執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料：泌尿系統(tǒng)（用心記住考點(diǎn)_必定能過(guò)!）第14章：泌尿系統(tǒng)（32分）大苗老師3月21日第25講：第一節(jié)：尿液檢查一、血尿（一）概念：1.鏡下血尿：在高倍顯微鏡下檢查紅細(xì)胞>3個(gè)／高倍視野2.肉眼血尿：出血量超過(guò)1ml/L（二）原因:初始血尿：前尿道病變終末血尿：膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變?nèi)萄颍喊螂?、輸尿管及腎臟的疾病。記憶歌訣：終末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）初（初始）道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上）（三）根據(jù)來(lái)源分為：1、腎小球源性血尿：紅細(xì)胞經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而形成，紅細(xì)胞有變形性，即紅細(xì)胞形態(tài)不一，大小不一，全程無(wú)痛。2、非腎小球源性血尿：沒(méi)有經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)所以形態(tài)大小一致。注：腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的鑒別：看紅細(xì)胞有沒(méi)有變形性●幾種疾病血尿特點(diǎn)：（死死記?。┠I腫瘤：無(wú)痛全程血尿腎結(jié)核：終末血尿+膀胱刺激征泌尿系結(jié)石：活動(dòng)后腰背痛+血尿相繼出現(xiàn)二、蛋白尿（正常人為陰性，正常值：0-150mg/d）（一）概念:1.成人尿蛋白量>150mg／d稱為蛋白尿。2.超過(guò)3.5g／d稱為大量蛋白尿（腎病綜合征）（二）分類在臨床上分為：病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿：泌尿系統(tǒng)內(nèi)無(wú)器質(zhì)性病變，尿內(nèi)暫時(shí)出現(xiàn)蛋白尿；病理性蛋白尿：高蛋白飲食導(dǎo)致的蛋白尿。蛋白尿分類記憶歌訣：兩腎混合一分組1.腎小球性蛋白尿：●最常見(jiàn)的蛋白尿。腎小球的濾過(guò)膜有兩個(gè)屏障，分別為：電荷屏障、分子屏障。（1）損傷電荷屏障出現(xiàn)選擇性的蛋白尿，尿里邊以白蛋白為主。（2）損傷分子屏障（機(jī)械屏障）出現(xiàn)非選擇性的蛋白尿，尿里邊以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(血漿蛋白)為主。2.腎小管性蛋白尿：見(jiàn)于間質(zhì)性腎炎，此類蛋白尿不會(huì)超過(guò)2克。3.混合性蛋白尿：腎小球和腎小管同時(shí)損傷。最常見(jiàn)的是糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（混賬狼愛(ài)吃糖）4.溢出性蛋白尿：常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤；5.分泌性蛋白尿：分泌性IgA蛋白尿（分手是為了愛(ài)情）；6.組織性蛋白尿：多為小分子量蛋白質(zhì)。三．管型尿：有管型不一定代表有腎小球病變，正常人也有透明管型。（一）概念1.管型是由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。2.12小時(shí)尿中>5000個(gè)管型及為管型尿.●記憶歌訣：急性急進(jìn)腎小紅；（紅細(xì)胞管型見(jiàn)于急性腎炎、急進(jìn)性腎炎）腎盂間質(zhì)腎源白；（白細(xì)胞管型見(jiàn)于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎）上皮管型小管死；（上皮管型見(jiàn)于腎小管受損）蠟樣管型慢腎衰；（慢性腎衰管型也叫蠟樣管型）脂肪管型腎病綜；顆粒管型全都來(lái)。（顆粒管型見(jiàn)于各種腎炎、腎?。┧摹准?xì)胞尿，膿尿和細(xì)菌尿白細(xì)胞尿：高倍鏡下白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)細(xì)菌尿：培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過(guò)105（10萬(wàn)）/L第二節(jié):腎小球疾病一、概述●急性腎炎和急性腎小球腎炎在做題時(shí)認(rèn)為一回事，都與免疫有關(guān)。（一）發(fā)病機(jī)制：免疫多數(shù)腎小球是免疫介導(dǎo)性炎癥疾?。ǘ┰l(fā)性腎小球疾病的臨床與病理分類1.原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類：（1）急性腎小球腎炎。（2）急進(jìn)性腎小球腎炎。（3）慢性腎小球腎炎。（4）隱匿性腎小球腎炎。（5）腎病綜合征。腎小球疾病病理學(xué)分類：（1）輕微病變性腎小球腎炎。（2）局灶性節(jié)段性病變。（3）彌漫性腎小球腎炎：1）膜性腎病2）增生性腎炎：①系膜增生性腎小球腎炎。②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。④新月體性腎小球腎炎。3）硬化性腎小球腎炎。4）未分類的腎小球腎炎（三）確診腎病的方式：腎活檢。（四）常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：水腫，從眼瞼開(kāi)始。引起水腫的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血癥，導(dǎo)致水腫。急性腎小球腎炎（最常見(jiàn)的腎病）一、病因和發(fā)病機(jī)制（1）病理類型：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（2）常因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常見(jiàn)為A組12型等）感染所致；（3）發(fā)病部位：上呼吸道感染（特別是扁桃體炎）及皮膚（多位膿包瘡）。（4）發(fā)病機(jī)制：由β溶血性鏈球菌感染誘發(fā)的免疫疾?。ㄒ彩亲韵扌约膊。＜毙阅I小球腎炎=上呼吸道感染+血尿+（兒童）二、臨床表現(xiàn)：●1-3周的上呼吸道感染病史，多見(jiàn)于兒童，男性多于女性。1.腎小球源性血尿（●最突出的臨床表現(xiàn)）：100%的患者都有鏡下血尿；40%患者可有肉眼血尿。2.水腫：80%以上患者有水腫；3.高血壓：約80%患者出現(xiàn)。4.腎功能異常5.免疫學(xué)檢查異常：（1）起病初期血清補(bǔ)體C3下降：8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常者，是腎小球腎炎；超過(guò)8周還沒(méi)有正常者，必須進(jìn)行腎活檢確診。（考點(diǎn)）（2）血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期內(nèi)曾有過(guò)鏈球菌感染，并不能代表有腎炎。三、診斷和鑒別診斷●急性腎小球腎炎=上呼吸道感染（特別是扁導(dǎo)體）+血尿+C3下降，8周內(nèi)恢復(fù)診斷困難時(shí)用腎活檢，臨床指征為：①少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；②病程超過(guò)2個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者；③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。四、治療原則1.以休息對(duì)癥為主：因?yàn)槭亲韵扌约膊∷越^對(duì)不能使用激素和細(xì)胞毒類藥物。2.治療感染：可以用青霉素。3.透析治療：最好的方法。急進(jìn)性腎小球腎炎（一）概念急進(jìn)性腎小球腎炎病理類型：新月體性腎炎（二）常見(jiàn)病因及RPGN分型：（必考1分）Ⅰ型（抗腎小球基底膜（GBM）抗體型）：IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線條樣沉積；Ⅱ型（免疫復(fù)合物型）：血中存在循環(huán)免疫復(fù)合物，IgG及C3呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁Ⅲ型（無(wú)免疫復(fù)合物型）：血中存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性●記憶歌訣：Ⅰ型抗膜線條樣、Ⅱ型復(fù)合顆粒狀、Ⅲ型安卡非免疫。（三）診斷與鑒別診斷●急進(jìn)性腎小球腎炎＝急性腎小球腎炎（血尿、水腫、高血壓）+腎功能短期急劇惡化（少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥）1.診斷：●腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面積50%以上）才能確診。2.鑒別：是否有少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥急性腎小球腎炎：沒(méi)有少尿、無(wú)尿；急進(jìn)性腎小球腎炎：有少尿、無(wú)尿。（四）治療原則：可以短期用激素。RPGN進(jìn)展快，如能早期診斷，及時(shí)予以強(qiáng)化免疫抑制治療，可改善患者預(yù)后。1.血漿置換：Ⅰ型、Ⅲ型適用，是Ⅰ型首選的治療方法。2.甲潑尼龍沖擊療法（激素治療）：對(duì)Ⅱ、Ⅲ型效果較好；3.細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）：常用藥物為環(huán)磷酰胺，不能做為首選和單獨(dú)用，只有在激素依耐和無(wú)效時(shí)才用。慢性腎小球腎炎（一）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，急性腎炎病情遷延（1年以上），腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。（二）診斷和鑒別診斷：●記憶：慢性腎小球腎炎＝急性腎小球腎炎病情遷延（1年以上）（三）治療以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善臨床癥狀、防治并發(fā)癥為目的。不以消除尿蛋白及血尿?yàn)槟康摹?.飲食限鹽：慢性腎小球