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文檔簡介
護士護理資料管理制度總則一、目的為規(guī)范護士護理資料的管理,確保護理資料的完整性、準確性、及時性和安全性,提高護理工作質(zhì)量和效率,特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各醫(yī)療機構的護士護理資料管理工作。三、管理原則1.統(tǒng)一管理原則:公司對護士護理資料實行統(tǒng)一管理,各醫(yī)療機構應按照本制度的要求,建立健全本單位的護士護理資料管理制度。2.分級負責原則:護士護理資料的管理實行分級負責,各醫(yī)療機構的護士長負責本單位護士護理資料的日常管理工作,公司護理部負責對各醫(yī)療機構護士護理資料管理工作的指導、監(jiān)督和檢查。3.安全保密原則:護士護理資料涉及患者的隱私和醫(yī)療安全,應嚴格遵守保密制度,確保資料的安全。4.及時更新原則:護士護理資料應及時更新,以反映患者的最新情況和護理工作的實際情況。四、管理機構及職責1.公司護理部(1)負責制定公司護士護理資料管理制度,并監(jiān)督各醫(yī)療機構的執(zhí)行情況。(2)負責對各醫(yī)療機構護士護理資料管理工作進行指導、監(jiān)督和檢查,及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。(3)負責組織開展護士護理資料管理培訓,提高護士的資料管理意識和能力。(4)負責對各醫(yī)療機構護士護理資料進行匯總、分析和統(tǒng)計,為公司的護理管理決策提供依據(jù)。2.各醫(yī)療機構(1)設立專門的護士護理資料管理崗位,配備專職或兼職的護士護理資料管理人員。(2)負責制定本單位的護士護理資料管理制度,并組織實施。(3)負責對本單位護士護理資料進行收集、整理、歸檔和保管,確保資料的完整性和準確性。(4)負責對本單位護士護理資料的使用進行管理,嚴格遵守保密制度,防止資料的泄露和濫用。(5)負責對本單位護士護理資料進行定期檢查和維護,及時發(fā)現(xiàn)和處理資料管理中存在的問題。護理資料的內(nèi)容與分類一、護理文書1.體溫單:記錄患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化情況。2.醫(yī)囑單:記錄醫(yī)生下達的醫(yī)囑,包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等。3.護理記錄單:記錄護士對患者的護理觀察、護理措施、護理效果等情況。4.手術護理記錄單:記錄手術患者的術前準備、術中護理、術后護理等情況。5.危重患者護理記錄單:記錄危重患者的病情變化、護理措施、護理效果等情況。6.其他護理文書:如出院護理記錄單、轉(zhuǎn)科護理記錄單等。二、患者資料1.病歷:包括住院病歷、門診病歷等,記錄患者的基本信息、病史、診斷、治療等情況。2.檢查檢驗報告:記錄患者的各項檢查檢驗結果,如血常規(guī)、生化檢查、影像學檢查等。3.影像資料:如X光片、CT片、MRI片等,記錄患者的影像學檢查結果。4.其他患者資料:如過敏史、家族史等。三、護理用品資料1.護理用品清單:記錄護理用品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息。2.護理用品采購記錄:記錄護理用品的采購時間、供應商、采購數(shù)量、單價等信息。3.護理用品使用記錄:記錄護理用品的使用時間、使用科室、使用數(shù)量等信息。4.護理用品報廢記錄:記錄護理用品的報廢時間、報廢原因、報廢數(shù)量等信息。四、護理質(zhì)量資料1.護理質(zhì)量檢查記錄:記錄護理質(zhì)量檢查的時間、檢查人員、檢查內(nèi)容、檢查結果等信息。2.護理質(zhì)量分析報告:對護理質(zhì)量檢查結果進行分析,提出改進措施和建議。3.護理不良事件報告:記錄護理不良事件的發(fā)生時間、發(fā)生地點、事件經(jīng)過、原因分析、處理措施等信息。4.護理投訴處理記錄:記錄護理投訴的受理時間、投訴人、投訴內(nèi)容、處理結果等信息。護理資料的收集與整理一、收集1.護士應在護理工作過程中及時收集護理資料,確保資料的完整性和準確性。2.護理資料的收集應遵循及時、準確、完整的原則,不得遺漏或篡改。3.對于患者的病歷等重要資料,應按照相關規(guī)定進行復印或留存?zhèn)浞荨6?、整?.護士應在護理工作結束后及時對護理資料進行整理,按照規(guī)定的格式和要求進行歸檔。2.護理資料的整理應遵循分類整理、有序存放的原則,便于查找和使用。3.對于電子護理資料,應按照規(guī)定的格式和要求進行存儲,確保資料的安全性和可靠性。護理資料的歸檔與保管一、歸檔1.護理資料應按照規(guī)定的時間進行歸檔,一般應在護理工作結束后24小時內(nèi)完成歸檔工作。2.護理資料的歸檔應按照分類歸檔的原則,將相同類型的資料歸檔在一起,便于查找和使用。3.護理資料的歸檔應按照規(guī)定的格式和要求進行,確保資料的完整性和準確性。二、保管1.各醫(yī)療機構應設立專門的護理資料保管室,配備必要的保管設施,如檔案柜、保險柜等,確保護理資料的安全。2.護理資料的保管應遵循防潮、防曬、防蟲、防火等原則,定期對保管設施進行檢查和維護,確保設施的正常運行。3.護理資料的保管期限應按照相關規(guī)定執(zhí)行,一般分為永久、長期、短期三種,對于重要的護理資料應永久保存。4.對于超過保管期限的護理資料,應按照規(guī)定進行銷毀或移交相關部門處理,確保資料的安全。護理資料的使用與借閱一、使用1.護士在護理工作中需要使用護理資料時,應按照規(guī)定的程序進行申請和使用,不得擅自使用或泄露資料。2.護理資料的使用應遵循合理、必要的原則,不得濫用或浪費資料。3.對于需要復印或借閱護理資料的情況,應按照規(guī)定的程序進行申請和審批,確保資料的安全。二、借閱1.各醫(yī)療機構之間需要借閱護理資料時,應按照規(guī)定的程序進行申請和審批,經(jīng)批準后方可借閱。2.借閱護理資料的期限一般不得超過7天,如需延長借閱期限,應辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱護理資料的人員應妥善保管資料,不得遺失、損壞或擅自涂改資料。4.借閱護理資料的人員應在規(guī)定的期限內(nèi)歸還資料,逾期未還的應承擔相應的責任。護理資料的質(zhì)量控制與持續(xù)改進一、質(zhì)量控制1.各醫(yī)療機構應建立健全護理資料質(zhì)量控制制度,定期對護理資料的質(zhì)量進行檢查和評估。2.護理資料的質(zhì)量控制應包括資料的完整性、準確性、及時性等方面,發(fā)現(xiàn)問題應及時整改。3.公司護理部應定期對各醫(yī)療機構護理資料的質(zhì)量進行抽查和評估,對存在的問題及時進行通報和整改。二、持續(xù)改進1.各醫(yī)療機構應根據(jù)護理資料質(zhì)量檢查和評估的結果,及時制定改進措施,不斷提高護理資料的質(zhì)量。2.公司護理部應定期對各醫(yī)療機構護理資料管理工作的改進情況
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