醫(yī)保合理診療管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)保診療行為，保障醫(yī)保基金的安全合理使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本公司實際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于公司所屬各醫(yī)療機構(gòu)及全體醫(yī)護人員，包括門診、住院等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。三、管理原則1.以患者為中心原則：保障患者的合法權(quán)益，提供安全、有效、適宜的醫(yī)療服務(wù)。2.合理診療原則：遵循診療規(guī)范和指南，根據(jù)患者病情制定合理的診療方案，避免過度醫(yī)療和不合理檢查。3.醫(yī)保政策原則：嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?.質(zhì)量控制原則：建立健全質(zhì)量控制體系，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平。四、管理機構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)保管理委員會成立醫(yī)保管理委員會，由公司主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)部門負責(zé)人為成員。醫(yī)保管理委員會負責(zé)制定醫(yī)保政策、審核醫(yī)保費用、監(jiān)督醫(yī)保執(zhí)行情況等工作。2.醫(yī)保管理部門設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，負責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)、醫(yī)保費用的審核、結(jié)算等日常管理工作。醫(yī)保管理部門應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)保管理人員，具備醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療業(yè)務(wù)等方面的知識和技能。3.醫(yī)療機構(gòu)各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保管理小組，由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人擔(dān)任組長，相關(guān)科室負責(zé)人為成員。醫(yī)保管理小組負責(zé)本機構(gòu)醫(yī)保政策的執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量管理、醫(yī)保費用的控制等工作。4.醫(yī)護人員全體醫(yī)護人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，嚴(yán)格按照診療規(guī)范和指南開展醫(yī)療服務(wù)，自覺遵守醫(yī)保管理制度，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。醫(yī)保診療服務(wù)管理一、診療項目管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保目錄，不得超范圍使用醫(yī)保目錄外的診療項目。2.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項目，應(yīng)按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。3.對于新增的診療項目，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行申報和審批，經(jīng)醫(yī)保管理部門審核同意后方可使用。二、藥品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保目錄，不得超范圍使用醫(yī)保目錄外的藥品。2.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，應(yīng)按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。3.對于新藥的引進，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行申報和審批，經(jīng)醫(yī)保管理部門審核同意后方可使用。4.加強藥品的采購管理，確保藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。三、醫(yī)療服務(wù)價格管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)療服務(wù)價格政策，不得擅自提高或降低醫(yī)療服務(wù)價格。2.對于新開展的醫(yī)療服務(wù)項目，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行申報和審批，經(jīng)物價管理部門審核同意后方可收費。3.加強醫(yī)療服務(wù)價格的公示管理，公示醫(yī)療服務(wù)項目的名稱、價格等信息，接受患者的監(jiān)督。四、醫(yī)療文書管理1.規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，確保醫(yī)療文書的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。2.醫(yī)療文書應(yīng)包括病歷、處方、檢查檢驗報告等，應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行填寫。3.加強醫(yī)療文書的審核管理，對醫(yī)療文書進行定期審核和抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。五、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行審批。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)選擇符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，不得隨意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。3.加強轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理，對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者的病歷資料進行審核和交接，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。醫(yī)保費用管理一、費用預(yù)算管理1.各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)年度醫(yī)療服務(wù)計劃和醫(yī)保政策，編制年度醫(yī)保費用預(yù)算。2.醫(yī)保費用預(yù)算應(yīng)包括門診費用、住院費用、藥品費用等各項費用，應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行編制。3.醫(yī)保費用預(yù)算經(jīng)醫(yī)保管理委員會審核同意后，納入公司年度預(yù)算管理。二、費用結(jié)算管理1.各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算方式和結(jié)算周期，及時向醫(yī)保管理部門報送醫(yī)保費用結(jié)算資料。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)保費用結(jié)算資料進行審核和結(jié)算。3.對于符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，應(yīng)及時結(jié)算支付；對于不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，應(yīng)不予結(jié)算支付，并通知醫(yī)療機構(gòu)進行整改。三、費用控制管理1.各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費用控制制度，采取有效措施控制醫(yī)保費用的增長。2.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，減少不必要的醫(yī)療費用支出。3.嚴(yán)格控制藥品費用、檢查檢驗費用等各項費用，不得濫用藥品和檢查檢驗項目。4.加強醫(yī)保費用的監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進行整改。四、費用審核管理1.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保費用審核制度，對醫(yī)保費用進行定期審核和抽查。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用合理性等方面。3.對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時通知醫(yī)療機構(gòu)進行整改，并將整改情況反饋給醫(yī)保管理部門。醫(yī)保信息管理一、信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立健全醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息的采集、傳輸、存儲、查詢等功能。2.醫(yī)保信息管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接，確保醫(yī)保信息的準(zhǔn)確性和及時性。3.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，采取有效措施保障醫(yī)保信息的安全。二、信息報送管理1.各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的時間和內(nèi)容，向醫(yī)保管理部門報送醫(yī)保信息報表。2.醫(yī)保信息報表應(yīng)包括醫(yī)保費用結(jié)算情況、參保人員就醫(yī)情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的信息。3.加強醫(yī)保信息報表的審核管理，確保醫(yī)保信息報表的真實性和準(zhǔn)確性。三、信息查詢管理1.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保信息查詢制度，為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)。2.參保人員可以通過醫(yī)保信息查詢系統(tǒng)或醫(yī)保管理部門窗口，查詢本人的醫(yī)保信息，包括參保狀態(tài)、醫(yī)保費用結(jié)算情況等。3.加強醫(yī)保信息查詢的管理，保護參保人員的隱私和信息安全。監(jiān)督考核與獎懲一、監(jiān)督考核1.建立健全醫(yī)保監(jiān)督考核機制，對醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制等方面進行監(jiān)督考核。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保工作進行檢查和考核，考核結(jié)果作為醫(yī)療機構(gòu)年度績效考核的重要依據(jù)。3.對考核結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員進行表彰和獎勵；對考核結(jié)果不合格的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員進行通報批評，并責(zé)令限期整改。二、獎懲措施1.對于嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，合理診療，控制醫(yī)保費用效果顯著的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員，給予表彰和獎勵。2.對于違反醫(yī)保政策法規(guī)，存在過度醫(yī)療、不合理檢查等行為的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員，給予通報批評，并責(zé)令限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)給予處罰。3.對于騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員，依法依規(guī)追究其法律責(zé)任，并將其列入醫(yī)保失信名單，限制其在一定期限內(nèi)享受醫(yī)保待遇。附則