醫(yī)院科室病歷管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院科室病歷管理工作，確保病歷的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室的病歷管理工作，包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等。三、管理原則1.依法依規(guī)：病歷管理工作應(yīng)遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定。2.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：病歷的格式、內(nèi)容、書寫規(guī)范等應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷的質(zhì)量和可比性。3.安全保密：病歷是患者的醫(yī)療檔案，應(yīng)嚴(yán)格保密，防止病歷信息的泄露和濫用。4.及時歸檔：病歷應(yīng)及時歸檔，不得積壓、丟失或篡改。5.便于查閱：病歷應(yīng)便于查閱和使用，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供支持。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院成立病歷管理委員會，負(fù)責(zé)全院病歷管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。病歷管理委員會由院長、分管副院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、病案室等部門負(fù)責(zé)人組成。2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院病歷管理工作的監(jiān)督和指導(dǎo)，制定病歷管理的規(guī)章制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，組織病歷質(zhì)量檢查和評估，協(xié)調(diào)解決病歷管理中的重大問題。3.護(hù)理部負(fù)責(zé)住院病歷的護(hù)理部分管理，制定護(hù)理病歷的書寫規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，組織護(hù)理病歷質(zhì)量檢查和評估，協(xié)調(diào)解決護(hù)理病歷管理中的問題。4.信息科負(fù)責(zé)病歷信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，保障病歷信息的安全和完整，提供病歷信息的查詢和統(tǒng)計服務(wù)。5.病案室負(fù)責(zé)全院病歷的收集、整理、歸檔、保管和利用等工作，制定病案室工作制度和操作規(guī)程，保障病案室的工作秩序和服務(wù)質(zhì)量。病歷的書寫與要求一、病歷的書寫人員1.門診病歷由接診醫(yī)師書寫，住院病歷由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師書寫，急診病歷由急診科醫(yī)師書寫。2.進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由帶教醫(yī)師審核并簽字。二、病歷的書寫格式1.病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫，包括首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等部分。2.病歷的書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改、挖補、剪貼。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時間。三、病歷的內(nèi)容要求1.一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、身份證號、聯(lián)系電話、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。2.主訴：是患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。3.現(xiàn)病史：是患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診療過程。應(yīng)包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。4.既往史：是患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5.個人史：包括出生地及長期居留地、生活習(xí)慣及嗜好、職業(yè)與工作條件、有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、有無冶游史等。6.婚姻史：包括未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。7.月經(jīng)史和生育史：女性患者應(yīng)記錄月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，月經(jīng)量、色、痛經(jīng)及末次月經(jīng)時間。已婚女性患者應(yīng)記錄妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及計劃生育情況等。8.家族史：患者父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無家族遺傳病史等。9.體格檢查：應(yīng)按照系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。10.專科檢查：根據(jù)患者的病情和?？铺攸c，進(jìn)行相應(yīng)的?？茩z查，并記錄檢查結(jié)果。11.輔助檢查：記錄患者入院后進(jìn)行的各項輔助檢查結(jié)果，包括檢驗報告、影像學(xué)檢查報告等。12.初步診斷：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等，作出初步診斷。初步診斷應(yīng)明確疾病的診斷名稱、診斷依據(jù)及鑒別診斷。13.診斷依據(jù)：應(yīng)詳細(xì)記錄作出診斷的依據(jù)，包括病史、體格檢查、輔助檢查等方面的資料。14.鑒別診斷：應(yīng)列出與患者疾病相似的疾病，進(jìn)行鑒別診斷，并說明鑒別要點。15.診療計劃：根據(jù)患者的病情，制定詳細(xì)的診療計劃，包括治療方案、護(hù)理措施、病情觀察要點等。16.病程記錄：是指患者住院期間病情變化及診療過程的記錄。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)，反映患者的病情變化和診療措施的實施情況。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。17.首次病程記錄：應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，記錄患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等內(nèi)容。18.日常病程記錄：應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時記錄，至少每天記錄一次。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化、治療措施的實施情況、療效觀察、不良反應(yīng)等。19.上級醫(yī)師查房記錄：應(yīng)由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師查房時完成，記錄查房時間、參加人員、患者病情、診斷及治療意見等。20.疑難病例討論記錄：應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對確診困難或療效不確切的病例進(jìn)行討論，記錄討論時間、參加人員、討論意見等。21.交（接）班記錄：應(yīng)由交班醫(yī)師在交班前完成，接班醫(yī)師接班后應(yīng)及時審核并簽字。記錄內(nèi)容包括患者的病情、治療情況、注意事項等。22.轉(zhuǎn)科記錄：應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后應(yīng)及時審核并簽字。記錄內(nèi)容包括患者的病情、治療情況、轉(zhuǎn)科原因等。23.出院記錄：應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院前完成，記錄患者的病情、治療情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。四、病歷的書寫規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字簡潔明了，語句通順，標(biāo)點正確。2.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時，不得隱瞞、夸大或縮小病情。3.病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)診療思維過程，記錄醫(yī)師的分析、判斷和處理意見。4.病歷書寫應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私，不得泄露患者的個人信息和病情資料。5.病歷書寫應(yīng)符合病歷質(zhì)量控制的要求，定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的問題。病歷的保管與利用一、病歷的保管1.住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)歸檔，門診病歷應(yīng)在患者就診后及時歸檔。2.病案室應(yīng)設(shè)立專門的病歷保管場所，配備必要的保管設(shè)施，確保病歷的安全和完整。3.病案室應(yīng)建立病歷借閱登記制度，嚴(yán)格控制病歷的借閱范圍和借閱時間，防止病歷的丟失和濫用。4.病歷的保管期限應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為30年。二、病歷的利用1.臨床醫(yī)療：病歷是臨床醫(yī)療工作的重要依據(jù)，醫(yī)師在診療過程中應(yīng)及時查閱病歷，了解患者的病情和診療情況，為制定診療方案提供參考。2.教學(xué)科研：病歷是教學(xué)和科研的重要資料，教學(xué)人員和科研人員在教學(xué)和科研活動中應(yīng)合理利用病歷，不得泄露患者的個人信息和病情資料。3.醫(yī)療保險：病歷是醫(yī)療保險理賠的重要依據(jù)，醫(yī)保部門在審核醫(yī)療保險理賠申請時應(yīng)查閱病歷，核實患者的病情和診療情況，確保醫(yī)療保險理賠的公正和合理。4.司法訴訟：病歷是司法訴訟的重要證據(jù)，司法機(jī)關(guān)在審理醫(yī)療糾紛等案件時應(yīng)查閱病歷，核實患者的病情和診療情況，為案件的審理提供依據(jù)。病歷的質(zhì)量控制一、病歷質(zhì)量檢查1.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，一般每年不少于兩次。病歷質(zhì)量檢查應(yīng)覆蓋全院各科室，重點檢查病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面。2.病歷質(zhì)量檢查應(yīng)由病歷管理委員會組織，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、病案室等部門共同參與。檢查人員應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗和病歷管理知識，嚴(yán)格按照病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。3.病歷質(zhì)量檢查應(yīng)采用現(xiàn)場檢查和查閱病歷相結(jié)合的方式，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時記錄，并提出整改意見。整改意見應(yīng)明確責(zé)任科室和責(zé)任人，并限期整改。二、病歷質(zhì)量評估1.醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量評估制度，對病歷質(zhì)量進(jìn)行定期評估。病歷質(zhì)量評估應(yīng)根據(jù)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，結(jié)合病歷質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。2.病歷質(zhì)量評估指標(biāo)應(yīng)包括病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、病歷歸檔及時