門(mén)診治療協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情]需要在甲方門(mén)診進(jìn)行治療，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就門(mén)診治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及要求1.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供針對(duì)[具體病情]的門(mén)診診斷及治療服務(wù)，包括但不限于[詳細(xì)列舉各項(xiàng)可能涉及的檢查、診斷、治療手段等]。2.服務(wù)要求甲方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以及甲方自身制定并公示的醫(yī)療服務(wù)流程，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的門(mén)診治療服務(wù)。甲方應(yīng)配備專業(yè)、合格的醫(yī)務(wù)人員，確保對(duì)乙方的治療由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士等人員進(jìn)行操作。甲方應(yīng)向乙方充分說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況，并解答乙方關(guān)于治療的疑問(wèn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取門(mén)診治療費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，有權(quán)制定合理的治療方案，并要求乙方配合執(zhí)行。在乙方違反治療方案或不配合治療，可能影響治療效果或?qū)е箩t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，有權(quán)暫?；蛘{(diào)整治療措施。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為乙方提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診治療服務(wù)。按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為乙方進(jìn)行全面、詳細(xì)的檢查和診斷，制定科學(xué)合理的治療方案，并向乙方說(shuō)明治療方案的必要性、可行性、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等情況。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，不得泄露乙方隱私，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要向第三方提供的除外。按照規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)治療效果不理想或出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案并告知乙方。對(duì)于乙方在治療過(guò)程中提出的合理訴求，應(yīng)及時(shí)予以回應(yīng)和處理。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等信息，要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)對(duì)甲方的治療服務(wù)提出意見(jiàn)和建議。在認(rèn)為甲方的治療行為存在不當(dāng)或可能損害自身權(quán)益時(shí)，有權(quán)要求甲方給予合理說(shuō)明，并可向甲方上級(jí)主管部門(mén)或相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述病情，提供真實(shí)有效的個(gè)人信息及過(guò)往病史等資料，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方制定的治療方案積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查和治療，不得擅自中斷或更改治療方案。按照本協(xié)議約定及甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)足額支付門(mén)診治療費(fèi)用。在治療過(guò)程中如出現(xiàn)病情變化或其他特殊情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)務(wù)人員。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)乙方本次門(mén)診治療預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），具體費(fèi)用明細(xì)如下：檢查費(fèi)：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），包括[詳細(xì)列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及費(fèi)用]。治療費(fèi)：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），包括[詳細(xì)列舉各項(xiàng)治療項(xiàng)目及費(fèi)用]。藥費(fèi)：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），包括[詳細(xì)列舉所開(kāi)藥品名稱及費(fèi)用]。其他費(fèi)用：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），包括[說(shuō)明其他費(fèi)用的構(gòu)成及金額]。2.支付方式乙方應(yīng)在每次門(mén)診治療時(shí)，按照甲方收費(fèi)處開(kāi)具的收費(fèi)憑證，以[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行卡、電子支付等]方式支付本次治療所產(chǎn)生的費(fèi)用。3.費(fèi)用調(diào)整如因病情變化需要增加檢查項(xiàng)目、調(diào)整治療方案或使用更昂貴的藥品等導(dǎo)致治療費(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前告知乙方費(fèi)用變化情況，經(jīng)乙方確認(rèn)后，乙方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用支付。四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為乙方提供治療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或治療效果不佳的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因人身?yè)p害造成的精神損害撫慰金等間接損失。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私或其他保密信息，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。若甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或巧立名目收取費(fèi)用，乙方有權(quán)拒絕支付超出合理范圍的費(fèi)用，并要求甲方返還多收部分。甲方應(yīng)按照多收費(fèi)用的[X]倍向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照甲方制定的治療方案配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用或賠償責(zé)任。若乙方未按時(shí)足額支付門(mén)診治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方商業(yè)秘密或其他保密信息，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次門(mén)診治療結(jié)束且費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。