兒保病案管理制度一、總則（一）目的為加強兒保病案管理，規(guī)范兒保醫(yī)療服務行為，提高兒保醫(yī)療質量，保障兒童健康權益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本機構內兒保科所有涉及兒童保健病案的管理工作，包括病案的建立、書寫、歸檔、保管、查閱、借閱等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保兒保病案管理工作合法合規(guī)。2.準確性原則：病案記錄應真實、準確、完整、及時，反映兒童的健康狀況和保健過程。3.保密性原則：保護兒童及其家庭的隱私，嚴格控制病案信息的訪問權限，防止信息泄露。4.便利性原則：優(yōu)化病案管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)護人員查閱和使用病案，同時便于患兒家長了解相關信息。二、兒保病案的建立與書寫（一）首次建案1.當兒童首次來本機構兒?？凭驮\時，接診醫(yī)生應詳細詢問兒童的基本信息，包括姓名、性別、出生日期、籍貫、父母姓名及聯(lián)系方式等。2.全面采集兒童的健康史，涵蓋出生史（如孕周、出生體重、分娩方式等）、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、既往疾病史、過敏史等。3.進行體格檢查，包括身高、體重、頭圍、胸圍、囟門、眼、耳、鼻、口、喉、心肺、腹部、四肢、脊柱等系統(tǒng)的檢查，并記錄檢查結果。4.根據(jù)兒童的具體情況，開具必要的實驗室檢查和特殊檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、聽力篩查、視力篩查等。5.醫(yī)生依據(jù)上述信息，在兒保信息系統(tǒng)中建立兒童保健病案，并按照規(guī)范格式書寫首次病程記錄，內容應包括就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、處理意見等。（二）后續(xù)記錄1.定期隨訪記錄：按照兒童保健服務規(guī)范要求，定期對兒童進行隨訪。隨訪內容包括體格發(fā)育指標（身高、體重、頭圍等）的測量與評估，心理行為發(fā)育情況的觀察與記錄，喂養(yǎng)、睡眠、疾病預防等方面的指導。每次隨訪后，醫(yī)生應在病案中詳細記錄隨訪日期、隨訪情況、存在問題及處理建議等。2.患病記錄：兒童患病就診時，醫(yī)生應詳細記錄疾病的診斷、治療過程、用藥情況等。病情變化時，及時進行病程記錄，包括癥狀、體征的改變，檢查結果的分析，治療方案的調整等。3.轉診記錄：當兒童因病情需要轉診至其他醫(yī)療機構時，轉出醫(yī)生應在病案中書寫轉診記錄，注明轉診原因、轉診醫(yī)療機構、轉診時間等，并向接收醫(yī)生詳細交接兒童的病情資料。接收醫(yī)生在接收轉診兒童后，應及時將轉診情況及后續(xù)診療過程記錄在病案中。（三）書寫規(guī)范1.字跡清晰、工整，使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的筆具。2.語言準確、規(guī)范，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯。記錄內容應客觀、真實，不得虛構、篡改。3.各項記錄應及時完成，不得拖延。急診病歷應在接診后及時書寫，常規(guī)病歷應在規(guī)定時間內完成。4.簽名完整，醫(yī)生應簽全名，不得代簽。實習醫(yī)生書寫的病歷應由帶教老師審核并簽名。三、兒保病案的歸檔與保管（一）歸檔流程1.每次診療活動結束后，醫(yī)生應及時整理本次診療過程中產生的各類資料，包括檢查報告、檢驗單、病歷記錄等，并按照時間順序排列整齊。2.將整理好的資料交予病案管理人員，病案管理人員對資料進行再次核對，確保資料完整、準確后，按照病案編號順序進行裝訂成冊。3.裝訂后的病案應在封面填寫病案編號、兒童姓名、性別、出生日期、建檔日期等信息，并在病案首頁加蓋歸檔章。4.將歸檔后的病案存放在指定的病案柜中，按照年度、月份順序排列，便于查找和管理。（二）保管要求1.設立專門的病案保管室，保持室內清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度適宜，防止病案受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。2.病案保管室應配備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設施，確保病案的安全。3.建立病案借閱登記制度，嚴格限制非本機構人員查閱和借閱病案。確因工作需要查閱或借閱病案的，應按照規(guī)定辦理相關手續(xù)。4.定期對病案進行清查盤點，確保病案數(shù)量準確、完整。發(fā)現(xiàn)病案丟失、損壞等情況，應及時查明原因并采取相應的補救措施。5.兒保病案的保管期限按照國家相關規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。期滿后，經本機構負責人批準，可按照規(guī)定進行銷毀處理。銷毀病案時，應建立銷毀記錄，注明病案編號、兒童姓名、銷毀時間、銷毀方式等信息，由專人負責監(jiān)督銷毀過程，并簽字確認。四、兒保病案的查閱與借閱（一）查閱1.本機構醫(yī)護人員因工作需要查閱兒保病案的，應填寫病案查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等信息，經所在科室負責人簽字同意后，到病案保管室查閱。2.病案管理人員應按照申請表上的要求，提供相應的病案資料，并在查閱現(xiàn)場進行監(jiān)督，確保查閱人員遵守查閱規(guī)定，不得擅自涂改、復印、轉借病案資料。3.查閱結束后，查閱人員應及時將病案歸還病案保管室，病案管理人員應對病案進行檢查，確認無誤后歸檔。（二）借閱1.外單位人員因科研、教學等特殊原因需要借閱兒保病案的，應提前向本機構提出書面申請，說明借閱目的、借閱期限、歸還時間等，并加蓋單位公章。2.申請經本機構醫(yī)務科審核同意后，借閱人應填寫病案借閱登記表，注明病案編號、兒童姓名、借閱時間、預計歸還時間等信息，并繳納一定的押金。3.病案管理人員按照借閱登記表的內容，將病案資料交予借閱人，并告知借閱注意事項。借閱人應妥善保管病案，不得轉借他人，不得擅自復印、摘抄病案內容。4.借閱期限一般不超過[X]個工作日，借閱人應在規(guī)定時間內歸還病案。如需延長借閱期限，應提前辦理續(xù)借手續(xù)。5.借閱人歸還病案時，病案管理人員應認真檢查病案的完整性和保密性，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞、丟失或信息泄露等情況，應及時報告并追究借閱人的責任。押金在病案歸還且無問題后予以退還。五、兒保病案的質量控制（一）定期檢查1.成立病案質量控制小組，由兒?？浦魅螕谓M長，成員包括資深醫(yī)生、護士長、病案管理人員等。2.質量控制小組定期對兒保病案進行檢查，檢查內容包括病案的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。3.每月至少進行一次全面的病案質量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，并及時反饋給相關責任人，要求其限期整改。（二）缺陷分析與持續(xù)改進1.針對病案質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，質量控制小組應組織相關人員進行分析討論，查找問題產生的原因，制定相應的改進措施。2.定期對改進措施的實施效果進行評估，如問題得到有效解決，應總結經驗，形成長效機制；如問題仍然存在，應進一步分析原因，調整改進措施，直至問題得到徹底解決。3.將病案質量納入醫(yī)護人員的績效考核體系，對病案質量高的人員給予獎勵，對存在嚴重病案質量問題的人員進行批評教育，并按照相關規(guī)定進行處罰。六、兒保病案的信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設1.建立完善的兒保病案信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病案的電子化錄入、存儲、檢索、統(tǒng)計分析等功能。2.信息系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)安全防護功能，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露、篡改等情況發(fā)生。定期對系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護1.醫(yī)護人員應按照規(guī)范要求，及時、準確地將兒保病案信息錄入信息系統(tǒng)。錄入的數(shù)據(jù)應與紙質病案內容一致，確保信息的完整性和準確性。2.病案管理人員負責對信息系統(tǒng)中的病案數(shù)據(jù)進行審核和維護，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤或不完整時，及時通知相關醫(yī)護人員進行修改。3.定期對信息系統(tǒng)中的病案數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應存儲在安全可靠的介質上，并異地存放，防止因自然災害、系統(tǒng)故障等原因導致數(shù)據(jù)丟失。（三）信息利用1.利用信息系統(tǒng)對兒保病案數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為兒?？频臉I(yè)務管理、科研教學、質量控制等提供數(shù)據(jù)支持。2.通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)兒保病案信息的共享，方便醫(yī)護人員查閱和使用相關信息，提高工作效率。同時，可根據(jù)需要向患兒家長提供部分病案信息查詢服務，如體格發(fā)育指標、疫苗