痛風(fēng)治療用藥原則痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增高、尿酸鹽晶體（MSU）沉積引起組織損傷的一種炎癥性疾病。以反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和劇烈疼痛為臨床特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，甚至引起尿酸性腎病。NO.1痛風(fēng)的治療原則迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作。預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦管疾病的發(fā)病。糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)。治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。No.2指南推薦的痛風(fēng)治療路徑（2013中國(guó)專家共識(shí)）高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)表明∶對(duì)于確診為痛風(fēng)的患者，不管尿酸是否超標(biāo)，都需要降尿酸治療。對(duì)于急性期痛風(fēng)的治療，傳統(tǒng)的做法是急性期緩解兩周后給予降尿酸治療，防止發(fā)生“轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)”；但新的中國(guó)專家共識(shí)和美國(guó)ACR指南指出：急性期可以立即開始降尿酸治療。專家認(rèn)為在有效抗炎的前提下降尿酸，并不會(huì)加重痛風(fēng)的發(fā)作。對(duì)急性痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防，使用小劑量抗炎藥，同時(shí)，持續(xù)降尿酸治療。降尿酸藥物應(yīng)用指征∶（一）痛風(fēng)急性期過后，需要持續(xù)的降尿酸治療；已經(jīng)服用降尿酸藥出現(xiàn)急性發(fā)作者，無需停藥。（二）2期以上的慢性腎病患者。（三）采用任何降尿酸藥物均需從小劑量開始，逐步增加劑量直至達(dá)到治療目標(biāo)，建議痛風(fēng)患者血尿酸SUA<300umol/L，并每隔3個(gè)月檢測(cè)一次血尿酸。長(zhǎng)期堅(jiān)持降尿酸治療根治痛風(fēng)∶（一）痛風(fēng)不能僅進(jìn)行止痛治療，血尿酸水平是監(jiān)測(cè)痛風(fēng)病情以及治療充分性的最有效指標(biāo)；血尿酸水平是監(jiān)測(cè)痛風(fēng)病情以及治療充分性的最有效指標(biāo)。（二）痛風(fēng)急性期過后，堅(jiān)持長(zhǎng)期降尿酸治療，才能溶解已沉積的尿酸鹽痛風(fēng)石，根治痛風(fēng)。（三）已經(jīng)服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性發(fā)作者，無需停藥。（四）痛風(fēng)急性期時(shí)，最好靜止，抬高患肢，注意低嘌呤飲食，多飲水。No.3急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期藥物選擇（一）痛風(fēng)一旦急性發(fā)作，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物。有研究顯示，超過36小時(shí)再服用秋水仙堿效果較差。（二）歐洲痛風(fēng)診療指南認(rèn)為最好在發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)開始藥物治療，并強(qiáng)烈推薦痛風(fēng)患者隨身攜帶治療痛風(fēng)發(fā)作的藥物。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期藥物選擇∶痛風(fēng)急性期主要以消炎止痛、緩解癥狀為主，2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南推薦使用的藥物有∶秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素。01.非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs類藥物在臨床使用已有一百多年的歷史，該類藥物鎮(zhèn)痛效果好，目前是急性痛風(fēng)的一線用藥，也是痛風(fēng)急性期臨床醫(yī)生最常選擇的鎮(zhèn)痛藥物。但存在潛在的心血管和消化道風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范合理的選擇和使用這些藥物至關(guān)重要?！?016中國(guó)痛風(fēng)指南》推薦意見∶痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀。常用NSAlDs類藥物及其副作用∶02.秋水仙堿作用機(jī)制∶抑制局部組織中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學(xué)趨化因子、白細(xì)胞介素-1。常用口服法∶初始劑量1mg，0.5mgq1h/1mgq2h，癥狀緩解，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等。第一日最大劑量6—8mg，無明顯改善，及時(shí)停藥。有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)時(shí)，靜脈用藥。注意∶避免藥液外漏、骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)溶血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作、死亡。癥狀緩解，繼續(xù)每次0.5mg，tid-bid，數(shù)天后停藥。2020美國(guó)風(fēng)濕年會(huì)中發(fā)布的草案中提及秋水仙堿不要按說明書用！如果使用秋水仙堿，不推薦中國(guó)藥物說明書推薦的用法，強(qiáng)烈推薦選擇低劑量用法（0.5mg，tid），而不是大劑量的使用，在有一致治療作用的前提下不良反應(yīng)大大降低。03.糖皮質(zhì)激素目前應(yīng)用較廣的糖皮質(zhì)激素，短效類有氫化可的松，中效類有潑尼松龍，長(zhǎng)效類有地塞米松。糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫反應(yīng)的許多環(huán)節(jié)有抑制作用，包括抑制白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶，從而減輕痛風(fēng)的急性癥狀。一般來說，痛風(fēng)急性發(fā)作一線抗炎止痛藥物的代表是非甾體抗炎藥等，只有當(dāng)一線藥物有禁忌或者效果不佳時(shí)，才考慮選擇糖皮質(zhì)激素。對(duì)于合并腎功能異常的痛風(fēng)患者，如果在降尿酸的過程中出現(xiàn)急性發(fā)作，應(yīng)該選擇使用糖皮質(zhì)激素而不是非甾體抗炎藥。由于長(zhǎng)期濫用糖皮質(zhì)激素還會(huì)對(duì)身體造成嚴(yán)重危害，包括引起反復(fù)呼吸道感染、消化道出血、骨質(zhì)疏松癥等。因此，使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需遵循小劑量原則，如潑尼松每日20mg~30mg，持續(xù)使用時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般只需服用1-2天。04.鎮(zhèn)痛藥物間聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療方案∶秋水仙堿+NSAIDs口服激素+秋水仙堿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+口服激素/秋水仙堿不推薦NSAlIDS聯(lián)合激素聯(lián)合治療劑量∶兩種藥均足量一種藥物足量+另一種藥物預(yù)防量NO.4降尿酸藥物的合理選擇（1）《2016中國(guó)痛風(fēng)指南》推薦意見八對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（>2次/年），有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療∶降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。（2）《2016中國(guó)痛風(fēng)指南》推薦意見九痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他;促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆。（3）《2016中國(guó)痛風(fēng)指南》推薦意見十對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)∶慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間，對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會(huì)影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄的藥物（苯溴馬?。┚山档湍I小球尿酸負(fù)荷。01.別嘌醇成人初始劑量為每天50mg~100mg，最大劑量為每天600mg。腎功能不全的患者應(yīng)減量，腎小球?yàn)V過率每分鐘≤60ml時(shí)劑量為50mg~100mg/天，腎小球?yàn)V過率≤30ml時(shí)應(yīng)禁用。不良反應(yīng)∶（1）過敏。皮疹發(fā)生率為3%～10%，可呈瘙癢性丘疹或尊麻疹，也可為水皰性反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生剝脫性皮炎。（2）胃腸道反應(yīng)或肝腎功能損傷。02.非布司他非布司他適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療，與別嘌呤醇相比，該藥的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在四個(gè)方面∶（1）降尿酸作用更加強(qiáng)大。（2）安全性比別嘌呤醇更高，甚少發(fā)生過敏反應(yīng)。（3）肝腎雙通道排泄，對(duì)輕、中度腎功能不全及腎結(jié)石患者無需改變劑量。（4）不良反應(yīng)較輕，一般是肝功能異常、腹瀉、皮疹。在服用非布司他的期間，前3個(gè)月每個(gè)月復(fù)查一次肝功能、腎功能和心肌酶，很有必要。非布司他安全使用建議：有心血管危險(xiǎn)因素的患者不推薦使用!1.美國(guó)FDA和中國(guó)CFDA在非布司他的說明書中非布司他的適應(yīng)癥∶適用于痛風(fēng)患者，不推薦無癥狀高尿酸血癥患者使用，嚴(yán)格按照說明書用藥，對(duì)于無癥狀高尿酸血癥患者，若確實(shí)需要使用，需充分評(píng)估其獲益和風(fēng)險(xiǎn)。2.非布司他對(duì)已有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，可能會(huì)增高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。3.歐洲說明書中明確指明，不推薦非布司他用于缺血性心臟病和充血性心力衰竭患者。4.痛風(fēng)患者在使用非布司他過程中應(yīng)按說明書要求，注意對(duì)心肌梗塞（MI））及中風(fēng)的體征和癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5.中至重度腎功能損害者（腎小球?yàn)V過率低于30ml/min）無充分臨床數(shù)據(jù)，應(yīng)慎用。03.苯溴馬隆苯溴馬隆適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸排泄障礙所致的高尿酸血癥患者。由于其半衰期較長(zhǎng)，故每天只需一次，早餐后服用。使用時(shí)也須從小劑量（每日25mg）開始，常規(guī)治療量是每日50mg~100mg，伴痛風(fēng)石的患者用量可增至每日150mg。其主要不良反應(yīng)有尿酸性腎結(jié)石、胃腸道反應(yīng)和肝腎功能損傷。（1）苯溴馬隆對(duì)腎功能不全患者降尿酸效果顯著∶入選1061例痛風(fēng)及高尿酸血癥患者，觀察苯溴馬隆對(duì)腎功能不全患者的降尿酸效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，eGFR≥30ml/min患者，苯溴馬隆的降尿酸效果與腎功能正常者相同，降尿酸效果依然顯著。（2）苯溴馬隆溶解痛風(fēng)石更快，療效更強(qiáng)∶研究證實(shí)∶苯溴馬隆降尿酸療效更好，溶解痛風(fēng)石更快。苯溴馬?。?01±11mg/天）最快在7.7個(gè)月痛風(fēng)石全部溶解，平均時(shí)間為13.5個(gè)月。別嘌醇（320±88mg/天）最快在20.8個(gè)月痛風(fēng)石全部溶解，平均時(shí)間為29.1個(gè)月。（3）苯溴馬隆治療費(fèi)用低，性價(jià)比高∶相比于別嘌醇緩釋膠囊和非布司他，爾同舒不僅安全，有效，性價(jià)比也最高，適用患者長(zhǎng)期服用。注∶爾同舒是國(guó)家醫(yī)保用藥∶《2012年國(guó)家醫(yī)保目錄》乙類;《2010年北京市醫(yī)保目錄》甲類04.碳酸氫鈉堿化尿液，預(yù)防腎結(jié)石，適用于慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和（或）痛風(fēng)患者。不良反應(yīng)∶（1）胃腸道反應(yīng)∶因中和胃酸，用藥后出現(xiàn)脹氣、胃腸道不適等;（2）高血壓∶鈉離子含量高，長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致高血壓。降尿酸藥物比較（點(diǎn)擊可查看大圖）總結(jié)：1.高尿酸是引起痛風(fēng)的根本原因，無高尿酸血癥無痛風(fēng)。2痛風(fēng)除了關(guān)節(jié)損害外，同時(shí)也是高血壓、糖尿病，腎臟疾病、冠心病的高危因素。3.開始降尿酸治療時(shí)用低劑量秋水仙堿或NSAIDs預(yù)防3-6個(gè)月，可降低尿酸波動(dòng)導(dǎo)致的痛風(fēng)