終止正畸合同協(xié)議書范本

終止正畸合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者/患者監(jiān)護人）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲乙雙方于______年____月____日簽訂了正畸服務合同（合同編號：______），現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就提前終止該正畸合同事宜達成如下協(xié)議：一、終止原因雙方一致同意因以下原因終止原正畸合同：[具體說明終止合同的原因，如患者因身體原因無法繼續(xù)接受正畸治療等]二、終止日期本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，原正畸合同于______年____月____日正式終止。自該終止日期起，雙方在原正畸合同項下的權(quán)利和義務即行終止，但本協(xié)議另有約定的除外。三、費用結(jié)算1.經(jīng)雙方核對，截至合同終止日，乙方已向甲方支付正畸服務費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。2.甲方應退還乙方未提供服務部分對應的費用，具體金額為人民幣______元（大寫：______元整）。退款方式如下：-甲方應在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，將上述退款金額支付至乙方指定的銀行賬戶。-乙方指定銀行賬戶信息如下：-開戶銀行：____________________-賬戶名稱：____________________-賬號：____________________四、病歷資料交接1.甲方應在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，將乙方的正畸病歷資料整理完畢，并通知乙方前來領取。病歷資料包括但不限于診斷報告、治療計劃、X光片、牙齒模型等。2.乙方應在收到甲方通知后的[X]個工作日內(nèi)，前往甲方指定地點領取病歷資料。如乙方未能在規(guī)定時間內(nèi)領取，甲方不承擔任何保管責任。五、保密條款雙方應對在原正畸合同履行過程中及本協(xié)議簽訂過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密及患者個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方除退還全部應退費用外，另行支付相當于應退費用[X%]的違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間領取病歷資料，甲方有權(quán)自行處理相關資料，且不承擔任何責任。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應向?qū)Ψ街Ц度嗣駧臺_____元（大寫：______元整）的違約金，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：____