[摘要]"目的"對2021年青海省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家法定傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)（National"Notifiable"Disease"Report"System，NNDRS）報(bào)告的3368例乙型病毒性肝炎（簡稱“乙肝”）住院病例診斷信息進(jìn)行復(fù)核，分析其報(bào)告一致性和影響因素。方法"研究采用典型調(diào)查法，于2022年7月至2023年4月對2021年青海省32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的3368例乙肝住院病例進(jìn)行研究。通過復(fù)核病例診斷信息，結(jié)合Kappa一致性檢驗(yàn)評價報(bào)告分類與復(fù)核分類的一致性，并對一致性影響因素進(jìn)行單因素與多因素分析。結(jié)果"急性、慢性、未分類報(bào)告分類與復(fù)核分類一致性較差（Kappalt;0.40）；急慢性復(fù)核一致性較差（Kappalt;0.40）。影響復(fù)核一致性的主要因素有醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、患者性別、職業(yè)、既往史及初次發(fā)病診斷單位。省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的一致性較高，男性病例和牧民病例的一致性優(yōu)于女性病例及其他職業(yè)。有既往史的病例復(fù)核一致性優(yōu)于既往史不清楚的病例。結(jié)論"2021年青海省醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙肝病例診斷報(bào)告一致性較差，存在分類不準(zhǔn)確和重復(fù)報(bào)告的問題。建議加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)與監(jiān)督，規(guī)范填寫“附卡”信息，推廣乙肝核心抗體–IgM檢測，改善急慢性乙肝的分類診斷，全面提升乙肝病例診斷與報(bào)告的準(zhǔn)確性。[關(guān)鍵詞]"乙型病毒性肝炎；診斷；復(fù)核一致性；準(zhǔn)確性；影響因素乙型病毒性肝炎（簡稱“乙肝”）是病毒性肝炎中最常見的、危害最嚴(yán)重的一種乙類傳染病。世界衛(wèi)生組織（World"Health"Organization，WHO）提出“2030年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生威脅”的目標(biāo)，主要是降低因乙型肝炎病毒（hepatitis"B"virus，HBV）感染而導(dǎo)致的相關(guān)發(fā)病與死亡，其重要措施之一是建立敏感而準(zhǔn)確的乙肝監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)[1]。現(xiàn)階段，乙肝監(jiān)測報(bào)告是依靠國家法定傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)（National"Notifiable"Disease"Report"System，NNDRS）實(shí)現(xiàn)，相關(guān)研究顯示NNDRS報(bào)告的乙肝病例報(bào)告準(zhǔn)確性不高，存在重報(bào)、錯報(bào)和分類錯誤等問題[2-4]。近幾年，研究者關(guān)注的乙肝病例相關(guān)研究重點(diǎn)是重復(fù)報(bào)告問題，而對乙肝病例診斷報(bào)告復(fù)核分類一致的研究相對較少。本研究收集青海省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過NNDRS報(bào)告的乙肝住院病例資料，重點(diǎn)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙肝病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)乙肝住院病例的診斷報(bào)告準(zhǔn)確性，為提高青海省乙肝監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量提供依據(jù)。1""資料與方法1.1""資料來源采用典型調(diào)查的方法，于2022年7月至2023年4月對2021年青海省NNDRS系統(tǒng)上報(bào)病例較多的不同級別32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的所有乙肝病例開展調(diào)查評估。本研究共納入3368例乙肝住院病例。本調(diào)查已獲青海省衛(wèi)生健康委員會、青海省疾病預(yù)防控制中心批準(zhǔn)。調(diào)查對象均簽署知情同意書。1.2""納入和排除標(biāo)準(zhǔn)1.2.1""納入標(biāo)準(zhǔn)""①2021年NNDRS上報(bào)的乙肝病例；②可在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital"information"system，HIS）中搜集患者的基本信息、臨床體征、血清學(xué)檢測結(jié)果、影像等資料。1.2.2""排除標(biāo)準(zhǔn)""①NNDRS系統(tǒng)中病例身份證號與病歷資料中不一致；②姓名相同但病例診斷非NNDRS系統(tǒng)上報(bào)的疾病類型（除乙肝外的其他疾病）；③證件號相同但病理診斷非NNDRS系統(tǒng)上報(bào)的疾病類型（除乙肝外的其他疾?。?；④極少參與乙肝診斷與傳染病報(bào)告科室的乙肝病例。1.3""數(shù)據(jù)收集從NNDRS中下載2021年乙肝病例信息，通過HIS查詢乙肝病例的基本情況，包括病例的人口學(xué)特征、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine"aminotransferase，ALT）和乙肝核心抗體–IgM（hepatitis"B"core"antibody"IgM，抗–HBc–IgM）的檢測結(jié)果、病例的急/慢性診斷結(jié)果（病例的診斷結(jié)果以臨床醫(yī)生的診斷為準(zhǔn)）和病例的報(bào)告信息等。1.4""復(fù)核結(jié)果的判定根據(jù)《乙型病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS299-"2008）》[5]和《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范（2015年版）》[6]要求，對病例分類進(jìn)行復(fù)核，確診病例和疑似病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。1.5""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS"20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。對2021年NNDRS報(bào)告乙肝病例及其復(fù)核結(jié)果進(jìn)行描述性分析，并應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)評價乙肝報(bào)告分類和復(fù)核分類的一致性，Kappagt;0.75為一致性較好，Kappa"0.40～0.75為一致性一般，Kappalt;0.40為一致性較差[7]。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用c2檢驗(yàn)，將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）的影響因素納入多因素Logistic回歸分析。2""結(jié)果2.1""病例流行病學(xué)特征本研究共調(diào)查青海省32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年報(bào)告的3368例乙肝住院病例，其中省級醫(yī)院2328例（69.12%）、市州級醫(yī)院695例（20.64%）、縣區(qū)級醫(yī)院338例（10.04%）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院7例（0.20%）；男2106例（62.53%）、女1262例（37.47%）；年齡0～20歲149例（4.42%）、21～40歲1073例（31.86%）、41～60歲1611例（47.83%）、gt;60歲535例（15.89%）；就診科室分布：肝病科748例（22.21%）、其他科室2620例（77.79%）；職業(yè)分布：散居兒童6例（0.18%）、學(xué)生108例（3.21%）、職員165例（4.90%）、農(nóng)牧民1896例（56.30%）、公務(wù)員48例（1.42%）、醫(yī)務(wù)人員6例（0.18%）、離退人員121例（3.59%）、公共場所服務(wù)人員1例（0.03%）、其他職業(yè)1017例（30.19%）；有乙肝既往史1746例（51.84%）、無既往史1131例（33.58%）、不清楚491例（14.58%）。2.2""乙肝病例實(shí)驗(yàn)室檢查情況實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝功能[ALT、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate"aminotransferase，AST）、總膽紅素、白蛋白、球蛋白、乳酸脫氫酶、膽堿酯酶]；乙肝五項(xiàng)（乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗體、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒e抗體、乙肝病毒核心抗體）及抗–HBc–IgM"1∶1000。2.2.1""肝功能檢查情況""3368例乙肝病例中ALT異常者1865例（55.37%）、AST異常者1505例（44.69%）、總膽紅素異常者1109例（32.93%）、白蛋白異常者1379例（40.94%）、球蛋白異常者475例（14.10%）、乳酸脫氫酶異常者552例（16.39%）、膽堿酯酶異常者866例（25.71%）。2.2.2""乙肝五項(xiàng)及抗–HBc–IgM"1∶1000檢測情況""3368例乙肝病例中乙肝表面抗原陽性3143例（93.32%）、乙肝表面抗體陰性2941例（87.32%）、乙肝病毒e抗原陰性1700例（50.48%）、乙肝核心抗體陽性2881例（85.54%）、抗–HBc–IgM"1∶1000檢測數(shù)為204例（6.06%）。2.3""乙肝病例復(fù)核結(jié)果及一致性2.3.1""乙肝病例復(fù)核結(jié)果""本研究顯示2021年青海省32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)NNDRS報(bào)告乙肝病例3368例，其中急性乙肝22例、慢性乙肝2867例、未分類乙肝479例。復(fù)核后顯示急性乙肝476例、慢性乙肝2388例、未分類4例、病原攜帶者410例、非乙肝病例90例。2.3.2""復(fù)核一致性分析""由于Kappa一致性檢驗(yàn)適用于前后分類一致的資料，慢性HBV攜帶者不需要上報(bào)，本次復(fù)核結(jié)果中有410例慢性HBV攜帶者，其中3例報(bào)告為急性乙肝，247例報(bào)告為慢性乙肝，160例報(bào)告為未分類。非乙肝病例90例。剔除慢性HBV攜帶者和非乙肝病例后，采用Kappa一致性檢驗(yàn)對報(bào)告分類結(jié)果與病例復(fù)核結(jié)果進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示急性復(fù)核一致4例、慢性復(fù)核一致2215例、未分類復(fù)核一致0例，報(bào)告分類與復(fù)核分類一致性較差（Kappalt;0.40）；急慢性復(fù)核一致性較差（Kappalt;0.40），見表1和表2。2.4""病例復(fù)核一致性影響因素分析2.4.1""乙肝病例復(fù)核一致性單因素分析""對醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、性別、年齡組、職業(yè)、既往史、就診科室、初次發(fā)病診斷單位、本次就診原因進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)、性別、職業(yè)、既往史、就診科室、初次發(fā)病診斷單位、本次就診原因復(fù)核一致性有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Plt;0.05），見表3。2.4.2""多因素Logistic回歸模型分析""將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）的變量納入多因素Logistic回歸分析并建立回歸模型，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)、性別、職業(yè)、既往史、就診科室、初次發(fā)病診斷單位、本次就診原因分別作為自變量，復(fù)核是否一致作為因變量，復(fù)核一致=1，復(fù)核不一致=0。結(jié)果表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、性別、職業(yè)、既往史及初次發(fā)病診斷單位是影響病例復(fù)核一致性的主要因素。具體而言，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的復(fù)核一致性高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；男性病例的復(fù)核一致性高于女性病例；職業(yè)為牧民的病例復(fù)核一致性高于其他職業(yè)人群；有既往史的病例復(fù)核一致性高于既往史不清楚的病例，而無既往史的病例復(fù)核一致性則相對較低。此外，初次發(fā)病診斷單位為省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例復(fù)核一致性低于診斷單位不清楚的病例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。3""討論中國自2004年實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)以來，報(bào)告乙肝發(fā)病數(shù)與全人群乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果不符[1]。乙肝病例監(jiān)測主要依靠NNDRS，乙肝的確診主要依賴于血清學(xué)檢測和影像學(xué)檢查，臨床癥狀及體征只能輔助判斷，不具特異性。研究顯示NNDRS中乙肝病例的報(bào)告信息和診斷信息存在不一致的情況[2-3]。本研究選擇將資料較全的乙肝住院病例納入研究，分析和比較乙肝病例的診斷與報(bào)告情況，評估NNDRS報(bào)告質(zhì)量。NNDRS"2021年報(bào)告的3368例乙肝病例以農(nóng)民為主，與國內(nèi)多數(shù)研究結(jié)果一致[4]；可能與該人群對乙肝的防護(hù)意識較低、乙肝疫苗接種率低有關(guān)[7]。男性病例數(shù)高于女性，與相關(guān)研究結(jié)果一致，可能與人群社交活動、暴露機(jī)會等因素有關(guān)[7-9]。本研究報(bào)告的青海省32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗–HBc–IgM"1∶1000檢測數(shù)僅為204例（6.06%），與開展抗–HBc–IgM抗體檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少有關(guān)，低于盧永等[10]研究的29.5%。中國將抗–HBc–IgM抗體作為區(qū)別急、慢性乙肝的標(biāo)準(zhǔn)之一，然而較低的抗–HBc–IgM抗體檢測水平可影響急/慢性乙肝的分類診斷[11-12]。本研究顯示NNDRS報(bào)告的未分類乙肝病例479例，復(fù)核后僅4例為未分類。同時，NNDRS中報(bào)告的急/慢性分類與復(fù)核后的急/慢性分類存在差異。造成這一差異的原因包括醫(yī)生未按乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類及抗–HBc–IgM作為區(qū)別急、慢性乙肝的標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中未廣泛應(yīng)用[2]。本研究復(fù)核后410例為HBV攜帶者，90例為非乙肝病例。對報(bào)告分類的復(fù)核一致性Kappa檢驗(yàn)顯示，急性、慢性、未分類的一致性較差，急性、慢性乙肝一致性更差，低于2019年中國乙型肝炎監(jiān)測點(diǎn)的復(fù)核一致性[1]。本研究表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)、性別、職業(yè)、既往史、初次發(fā)病診斷單位、本次就診原因是影響乙肝病例復(fù)核一致性的因素。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者乙肝病毒表面抗原呈陽性就上報(bào)NNDRS，而省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)核一致性較高，可能與其收治乙肝患者多、醫(yī)務(wù)人員在工作中不斷強(qiáng)化診斷與報(bào)告水平、醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)高有關(guān)。相比女性，男性病例乙肝復(fù)核一致性較好，可能與孕產(chǎn)婦HBV表面抗原（hepatitis"B"surface"antigen，HBsAg）篩查和流產(chǎn)手術(shù)前HBsAg篩查機(jī)會較多有關(guān)[13]。牧民的復(fù)核一致性相對于其他職業(yè)的復(fù)核一致性較好，可歸因于其相對封閉的人群流動性，使病例的來源相對清晰，醫(yī)務(wù)人員更容易獲取到完整的病史信息和相關(guān)數(shù)據(jù)，從而提高復(fù)核的一致性。有既往史的乙肝病例相對于既往史不清楚的病例，復(fù)核一致性較好；這可能是因?yàn)橛屑韧返幕颊咴谥耙丫歪t(yī)使醫(yī)生更能清楚地了解其情況，在報(bào)告過程中能提供更準(zhǔn)確的信息，提高復(fù)核的一致性。初次就診在省級醫(yī)院的乙肝病例復(fù)核一致性較低，可能是省級醫(yī)院的乙肝病例來源于更多的科室，不同科室的醫(yī)生對乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程掌握不一，導(dǎo)致復(fù)核時出現(xiàn)差異。因此，建議在省級醫(yī)院中加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督，以提高乙肝病例的報(bào)告準(zhǔn)確性和復(fù)核一致性。此外，青海省高原環(huán)境和分散