醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)?；鸢踩岣哚t(yī)保服務(wù)質(zhì)量，建立健全醫(yī)保閉環(huán)管理制度，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)保相關(guān)的部門(mén)、科室及工作人員，包括但不限于醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室等。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保的法律法規(guī)和政策，確保醫(yī)保管理工作的合法性和規(guī)范性。2.全程管理原則：從醫(yī)保患者的入院登記、診療過(guò)程、費(fèi)用結(jié)算到醫(yī)保基金的支付，實(shí)行全過(guò)程管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。3.信息共享原則：加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)之間的信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通，提高醫(yī)保管理工作的效率和準(zhǔn)確性。4.服務(wù)至上原則：以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，滿(mǎn)足患者的合理需求，提高患者的滿(mǎn)意度。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保管理委員會(huì)成立醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科等部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)保管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)保管理制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題，監(jiān)督檢查醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況。2.醫(yī)保辦醫(yī)保辦是醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門(mén)，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保管理制度，辦理醫(yī)?；颊叩娜朐旱怯?、診療過(guò)程中的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)?；鸬纳陥?bào)和支付等工作。醫(yī)保辦應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和宣傳、醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析、醫(yī)?；颊叩耐对V處理等工作。3.臨床科室、醫(yī)技科室臨床科室、醫(yī)技科室是醫(yī)保服務(wù)的直接提供者，負(fù)責(zé)按照醫(yī)保政策為醫(yī)?；颊咛峁┖侠淼尼t(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)配備兼職的醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和宣傳、醫(yī)?；颊叩脑\療管理、醫(yī)保費(fèi)用的控制等工作。4.財(cái)務(wù)科財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和財(cái)務(wù)制度辦理醫(yī)?；鸬纳陥?bào)和支付手續(xù)，確保醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?。醫(yī)?；颊呷朐汗芾硪?、入院登記1.醫(yī)保患者入院時(shí)，由臨床科室醫(yī)生填寫(xiě)《住院病歷》，并在病歷首頁(yè)上注明醫(yī)保類(lèi)型（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保等）。2.醫(yī)?；颊呷朐汉螅膳R床科室護(hù)士在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進(jìn)行入院登記，錄入醫(yī)?；颊叩幕拘畔?、醫(yī)保類(lèi)型、住院科室、住院時(shí)間等信息，并打印《住院患者醫(yī)保身份確認(rèn)表》，由患者或其家屬簽字確認(rèn)。3.醫(yī)?；颊呷朐旱怯浶畔?yīng)與患者的身份證、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件信息一致，如有不一致，應(yīng)及時(shí)核實(shí)并更正。二、醫(yī)保身份確認(rèn)1.醫(yī)?；颊呷朐汉?，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)核對(duì)患者的醫(yī)保身份信息，確?；颊叩尼t(yī)保類(lèi)型、參保地、卡號(hào)等信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.對(duì)于異地就醫(yī)的醫(yī)?；颊?，醫(yī)保辦應(yīng)按照異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，審核患者的異地就醫(yī)備案信息，確保患者的異地就醫(yī)行為合法合規(guī)。3.對(duì)于未辦理醫(yī)保登記或醫(yī)保信息有誤的患者，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)通知臨床科室，由臨床科室協(xié)助患者辦理醫(yī)保登記或更正醫(yī)保信息。三、住院醫(yī)囑管理1.臨床科室醫(yī)生應(yīng)根據(jù)醫(yī)保患者的病情和治療需要，制定合理的住院醫(yī)囑，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。2.對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，臨床科室醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍以?xún)?nèi)的項(xiàng)目，不得隨意使用醫(yī)保目錄外的項(xiàng)目。3.對(duì)于需要使用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的醫(yī)?；颊?，臨床科室醫(yī)生應(yīng)向患者或其家屬充分告知項(xiàng)目的費(fèi)用和自費(fèi)比例，并征得患者或其家屬的同意后方可使用。4.臨床科室醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，辦理醫(yī)?；颊叩某鲈簬幨掷m(xù)，不得超量帶藥或帶醫(yī)保目錄外的藥品。醫(yī)?；颊咴\療管理一、診療過(guò)程管理1.臨床科室醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保患者的病情和治療需要，合理安排診療項(xiàng)目和治療方案，不得隨意更改診療項(xiàng)目或延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.對(duì)于需要進(jìn)行大型設(shè)備檢查（如CT、MRI等）的醫(yī)保患者，臨床科室醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)癥，不得隨意進(jìn)行檢查。對(duì)于符合檢查適應(yīng)癥的醫(yī)保患者，臨床科室醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定辦理檢查申請(qǐng)手續(xù)，并在檢查報(bào)告上注明醫(yī)保類(lèi)型和費(fèi)用支付方式。3.醫(yī)技科室應(yīng)按照臨床科室醫(yī)生的檢查申請(qǐng)單，及時(shí)為醫(yī)?；颊哌M(jìn)行檢查，并在檢查報(bào)告上注明檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、費(fèi)用支付方式等信息。醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格控制檢查費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，不得隨意提高檢查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。4.臨床科室護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)囑為醫(yī)?；颊咛峁┳o(hù)理服務(wù)，嚴(yán)格控制護(hù)理費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。對(duì)于需要使用醫(yī)保目錄外的護(hù)理項(xiàng)目的醫(yī)?；颊?，臨床科室護(hù)士應(yīng)向患者或其家屬充分告知項(xiàng)目的費(fèi)用和自費(fèi)比例，并征得患者或其家屬的同意后方可使用。二、病歷管理1.臨床科室醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，認(rèn)真填寫(xiě)《住院病歷》，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。2.醫(yī)保病歷應(yīng)包括患者的基本信息、醫(yī)保類(lèi)型、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等內(nèi)容，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、清晰、易讀。3.醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、內(nèi)容不完整或存在其他問(wèn)題的，應(yīng)及時(shí)通知臨床科室進(jìn)行整改。三、醫(yī)療費(fèi)用管理1.臨床科室醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，為醫(yī)保患者辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，不得多收、少收或漏收醫(yī)療費(fèi)用。2.財(cái)務(wù)科應(yīng)按照醫(yī)保政策和財(cái)務(wù)制度，及時(shí)為醫(yī)?；颊咿k理醫(yī)?；鸬纳陥?bào)和支付手續(xù)，確保醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?。3.醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用異常增長(zhǎng)的，應(yīng)及時(shí)通知臨床科室進(jìn)行調(diào)查和處理。對(duì)于存在違規(guī)行為的臨床科室和醫(yī)生，應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。醫(yī)?；颊叱鲈汗芾硪弧⒊鲈航Y(jié)算1.醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)，由臨床科室醫(yī)生填寫(xiě)《出院記錄》，并在病歷首頁(yè)上注明出院日期、出院診斷、出院醫(yī)囑等信息。2.臨床科室護(hù)士應(yīng)根據(jù)《出院記錄》，為醫(yī)保患者辦理出院手續(xù)，包括結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、退還預(yù)交金等。3.財(cái)務(wù)科應(yīng)按照醫(yī)保政策和財(cái)務(wù)制度，為醫(yī)?；颊咿k理醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算手續(xù)，確保醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?duì)于符合醫(yī)保支付條件的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；饝?yīng)及時(shí)支付；對(duì)于不符合醫(yī)保支付條件的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由患者或其家屬自費(fèi)支付。二、出院帶藥管理1.臨床科室醫(yī)生應(yīng)根據(jù)醫(yī)?；颊叩牟∏楹椭委熜枰?，合理安排出院帶藥，不得超量帶藥或帶醫(yī)保目錄外的藥品。2.對(duì)于出院帶藥的醫(yī)?；颊?，臨床科室醫(yī)生應(yīng)在《出院記錄》上注明帶藥品種、數(shù)量、用法用量等信息，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。3.財(cái)務(wù)科應(yīng)按照醫(yī)保政策和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，為出院帶藥的醫(yī)?；颊咿k理醫(yī)保基金的結(jié)算手續(xù)，確保醫(yī)保基金的安全和完整。三、醫(yī)?；颊唠S訪(fǎng)管理1.醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)出院的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行隨訪(fǎng)，了解患者的康復(fù)情況和醫(yī)保費(fèi)用使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。2.對(duì)于存在醫(yī)保費(fèi)用異常增長(zhǎng)或其他問(wèn)題的醫(yī)保患者，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)通知臨床科室進(jìn)行調(diào)查和處理，并將處理結(jié)果反饋給醫(yī)保患者。醫(yī)?；鸸芾硪弧⑨t(yī)?；痤A(yù)算管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策和醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，制定年度醫(yī)?；痤A(yù)算，明確醫(yī)保基金的收支計(jì)劃和控制目標(biāo)。2.醫(yī)保辦應(yīng)根據(jù)年度醫(yī)保基金預(yù)算，制定月度醫(yī)?；鹗褂糜?jì)劃，并將計(jì)劃分解到各臨床科室和醫(yī)技科室，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。3.財(cái)務(wù)科應(yīng)按照醫(yī)?；痤A(yù)算和使用計(jì)劃，嚴(yán)格控制醫(yī)?；鸬闹С觯坏贸褂冕t(yī)?；?。二、醫(yī)保基金申報(bào)管理1.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保基金，確保醫(yī)?；鸬陌磿r(shí)足額撥付。2.醫(yī)保辦應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的申報(bào)工作，填寫(xiě)醫(yī)?；鹕陥?bào)報(bào)表，提供相關(guān)的醫(yī)保數(shù)據(jù)和資料，并按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行審核和報(bào)送。3.財(cái)務(wù)科應(yīng)配合醫(yī)保辦做好醫(yī)?；鸬纳陥?bào)工作，提供財(cái)務(wù)報(bào)表和相關(guān)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，確保醫(yī)?；鹕陥?bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。三、醫(yī)保基金支付管理1.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，及時(shí)為醫(yī)保患者辦理醫(yī)?；鸬闹Ц妒掷m(xù)，確保醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?.財(cái)務(wù)科應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬闹Ц豆ぷ?，審核醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)保政策和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果反饋給醫(yī)保辦和臨床科室。3.醫(yī)保辦應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金支付情況的監(jiān)督和管理，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц懂惓５?，應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)科進(jìn)行調(diào)查和處理。對(duì)于存在違規(guī)行為的臨床科室和醫(yī)生，應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。信息管理一、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通和共享，提高醫(yī)保管理工作的效率和準(zhǔn)確性。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)包括醫(yī)?；颊叩娜朐旱怯?、診療過(guò)程管理、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)?；鹬Ц兜裙δ苣K，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理工作的全過(guò)程信息化。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全和完整。二、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保辦應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)保信息的管理工作，建立醫(yī)保信息管理制度，規(guī)范醫(yī)保信息的采集、錄入、存儲(chǔ)、傳輸和使用等環(huán)節(jié)。2.醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行備份和歸檔，確保醫(yī)保信息的安全和可追溯性。3.醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保信息管理制度的要求，使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，不得擅自更改醫(yī)保信息或泄露醫(yī)保數(shù)據(jù)。監(jiān)督考核一、監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.醫(yī)保辦應(yīng)定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室和醫(yī)保工作人員的醫(yī)保管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立投訴舉報(bào)電話(huà)和郵箱，接受患者和社會(huì)的監(jiān)督，及時(shí)處理患者的投訴和舉報(bào)。二、考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)保管理工作納入科室績(jī)效考核范圍，對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室和醫(yī)保工作人員的醫(yī)保管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)