醫(yī)院做好病案管理制度總則一、目的病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，其目的是為了規(guī)范醫(yī)院病案的形成、收集、整理、歸檔、保管、利用和統(tǒng)計(jì)等工作，保證病案的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等提供可靠的依據(jù)。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有與病案管理相關(guān)的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、病案室、信息科、財(cái)務(wù)科等。三、管理原則1.依法管理原則：病案管理工作應(yīng)遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，確保病案管理工作的合法性和規(guī)范性。2.科學(xué)管理原則：病案管理工作應(yīng)采用科學(xué)的管理方法和技術(shù)，提高病案管理工作的效率和質(zhì)量。3.保密原則：病案管理工作應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)患者的隱私和醫(yī)療信息的安全。4.服務(wù)原則：病案管理工作應(yīng)以服務(wù)臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理為宗旨，為患者、醫(yī)務(wù)人員和其他相關(guān)人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。病案的形成與記錄一、病案的形成1.病案是患者在醫(yī)院就診過(guò)程中形成的醫(yī)療文件，包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等。2.臨床科室醫(yī)生應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、診斷、治療等信息，確保病案的真實(shí)性和完整性。3.醫(yī)技科室醫(yī)生應(yīng)按照檢查檢驗(yàn)操作規(guī)程的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告，并將報(bào)告內(nèi)容錄入病案系統(tǒng)。4.護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理記錄規(guī)范的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。二、病案的記錄1.病案記錄應(yīng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。2.病案記錄應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行記錄，不得遺漏重要的病情變化和治療措施。3.病案記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和縮寫，應(yīng)符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。4.病案記錄應(yīng)注明記錄日期、時(shí)間、記錄者姓名等信息。病案的收集與整理一、病案的收集1.臨床科室應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)，將患者的病案整理完畢，并交至病案室。2.醫(yī)技科室應(yīng)在檢查檢驗(yàn)報(bào)告出具后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)報(bào)告原件交至病案室。3.病案室應(yīng)及時(shí)接收臨床科室和醫(yī)技科室交來(lái)的病案，并進(jìn)行核對(duì)和登記。4.對(duì)于因特殊原因未能及時(shí)交回病案的患者，臨床科室應(yīng)向病案室說(shuō)明原因，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)交回病案。二、病案的整理1.病案室應(yīng)按照病案編號(hào)的順序，將病案進(jìn)行整理和歸檔。2.病案整理應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范的要求，將門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等進(jìn)行分類整理，并裝訂成冊(cè)。3.病案整理應(yīng)確保病案的完整性和準(zhǔn)確性，不得遺漏重要的病案資料。4.對(duì)于破損、污染或字跡模糊的病案，病案室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制，并注明修復(fù)或復(fù)制的時(shí)間和原因。病案的歸檔與保管一、病案的歸檔1.病案室應(yīng)在患者出院后30天內(nèi)，將患者的病案歸檔完畢，并建立病案索引。2.病案歸檔應(yīng)按照病案編號(hào)的順序，將病案放入相應(yīng)的病案柜中，并進(jìn)行登記和標(biāo)識(shí)。3.對(duì)于特殊病案，如傳染病病案、精神疾病病案等，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行單獨(dú)歸檔和保管。4.病案歸檔應(yīng)確保病案的安全性和保密性，不得隨意借閱或復(fù)印病案。二、病案的保管1.病案室應(yīng)建立病案保管制度，明確病案保管的責(zé)任人和保管措施。2.病案保管應(yīng)采取防火、防潮、防蟲(chóng)、防鼠、防盜等措施，確保病案的安全。3.病案保管應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。4.對(duì)于長(zhǎng)期保存的病案，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行定期翻曬和消毒，以防止病案霉變和蟲(chóng)蛀。病案的利用與借閱一、病案的利用1.臨床科室醫(yī)生在為患者進(jìn)行診療時(shí)，可查閱患者的病案，以了解患者的病情和治療情況。2.醫(yī)技科室醫(yī)生在為患者進(jìn)行檢查檢驗(yàn)時(shí)，可查閱患者的相關(guān)病案資料，以了解患者的病情和檢查檢驗(yàn)結(jié)果。3.醫(yī)院管理人員在進(jìn)行醫(yī)院管理工作時(shí)，可查閱醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)資料，以了解醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率等情況。4.患者及其家屬在辦理相關(guān)手續(xù)時(shí)，可查閱患者的部分病案資料，如住院費(fèi)用清單、出院小結(jié)等。二、病案的借閱1.借閱病案應(yīng)填寫病案借閱申請(qǐng)表，并經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可借閱。2.借閱病案的時(shí)間一般不得超過(guò)10天，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。4.借閱病案的人員應(yīng)遵守病案管理的相關(guān)規(guī)定，不得將病案帶出醫(yī)院或借給他人使用。病案的統(tǒng)計(jì)與分析一、病案的統(tǒng)計(jì)1.病案室應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括病案的數(shù)量、質(zhì)量、利用情況等。2.病案統(tǒng)計(jì)應(yīng)采用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法和技術(shù)，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。3.病案統(tǒng)計(jì)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和格式進(jìn)行上報(bào)，不得遲報(bào)、漏報(bào)或虛報(bào)。二、病案的分析1.病案室應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行分析，包括疾病構(gòu)成、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用等方面的分析。2.病案分析應(yīng)采用科學(xué)的分析方法和技術(shù)，深入挖掘病案中的信息，為醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。3.病案分析結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)部門和人員，以便采取