功能的改善均與是否行CABG

不相關(guān)有觀點認

為CABG

改善遠期生存率并非通過改善心功能實現(xiàn)，而是通過對缺血心肌的血運重建，

降低了該心肌供血區(qū)域未來發(fā)生致死性心肌梗死和室性心律失常等不良心血管事件

的風(fēng)險。關(guān)于

PCI

對缺血性心肌病患者的有效性證據(jù)更為有限。

一項傾向性評分研究顯示，在適合行PCI且LVEF≤35%的穩(wěn)定性冠心病患者中，7年隨訪時PCI組和藥物組的

死亡率、死亡或心血管原因再人院率均無明顯差異。血運重建的獲益缺血性心肌病血運重建專家共識解讀血運重建的獲益REVIVED-BCIS2是一項前瞻性、多中心隨機對照試驗，首次在缺血性心肌病患者中評價PCI的有效性和安全性。研究顯示對于嚴重左心室功能不全(LVEF≤35%)

的穩(wěn)定

性冠心病患者，同時有適宜行PCI的嚴重冠狀動脈病變，且有4個以上存活心肌節(jié)段，PCI聯(lián)合GDMT

組和單純GDMT

組相比較，在主要終點(全因死亡或因心力衰竭再人院

組成的復(fù)合終點事件)方面無明顯差異。隨機分組后第6和12個月時2組LVEF值亦無

明顯差異。此外，2組間心血管死亡率、心肌梗死發(fā)生率均無明顯差異。PCI聯(lián)合GDMT

組第6和12個月的生活質(zhì)量評分更高，但這種差異在第24個月時消失。此外，

REVIVED-BCIS2研究一項預(yù)先設(shè)定的分析顯示，在缺血性心肌病患者中，PCI并不能減

少全因死亡或心搏驟停的發(fā)生，不建議單純?yōu)榱私档椭滤佬孕穆墒С６蠵CI。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀血運重建的獲益REVIVED-BCIS2

研究未顯示PCI聯(lián)合GDMT

優(yōu)于單純GDMT治療，可能有多方面原因，包括隨訪時間偏短、可能存在一定選擇偏倚、部分患者可能未達到完全血運重建，以及可能存在圍術(shù)期心肌損傷等，有待更長時間的隨訪和進一步分析。此外，近期有研究指出，在進行心血管磁共振成像的冠心病患者中，每6例患者中就有1例為非缺血性心肌

病或兼有缺血性心肌病和非缺血性心肌病的雙重心肌病，與缺血性心肌病相比，其長期

預(yù)后更差。在阻塞性冠心病患者中，存在非缺血性：心肌病或雙重心肌病可能導(dǎo)致冠狀動脈血運重建無法改善患者預(yù)后。

RESTORE-PCI

試驗是一項正在進行中的前瞻性、

多中心、開放標簽的隨機對照試驗，比較在冠狀動脈血流儲備分數(shù)和腔內(nèi)影像技術(shù)指

導(dǎo)優(yōu)化下的PCI

聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療在缺血性心肌病和左心室功能障礙患者中的臨床結(jié)局，將為未來臨床工作提供新的證據(jù)。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀雖然CABG

能在一定程度上改善缺血性心肌病患者的預(yù)后，但術(shù)后的短期風(fēng)險依然較高。有研究顯示

LVEF>40%的患者院內(nèi)死亡率低于2%,LVEF20%～40%的患者為4%,LVEF<20%

的患者為8%;該研究表明LVEF值越低院

內(nèi)死亡率越高。此外，STICH

研究中CABG

組的30d

死亡率高于單純藥物組，且2組的生存曲線直到隨機分組后第2年左右才出現(xiàn)交叉，提示接受CABG

患者的圍

術(shù)期和近期死亡風(fēng)險較高。缺血性心肌病患者通常也是PCI的高?；颊撸号c心功能正常的患者相比，手術(shù)成功率較低，術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均更高。

一項薈萃分析顯示LVEF≤40%且行PCI的患者院內(nèi)和遠期死亡率分別為1.8%和15.6%。另有研究顯示嚴重左心

室功能不全的患者PCI后1年支架血栓風(fēng)險升高4倍，MACE發(fā)生率升高將近2倍。血運重建的風(fēng)險缺血性心肌病血運重建專家共識解讀在缺血性心肌病患者中對

CABG

與PCI進行比較的研究數(shù)據(jù)有限，目前尚無隨機對照試驗。

一項前瞻性注冊登記研究(人選患者LVEF≤35%)

顯

示

，PCI組和CABG

組的死亡率無明顯差異，但PCI組的心肌梗死風(fēng)險(尤其是未完全血運重建者)和再次血運重建風(fēng)險更高，而CABG

組的卒中風(fēng)險更高。最近的一項傾向

性評分匹配研究顯示，在LVEF<35%

的患者中，CABG組與PCI組相比，遠期死亡

率更低，院內(nèi)死亡率無差異，但圍術(shù)期卒中發(fā)生率更高，住院時間更長。SCAAR注冊登記研究顯示多支病變且LVEF降低的患者(LVEF<50%,

其中73.7%的患

者LVEF<30%)行CABG

的死亡風(fēng)險低于PCI。

一項大規(guī)模、觀察性研究顯示

對于LVEF<35%且有前降支或左主干病變或多支病變的患者，CABG組的死亡

風(fēng)險低于PCI組

。一項傾向性評分匹配研究顯示，在左心室功能不全(LVEF<50%,其中44%的患者LVEF<35%)

、

多支病變的糖尿病患者中，

血運重建方式的比較(CABG與PCI)缺血性心肌病血運重建專家共識解讀CABG組的死亡或MACE的風(fēng)險低于PCI組。2項研究顯示在中至重度左心室功能不全伴有左主干或復(fù)雜冠狀動脈病變的患者中，

CABG

治療的預(yù)后優(yōu)于PCI(2項研究的中度和重度左心室功能不全分別為35%≤LVEF<45%

和LVEF<35%,35%<LVEF≤50%和

LVEF≤35%)

。國內(nèi)一項研究的亞組分析表明，對于LVEF<50%合并無保護左主干病變的患者，CABG組3年全因死亡發(fā)生率明顯低于PCI組，但并未針對LVEF<40%

的亞組進一步分析。2項薈萃分析顯示

缺血性心肌病患者中CABG

的結(jié)局均優(yōu)于PCI

治療或單純藥物治療，包括死亡、心肌梗死和再次血運重建，其中一項薈萃分析LVEF≤40%,另一項薈萃分析納入

的大多數(shù)研究LVEF<35%

或LVEF<40%,納入研究的LVEF

平均值范圍23%~41%。

血運重建方式的比較(CABG與PCI)缺血性心肌病血運重建專家共識解讀血運重建方式的比較(CABG與PCI)國內(nèi)一項觀察性研究共納入8943例三支病變患者，中位隨訪時間7年，研究結(jié)果顯示，當末端B型利鈉肽原水平較低時，PCI、CABG和單純藥物3種治療

策略的遠期風(fēng)險無明顯差別，當NT-proBNP

水平升高時，PCI或CABG的遠

期風(fēng)險低于單純藥物治療，當NT-proBNP

水平嚴重升高時，CABG

的遠期風(fēng)

險低于PCI

。該研究提示對于三支病變患者，NT-proBNP

能夠定量反映力衰竭的嚴重程度，有助于心臟團隊制定合適的治療策略，在制定治療決策時，

建議參考患者術(shù)前的NT-prBNP水平。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀目前正在進行中的多中心隨機對照試驗STICH3.0,在具有多支血管或左主干病變和LVEF≤40%的缺血性左心室功能不全患者中比較CABG

與PCI的遠期預(yù)后，

另一項進行中的隨機對照試驗PROVERB將在多支病變和LVEF≤35%的患者中

比較CABG和PCI的預(yù)后。這2項研究結(jié)果公布后，將為我們未來的臨床工作提供新的證據(jù)。血運重建方式的比較(CABG與PCI)缺血性心肌病血運重建專家共識解讀目前，在缺血性心肌病人群中，尚無CABGPCI或單純藥物3種治療方式比較的隨機對照試驗。國內(nèi)一項真實世界觀察性研究包含了699例LVEF≤40%

的冠狀動脈三支病變患者，比較了3種治療方式(CABG

組201例，PCI組142例，單純藥物組

356例)的遠期預(yù)后，中位隨訪時間74個月，結(jié)果顯示CABG

組與PCI組相比，全因死亡風(fēng)險無明顯差異，但心原性死亡、再次血運重建、

MACCE風(fēng)險較低；PCI組

與單純藥物組相比，全因死亡、心原性死亡、MACCE風(fēng)險均較低，單純藥物治療組預(yù)后最差，多因素校正后差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義。在2項薈萃分析中，CABG

和

PCI均優(yōu)于單純藥物治療CABG優(yōu)于PCI。血運重建與單純藥物優(yōu)化治療缺血性心肌病血運重建專家共識解讀血運重建與單純藥物優(yōu)化治療血運重建和單純藥物治療的對比研究均在心力衰竭治療的新型藥物(如腦啡肽酶抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑、鳥苷酸環(huán)化酶激動劑等)問世之前開展。而近年來，隨著心力衰竭藥物治療的不斷更新發(fā)展，在缺血性心肌病患者中尚缺乏有關(guān)最新、最佳

藥物治療與血運重建之間的高質(zhì)量對比研究。故血運重建對預(yù)后的改善是否優(yōu)于單純

藥物治療目前缺乏研究數(shù)據(jù)支持，同時更缺乏比較單支PCI、單支CABG、

冠狀動脈雜

交血運重建、微創(chuàng)手術(shù)與現(xiàn)代GDMT

的高質(zhì)量研究。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀血運重建策略選擇對于缺血性心肌病患者，GDMT

始終是治療的基石，部分患者可能從血運重建中獲益。是否行血運重建以及血運重建方式的選擇可能受多種因素影響，目前尚無標準方法。本共識建議由包含內(nèi)、外科醫(yī)師和心力衰竭醫(yī)師的心臟團隊共同評估，并最終結(jié)合患者意愿后決定：(1)建議缺血性心肌病患者在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上，若外科風(fēng)險可接受，首選CABG,尤其是多支病變和(或)左主干病變或合并糖尿病的患者；雖然

PCI圍術(shù)期

風(fēng)險低于CABG,但完全血運重建少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示其對預(yù)后的改善不及

CABG

。(2)

單支病變，尤其是非前降支冠狀動脈病變行PCI

的獲益-風(fēng)險比可能高于CABG,

因此對于單支病變(尤其是非前降支)的患者可考

慮行PCI

。(3)

對于外科手術(shù)風(fēng)險過高，不適合行CABG的患者，行PCI的獲益尚不明確，根據(jù)經(jīng)驗，血運重建可

能減輕癥狀和心肌缺血，應(yīng)結(jié)合PCI

的獲益和風(fēng)險以及介人手術(shù)團隊的經(jīng)驗決定是否行PCI。對于有冠狀動脈病變導(dǎo)致的缺血癥狀，充分藥物治療仍不能緩解的患者，或有中至大面積可誘發(fā)性缺血的證據(jù)，有適宜的解剖結(jié)構(gòu)且

PCI風(fēng)險可接受的患者，可以考慮行PCI;

反之則建議繼續(xù)采用GDMT。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀(4)對于晚期難治性心力衰竭患者，則應(yīng)權(quán)衡血運重建和晚期心力衰竭治療的利弊，如評估心臟移植或左心室輔助裝置等。部分患者經(jīng)評估后可行左心室

輔助裝置植人術(shù)聯(lián)合

CABG。(5)

若患者不愿接受CABG,

可以評估采用PCI或不進行血運重建，具體由心臟團隊決定(圖1)。

血運重建策略選擇缺血性心肌病血運重建專家共識解讀特定高?；颊哌x擇性使用MCSLVEF:左心室射血分數(shù)，CABG:冠狀動脈旁路移植術(shù)，PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介人治療，MCS:機械循環(huán)支持；特定高危患者：(1)對于嚴重左心室功能不全(LVEF<35%)

或近期失代償性心力衰竭的患者，若預(yù)計為非復(fù)雜PCI,可

將MCS作為備用；(2)若預(yù)計操作困難或時間較長(逆向開通的冠狀動脈慢性完全閉塞病變、嚴重鈣化需旋磨處理的病變、SYNTAX評分≥22分、計劃在2個以上區(qū)域進行血運重建),則建議在MCS下進行；(3)患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定[如患者基線血壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或需要血管活性藥物支持、失代償性心力衰竭、心原性休克等],臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征，LVEF<25%,重度二尖瓣反流等，建議在MCS下進行PCI圖

1

缺血性心肌病血運重建流程圖醫(yī)

路

有

你

缺血性心肌病血運重建專家共識解讀多主支干病變

合(或并)糖左

尿病適合血運重建區(qū)域內(nèi)中至大面積心肌梗而獲益活性檢滴慮心優(yōu)

選CABGLVEF≤40%已知或懷疑缺血性心肌病冠狀動脈評估

臨床風(fēng)險評估

血動重建風(fēng)險評估充分藥物治療是否仍有心絞痛癥狀或有中至大面積可誘發(fā)性心肌缺血證據(jù)是PCI風(fēng)險是否可接受是建議PCI否

適合血運重建的否單純藥物治療

血運重建策略選擇單支病變可考慮PCI是否CABG禁忌或外科風(fēng)險過高是區(qū)域是否有較多存活心肌是

否否第五部分：介入術(shù)中風(fēng)險防范及處理缺血性心肌病血運重建專家共識解讀介人治療路徑股動脈是最常用的路徑，可按需增大動脈鞘管的尺寸和改用支持裝置。放置7~8F動脈鞘管并使用大腔(7F)引導(dǎo)導(dǎo)管有利于冠狀動脈造影和支架置人，同時也利于在必要時

迅速置人其他醫(yī)療裝置，如主動脈內(nèi)球囊反搏、心肺支持裝置等。目前，橈動脈已成為PCI

常規(guī)路徑，6F引導(dǎo)導(dǎo)管特別是大腔引導(dǎo)導(dǎo)管(內(nèi)徑1.83mm)

可完成絕大部分介人治療操作；部分橈動脈較粗大患者可以置人7F引導(dǎo)導(dǎo)管；IABP

聯(lián)合體外膜肺氧合輔助

的患者，由于雙側(cè)股動脈均被占用，經(jīng)橈動脈成為PCI

可選擇的路徑。介人手術(shù)中應(yīng)考慮充分鎮(zhèn)靜，絕大多數(shù)患者不需要全身麻醉，但不能完全配合的患者需請麻醉醫(yī)生評估是否實施全身麻醉。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀介人治療策略對于嚴重心功能不全合并多支病變擬行PCI的患者，應(yīng)盡量做到完全血運重建。即使不能達到完全解剖性血運重建，完全功能性血運重建也可能改善癥狀和預(yù)后。血運重

建的治療策略應(yīng)根據(jù)臨床和解剖學(xué)特征個體化實施。正確識別供應(yīng)缺血但尚有存活

心肌的病變血管，并將其作為PCI

的靶血管很重要，結(jié)合功能性缺血的評估檢查，有助于

PCI

方案策略的選擇。一旦識別靶病變，即可根據(jù)受損心肌量及有無側(cè)支循環(huán)采用系

統(tǒng)化的PC方案。(1)對于多支病變患者，盡量做到完全血運重建，可首先解決供應(yīng)大面積心肌并存在缺

血的病變血管，供應(yīng)小面積心肌的病變血管延期處理或不子處理。(2)對≥2處供應(yīng)較大面積心肌的血管病變擬行PCI

時，多數(shù)患者應(yīng)考慮階段性分期手術(shù)

方案，對減少或避免PCI可能導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥尤為重要。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀(3)對大隱靜脈移植血管的PCI需要考慮靜脈移植血管自身問題，尤其是在左心功能不全的患者中。對于靜脈移植血管閉塞的患者，由于PCI近期和遠期效果均

不佳，故應(yīng)優(yōu)先考慮對自身冠狀動脈病變進行PCI,如果自身冠狀動脈病變解剖形

態(tài)復(fù)雜則有必要考慮開通靜脈移植血管。鑒于靜脈移植血管PCI時無復(fù)流或急

性閉塞等發(fā)生率高，遠端保護裝置是有效預(yù)防其發(fā)生的重要輔助治療手段。介人治療策略缺血性心肌病血運重建專家共識解讀血運重建術(shù)中的

MCS缺血性心肌病患者LVEF

低，常合并復(fù)雜冠狀動脈病變，屬于介人高風(fēng)險患者。MCS

輔助可提供較好的心輸出量，減輕心臟負荷，為完全血運重建提供時間并提高手術(shù)安全性?？蛇x擇的MCS

包括IABP、經(jīng)皮左心室輔助

裝置或ECMO

。不建議常規(guī)術(shù)前使用MCS,但對于特定的高危患者，可選擇性預(yù)先使用MCS作為PCI的輔助

手段，建議在可獲得MCS

的心血管手術(shù)中心由經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成血運重建。國內(nèi)一項回顧性研究探討ECMO

輔助下對LVEF

明顯降低合并冠狀動脈慢性完全閉塞病變患者行PCI治療的療效及安全性。17例患者PCI前超聲心動圖測得的LVEF

為(29.00±4.08)%,在預(yù)置ECMO

輔助下共對2

5

處

CTO

病變進行

PCI,成功開通24處并置人藥物洗脫支架(開通率96%),平均隨訪155d

后復(fù)查超聲心動圖，LVEF提升至(41.80±7.32)%,P<0.001

。初步證明ECMO輔助下對LVEF顯著降低的CTO病變冠心

病患者行PCI有較高的開通率、較好的安全性和有效性。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀血運重建術(shù)中的本共識建議在下列情況下酌情使用

MCS:(1)

對于嚴重左心室功能不全(LVEF<35%)或近期失代償性心力衰竭的患者，若預(yù)計為非復(fù)雜PCI,可將

MCS

作為備用；(2)若預(yù)計操作困難或時間較長(逆向開通的

CTO

病變、

嚴重鈣化需旋磨處理的病變、SYNTAX

評分≥22分、計劃在2個以上區(qū)域進行血運重建),則建議在MCS

下

進行；(3)患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定[如患者基線血壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或需要血管活性藥物

支持、失代償性心力衰竭、心原性休克等],臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征，LVEF<25%,重度二尖瓣反流等，建議在

MCS

下進行PCI。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀MCS血運重建術(shù)中的選擇何種MCS

可依據(jù)患者的血流動力學(xué)狀態(tài)、外周血管情況等決定。目前我國左心室輔助裝置臨床應(yīng)用進展迅速，對于血運重建風(fēng)險高且GDMT

無法控制心力衰竭癥狀的終

末期心力衰竭患者，可行左心室輔助裝置治療；部分患者經(jīng)評估后可行左心室輔助裝置植入術(shù)聯(lián)合

CABG。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀MCS第六部分：推薦意見匯總及展望推薦意見匯總及展望冠心病是導(dǎo)致心力衰竭的最常見原因。缺血性心肌病的發(fā)展過程中存在頓抑心肌、冬眠心肌和不可逆的心肌細胞壞死或凋亡。此類患者合并癥較多，冠狀動脈病變往往

更為嚴重復(fù)雜。因此，在行血運重建術(shù)前應(yīng)充分評估風(fēng)險。根據(jù)存活心肌檢測或心肌

缺血的功能學(xué)檢查來做出是否應(yīng)該行血運重建的決策目前尚缺乏充分的研究證據(jù)。GDMT

是缺血性心肌病的治療基石，關(guān)于進行單純藥物治療還是聯(lián)合血運重建治療的決策較為復(fù)雜，應(yīng)由心臟團隊充分評估患者的臨床情況和手術(shù)風(fēng)險，并結(jié)合患者意愿共同作出決定。此外應(yīng)重視GDMT

近年的較大進展，最新心力衰竭指南推薦的

GDMT

與

血運重建之間孰勝孰劣尚缺乏證據(jù)。目前公布的隨機對照試驗的證據(jù)表明，對于解剖

結(jié)構(gòu)適合CABG

、外科風(fēng)險可接受的缺血性心肌病患者，CABG能夠改善遠期預(yù)后，而

PCI與單純藥物治療相比尚未顯示明確獲益，仍需在當代PCI技術(shù)(工藝改進的藥物洗

脫支架、腔內(nèi)影像學(xué)和功能學(xué)指導(dǎo)下的精準介人治療等)實施的條件下進一步研究。缺血性心肌病血運重建專家共識解讀推薦意見匯總及展望在缺血性心肌病患者中比較CABG