現(xiàn)代心肺復蘇葫蘆島市急救中心李想1、猝死2、心肺復蘇的歷史3、2015CPR指南4、基礎生命支持5、成人高級心肺復蘇目錄2003年在法國聯(lián)合會杯，震驚世人的喀麥隆球星維維安·福猝死事件。2004年北馬賽，大學生劉洪斌和老年運動員胡守禮猝死。2012年廣州國際馬拉松比賽的大學生陳杰猝死在終點線上。2014年全國馬拉松賽猝死5人，2015年北京馬拉松比賽出現(xiàn)首例現(xiàn)場心肺復蘇成功的案例。（現(xiàn)場隊員有一名是醫(yī)生，參與救治）

2007年6月23日下午侯耀文因突發(fā)心肌梗塞而猝死在昌平區(qū)玫瑰園的家中。2006年12月20日上午9點著名的相聲演員馬季因高血壓引起的心梗去世。2005年8月18日凌晨4時著名小品演員高秀敏因心臟病突發(fā)在家中猝死。全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波，在2004年4月19日凌晨猝死在家中，最終死因為心臟病突發(fā)，享年60歲。2013年08月10日北京朝陽公園酷迪寵物樂園噴泉漏電2只狗被電死，央視男員工救狗被電亡。（護士現(xiàn)場急救，但沒有AED（體外自動除顫儀）輔助，最終搶救失敗。美國每年45萬例（發(fā)病人數(shù)超過中風、肺癌、乳腺癌和艾滋?。ˋIDS）的總和。（每天1200例，每小時50例，每80秒1例。）中國調查每年發(fā)生猝死病例54萬人猝死（SAC）的流行病學資料猝死是冠心病的首要臨床表現(xiàn)（50%男性，63%女性）。80%心臟性猝死者有冠心病。15%心肌病，5%原發(fā)性心電紊亂，瓣膜或先天性心臟病等。猝死的病因1、單形性室速占62%；(室速、室顫）2、尖端扭轉性室速占13%；快速的室性心律失常是主要的病因3、心動過緩占17%；緩慢性心律失常較為少見4、原發(fā)性室顫占8%。

猝死發(fā)生時的心律失?！钥焖傩褪倚孕穆墒С橹?、易發(fā)時間：白天（8—18點，占3/4）活動多，接觸的危險也多的原因。2、易發(fā)地點：家中（大約占2/3）多數(shù)不是住院患者，都是在家中發(fā)生的突發(fā)事件。3、易發(fā)人群：年齡﹥50歲的男性（大約占3/4）發(fā)病以老年男性為主。4、引發(fā)原因:室顫引發(fā)的心臟驟停占2/3，室顫是主要原因。心臟驟停事件的特征時間就是生命！如果發(fā)生了室顫、猝死1、沒有給予心肺復蘇，沒有除顫，或者沒有早起除顫，基本上能成功存活率0-2%；2、如果有早期的心肺復蘇和早期除顫，在4分鐘之內(nèi)進行心肺復蘇和除顫，加上后期的高級生命支持，成功率達到30%。

黃金4分鐘！因為我們的大腦耐受缺血、缺氧時間一般是4-6分鐘。如果我們能在4分鐘之內(nèi)及時進行心肺復蘇，才能挽救更多的生命。1、古代：復蘇＝通氣2、18世紀：復蘇＝通氣＋按壓3、20世紀：現(xiàn)代復蘇＝通氣＋按壓＋電復律心肺復蘇的歷史20世紀60年代之前（電除顫時代）1899年，Prevost和Battelli發(fā)現(xiàn)低電壓的交流電可誘發(fā)室顫，而高電壓的交流電能終止室顫，第一次應用電流終止了室顫，但他們的發(fā)現(xiàn)因第二次世界大戰(zhàn)被擱置30年。1930年，Kouwenhoven應Bell公司邀請從事因電流致死的工人的救治研究，重新發(fā)現(xiàn)了電流除顫的作用，再次復制了電流終止室顫（該公司每年因電致死人數(shù)1000人）。電除顫時代歷史和發(fā)展1947年Beck第一次人類心臟裸露交流電除顫成功。1956年Zoll首次經(jīng)胸體外直流電復律成功。20世紀60年代以后（現(xiàn)代心肺復蘇）Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude三位醫(yī)生明確宣布心肺復蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫。1973年，AHA(美國心臟協(xié)會）首次公布了心肺復蘇和急診心臟監(jiān)護標準。歐洲在1989年成立歐洲復蘇委員會，制定了復蘇指南并定期更新。2000年，2005年，2010年AHA公布了心肺復蘇及急診心臟監(jiān)護指南。（每5年AHA要公布一版新的指南）2015年，AHA公布《心肺復蘇及心血管急救指南更新》。

（這次變化比較小所以稱之為更新）美國心臟協(xié)會（AHA）2015心肺復蘇（CPR）指南-基礎生命支持（BLS）C先胸外心臟按壓30次A然后徒手開放氣道B再器械或口-口人工呼吸2次D體外電擊除顫心肺復蘇的不同階段成人基礎生命支持高級生命支持復蘇后處理基礎生命支持（BLS）猝死的識別啟動急救系統(tǒng)早期心肺復蘇盡快除顫猝死的識別---

主要是對呼吸和意識的鑒別拍打病人雙肩并在其耳邊大聲呼叫：“你怎么啦，醒醒/睜眼/說話…”

靜止不動無反應或疼痛刺激無反應的人呼吸不正常的人或者目擊到突然倒地的人看有無呼吸及意識，如果無反應，應該立即啟動急救系統(tǒng)（不要求非專業(yè)人士判斷有無脈搏搏動，要早期急救）強調調度員的作用。我們急救中心已經(jīng)引進了目前國際最優(yōu)秀的指揮調度系統(tǒng)：MPDS（醫(yī)療優(yōu)先分級調派系統(tǒng)）,對患者及家屬進行電話指導。評估施救前確保周圍環(huán)境不處于危險中猝死的識別如果沒有呼吸或者呼吸不正常（如嘆氣樣呼吸），應該判斷為心臟性猝死。

啟動急救系統(tǒng)（可以使用手機）

立即開始心肺復蘇動脈搏動檢測困難，為了避免檢查動脈搏動延遲心肺復蘇時間

非專業(yè)人員不應該檢測動脈搏動

專業(yè)人員檢測動脈搏動時間不應超過10秒早期心肺復蘇病人仰臥位，如果可能，讓病人躺在較結實的表面上。胸外按壓施救者跪在病人胸部旁邊，或站在病人床邊。（一般在病人右側）按壓區(qū)：病人胸骨下段按壓區(qū)：如何快速確定按壓區(qū)雙手手法：施救者一只手掌根部置于病人胸骨下段，另一只手掌根部置于第一只手之上，保持兩只手平行重疊。兩手十指相扣，向上翹起，離開胸壁。雙肩正對病人胸骨上方。上半身前傾，肘關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩部肌肉的力量進行按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。按壓方法：按壓深度及頻率按壓的力量足以使成人胸骨下沉5cm–6cm，然后等待胸骨回彈。考慮到可操作性，建議維持在50%，即按壓和等待回彈的時間基本相等。施救者避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。按壓深度及頻率按壓頻率100次/分–120次/分。超過120次/分，按壓深度將達不到標準。盡量減少心肺復蘇的中斷比保證按壓速率更重要?。ū缺３职磯侯l率更重要。）胸外按壓在整體心肺復蘇中的目標比例至少為60%（要保持每分鐘60秒鐘有36秒在進行心肺復蘇，才能到達高質量的心肺復蘇)。按壓深度及頻率“PUSHHARDandPUSHFASH”

(要深一點兒，要快一點兒。)胸外按壓的機理在心臟停止跳動后，用胸外按壓的方法使得心臟被動射血，以帶動血液循環(huán)。“心泵”學說和“胸泵”學說。（不重點講了。）胸外按壓：施救者疲勞施救者疲勞將導致按壓深度不足和頻率降低持續(xù)按壓超過1分鐘即可使大多數(shù)人感到疲勞如可能，建議每2分鐘或者5個按壓通氣周期（30:2）即更換按壓人員，更換要非常速度，更換者要早早做好準更換按壓人員的按壓中斷控制在10秒以內(nèi)人工呼吸未經(jīng)訓練的施救者行胸外按壓即可（徒手心肺復蘇，Hands-onlyCPR)室顫發(fā)作后最初數(shù)分鐘血氧仍可維持較高水平

從2010年開始就不強調非要做人工呼吸了，如氣道打開，胸外按壓也可以提供一定量的氣體交換（通過胸廓的起伏變化，也可以進行氣體交換）2000年以后就不再強調人工呼吸，非專業(yè)人員如不愿或不能行口對口呼吸，則應立即開始進行心臟按壓；對專業(yè)人員要求開通人工通氣，這樣能提高心肺復蘇的成功率人工呼吸經(jīng)過訓練的施救者應首先給予30次胸外按壓，再給予2次通氣，并且一直按照此30:2的比例進行心肺復蘇如果雙人心肺復蘇，不能因為人工呼吸中斷心外按壓。人工呼吸之前：開放氣道去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞的最常見原因。開放氣道應先去除氣道內(nèi)異物。

如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體物體鉤出。保持氣道通暢，應讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使模擬人呼吸道通暢，如有嘔吐物要注意清除。仰頭抬頜法（最常用）一手掌壓前額，另一只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰。頭后仰程度：下頜、耳廓的連線與地面垂直抬頜時，防止用力過大壓迫氣道。托頜法雙手在患者頭部兩側、握緊下頜角。雙肘支撐在患者平躺平面。用力向上托下頜、拇指分開口唇。不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握。人工呼吸的方式每次人工呼吸持續(xù)1秒以上。潮氣量以能夠使胸廓擴張為準，不需要作深呼吸，避免過度通氣。（新指南強調重點：避免過度通氣）

口對口人工呼吸

一手使頭后仰，托起下頜，另一手壓前額，拇指與示指捏閉病人鼻孔，吸氣，施救者口腔封閉被救者口腔用力吹氣。口-面罩-口人工呼吸（單向閥面罩，可避免患者口腔內(nèi)液體返流到施救者口腔，提高人工呼吸的可操作性）AHA2010以后CPR指南先“壓”后“吹”多“壓”少“吹”快“壓”慢“吹”急“壓”緩“吹”重“壓”輕“吹”只“壓”不“吹”強調按壓AHA2015CPR指南-BLS自動體外除顫儀（AED)雙相波除顫儀單相波除顫儀體外除顫儀體外除顫器的使用方法自動體外除顫器（AED）打開電源開關。固定電極，機器自動采集和分析心律失常；操作者可獲得機器提供的語言或屏幕信息。一經(jīng)明確為致命心律失常（室速/室顫），語音即提示急救人員按動除顫鍵鈕。如不經(jīng)人判斷并按除顫鍵鈕，機器不會自行除顫，以免誤電擊。體外除顫器的使用方法非自動體外除顫儀1、選擇能量，放置電極板2、充電3、放電電極片/電極板放置首選前方（右鎖骨下區(qū)）—側壁（左乳房的側壁）位置也可以選前方-后方位置除顫能量雙相波200J，單相波360J早期除顫成人心臟驟停最常見的原因是室顫和無脈性室速，大多數(shù)最后獲得生存的也是這一組病人。基礎生命支持和除顫是唯一的改善患者長期存活的方法。室顫是一種可治的心律失常，但是隨著時間的延長出產(chǎn)的成功率逐漸降低。早期除顫Timeisthemostimoportant!在3分鐘內(nèi)能夠除顫，被救者生存率最高。時間就是生命！每延遲一分鐘！存活率減少10%先除顫還是先心肺復蘇？10年的指南中，在AED就緒時，應先進行1.5-3分鐘的CPR，然后再除顫。2015指南提出：當施救者可以立即取得AED時，應盡快使用除顫器，3分鐘內(nèi)除顫；若不能立即取得AED，應在他人前往獲取AED的時候開始心肺復蘇，獲取后盡快除顫。孰先孰后？先除顫還是先心肺復蘇？院內(nèi)猝死：徒手心肺復蘇，盡快除顫，有心電監(jiān)護的病人，從室顫開始至除顫時間不應超過3分鐘。除顫機到達后，分析心律1、如果不可除顫，繼續(xù)心肺復蘇，每2分鐘重新分析心律；

2、如果需要除顫，采用“一次除顫方案”。（一次除顫后，如自主循環(huán)沒有恢復，繼續(xù)心肺復蘇，每2分鐘分析一次心律，決定是否需要再次除顫。）3、分析期間，心肺復蘇不可中斷。4、第一次除顫未成功，立即給予注射腎上腺素1毫克，可將細顫波轉換成粗顫波增加第二次除顫的成功率。

対已知或疑似阿片類藥物過量患者給予肌注、靜注納洛酮。（新指南強調吸毒人員急救時這是是非常重要的措施）小結：成人基礎生命支持小結：成人基礎生命支持美國26個州均立法要求學生進入大學前都要進行心肺復蘇技能培訓，提高全民急救能力，使心臟猝死的病人能得到及時的救治。成人高級心肺復蘇CPR2010國際指南-ACLSA

建立人工氣道（氣管插管）B人工正壓通氣（呼吸機輔助呼吸）C

持續(xù)人工循環(huán)D

給予復蘇藥物心臟驟停的藥物治療通道靜脈：外周靜脈，中心靜脈骨內(nèi)（注射到骨髓腔）更快！心臟驟停的藥物治療室顫/無脈性室速1、第1次除顫后，如仍為室顫

腎上腺素每3-5分鐘給予1毫克，第2次除顫

血管加壓素與腎上腺素治療效果無差異，（去除）

2、第2次除顫后，如仍為室顫

胺碘酮首劑300毫克，必要時可以重復150毫克(如無胺碘酮，利多卡因可以作為代替藥物）3、繼續(xù)除顫4、如為尖端扭轉性室速（Tdp):硫酸鎂1-2克心臟驟停的藥物治療心室停搏/無脈性電活動（PEA）

腎上腺素每3-5分鐘給予1毫克

血管加壓素與腎上腺素治療效果無差異（去除）

阿托品？無害亦無益，2010年開始已不建議使用。心臟驟停的藥物治療碳酸氫鈉？

多數(shù)證據(jù)表明，無害甚至有害，機體在堿性環(huán)境下，氧的釋放更困難，所以去除

一些特殊情況，可以考慮使用碳酸氫鈉，

如存在基礎明顯代謝性酸中毒、高鉀血癥等建立高級氣道延遲通氣，可先給予3個周期200次按壓，可以被動給氧和輔助氣道裝置（抱球：簡易呼吸器）。如氣管插管會中斷胸外按壓，可以考慮延遲氣管插管和呼吸機的應用，直至病人對初始心肺復蘇和除顫無反應或出現(xiàn)自主循環(huán)。人工呼吸每10次/分（每6秒/次），避免過度換氣。心肺復蘇替代技術和輔助裝置不推薦阻力閥裝置不推薦機械外按壓裝置ECPR（體外心肺復蘇）建立體外循環(huán)替代對有選擇性患者有益

去除可逆因素低血容量張力性氣胸低氧心臟填塞酸中毒中毒低鉀/高鉀血癥肺動脈血栓栓塞低溫冠狀動脈內(nèi)血栓（心源性猝死，早期行冠脈造影）何時終止心肺復蘇（CPR）美國與中國醫(yī)學與倫理理論與現(xiàn)實困惑病人已恢復自主呼吸和心跳心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應，無呼吸，無脈搏，瞳孔散大，對光反射消失。自主循環(huán)恢復后（ROSC):延續(xù)生命支持心肺復蘇（CPR）2010國際指南-ACLSA

多器官功能支持B

腦保護與冬眠，促清醒C

ICU重癥監(jiān)護D

確診并去除病因復蘇后處理：心肺功能監(jiān)護酸堿及水電平衡腎功能不全的防治腦復蘇通氣1、血氧監(jiān)護：血氧飽和度≥94%2、二氧化碳波形圖

二氧化碳壓力（ETCO2）﹤10毫米汞柱，預測心肺復蘇失敗3、胸片4、機械通氣管理血流動力學監(jiān)測無創(chuàng)？有創(chuàng)？維持sBP≥90毫米汞柱或BP≥65毫米汞柱多巴胺

去甲腎上腺素

腎上腺素心血管系統(tǒng)持續(xù)心電監(jiān)護：心動過緩/心動過速心電圖（ECG）,超聲（ECHO）,心肌酶

CAG（冠脈造影）:對于疑似急性冠脈綜合癥（ACS）且ST抬高一定要行急診CAG（冠脈造影），及時開通阻塞的血管，降低心臟猝死率。血管活性藥物IABP(主動脈內(nèi)球囊反搏）ECMO:是體外膜肺氧合，它是代表一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平的一門技術。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：意識，生理/病理反射

顱CT:排除顱內(nèi)原發(fā)病變?？漆t(yī)師協(xié)會低體溫治療TTM32-36℃至少要堅持24小時以上（低溫腦保護治療），三天以后進行效果評估。鎮(zhèn)靜/肌松/抗驚厥代謝乳酸監(jiān)測

血鉀腎功能：尿量，肌酐（Scr）血糖：80-180毫克/分升滲透壓學習的關鍵點※胸外按壓：按壓部位，手法，深度，頻率（先按壓，后通氣）

人工呼吸：開放氣道的方法，胸外按壓與呼吸的比例早起除顫：電極片\板的位置，放電能量（先除顫，后