醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)

醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)規(guī)定

一、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)

根據(jù)國(guó)務(wù)院《決定》，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、各類城鎮(zhèn)企業(yè)、國(guó)有和集體單位、股份和外資企業(yè)、個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者、外地民工等，大約涉及人數(shù)近800萬(wàn)人。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（二）參保人員的就醫(yī)選擇權(quán)參保人根據(jù)就近就醫(yī)，方便管理的原則，可在單位或居住地選擇四家個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意的，一年后可以更換；定點(diǎn)?？漆t(yī)院做為全北京市參保人員共同的定點(diǎn)醫(yī)院，在全市范圍內(nèi)放開；參保人員在個(gè)人選定醫(yī)院的基礎(chǔ)上，選擇自已滿意的醫(yī)生就診，選擇滿意的護(hù)士服務(wù)；參保人員就醫(yī)時(shí)，可以在醫(yī)院門診藥房購(gòu)藥，也可憑醫(yī)生開出的處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的；將非急診、搶救病人的費(fèi)用列入急診、搶救項(xiàng)目支付的；醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行住院治療，或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，或者掛名住院，作假病歷的；挪用他人個(gè)人賬戶的；弄虛作假、調(diào)換藥品的；采取其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有上述行為之一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，并由勞動(dòng)保障行政部門處以5000元至2萬(wàn)元的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（四）參保人員如何交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

政府令規(guī)定：用人單位按職工工資總額的9%，職工本人按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人的繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)的30%劃入職工個(gè)人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（五）個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用門診、急診醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付線，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（六）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救后留觀，住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（七）醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；因交通事故，醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（八）在職人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（九）退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（十）我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付線一個(gè)年度之內(nèi)的第一次住院起付線為1300元；一個(gè)年度之內(nèi)的第二次及以后住院起付線為650元。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（十一）門診特殊病病人統(tǒng)籌基金的起付線已申請(qǐng)門診特殊病治療的病人，一個(gè)年度之內(nèi)第一次住院起付線為1300元；第二次以后住院無(wú)起付線；如果第一次住院沒(méi)有啟動(dòng)特殊病治療，一個(gè)年度之內(nèi)第二次住院繳起付線為650元，以后無(wú)起付線。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（十二）住院大額費(fèi)用自付比例

住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、門診惡性腫瘤放化療、血液透析、腎移植后服用抗排異藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)封頂線7萬(wàn)元以上，由大額醫(yī)療互助基金報(bào)銷70%，30%自負(fù)。

一個(gè)年度內(nèi)大額累計(jì)最高報(bào)銷數(shù)10萬(wàn)元。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（十三）門、急診統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)門、急診醫(yī)療中發(fā)生的費(fèi)用：在職人員當(dāng)年門診發(fā)生費(fèi)用2000元以內(nèi)的，從個(gè)人帳戶中支出，超過(guò)2000元以上部分，統(tǒng)籌基金支付50%。退休人員當(dāng)年門診發(fā)生費(fèi)用在1300元以內(nèi)，從個(gè)人帳戶中支出，超過(guò)1300元以上部分，不滿70歲的統(tǒng)籌基金支付70%，70周歲以上的統(tǒng)籌基金支付80%。門、急診醫(yī)療中發(fā)生的費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付在職職工和退休人員最高數(shù)額為2萬(wàn)元。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（十四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期考核的指標(biāo)門診人次的平均費(fèi)用；住院人次的平均費(fèi)用；平均住院日的費(fèi)用；單病種的費(fèi)用；住院費(fèi)用審核結(jié)算人次合格率、金額合格率。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)二、接診醫(yī)?；颊叩淖⒁馐马?xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)規(guī)定醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（一）門診門診就醫(yī)流程掛號(hào)：掛號(hào)員將持醫(yī)保手冊(cè)病人的相關(guān)信息輸入計(jì)算機(jī)。門診接診：（1）患者持病歷就醫(yī)，醫(yī)生診斷病情，開具醫(yī)保專用處方（雙處方）和診療單；（2）自費(fèi)藥品不能用醫(yī)保專用處方；（3）門診病歷中要填寫病情診斷、治療、檢查項(xiàng)目、所開的藥品、用藥時(shí)間。劃價(jià)：到收費(fèi)處劃價(jià)，實(shí)行雙處方雙劃價(jià)，單藥劃價(jià)。取藥：持專用醫(yī)保處方到醫(yī)院藥房取藥；也可持加蓋“外購(gòu)藥品專用章”處方到醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（一）門診門診開藥量的規(guī)定門診開藥量一般不超過(guò)三日量。慢性病不超過(guò)一周量。對(duì)行動(dòng)不便的某些慢性病人可開二周量?；加幸韵率N病，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用的同一類藥品，可開不超過(guò)一個(gè)月的藥量。這十種是：

冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大。

醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（二）急診急診的有關(guān)規(guī)定參保人員是在選定的醫(yī)院急診，但未收住院，按普通門診程序；參保人員不是在選定的醫(yī)院急診，發(fā)生的費(fèi)用收現(xiàn)金，但要有病歷，醫(yī)生須開具急診病情診斷書，且雙處方、雙劃價(jià)和提供收據(jù)；參保人員無(wú)論是在選定的醫(yī)院急診留觀后住院，或者不是在選定的醫(yī)院急診留觀后住院，前7日內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，由個(gè)人墊付，出院時(shí)開具收住院證明、急診留觀證明，病人可回單位匯總后經(jīng)區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核，按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷；住院發(fā)生的費(fèi)用按醫(yī)保結(jié)算程序執(zhí)行。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)醫(yī)生在診斷病情前必須看患者前期的病歷。處方各項(xiàng)要填寫完全，用紅色復(fù)寫紙復(fù)寫底方，底方要清晰。病歷中要寫清病情診斷、治療、檢查項(xiàng)目、所開藥品、用藥時(shí)間。嚴(yán)格按規(guī)定開藥及檢查。（三）門診醫(yī)生接診醫(yī)保病人注意事項(xiàng)醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（四）門診特殊病病人接診辦法申請(qǐng)門診特殊病的程序在門診進(jìn)行惡性腫瘤放化療、腎移植后服用抗排異藥、血液透析治療，需由病人所選擇的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具“疾病診斷證明”并填寫“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申請(qǐng)審批單“，報(bào)市、區(qū)縣醫(yī)保中心審批，批準(zhǔn)后可到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診治療。門診特殊病病人的結(jié)算門診特殊病病人就醫(yī)時(shí)發(fā)生的費(fèi)用，結(jié)算方法與出院的醫(yī)保病人結(jié)算方法相同，按照醫(yī)保規(guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由個(gè)人直接與醫(yī)院結(jié)算，其余的費(fèi)用記帳，醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。門診特殊病的結(jié)算周期為360天。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（五）住院參保人員住院流程住院處：對(duì)醫(yī)保病人進(jìn)行住院登記。收費(fèi)處：錄入病人相關(guān)信息和在其他醫(yī)院就醫(yī)的歷史記錄。住院期間：參保人員住院，每90天為一個(gè)結(jié)算期，超出90天的視為第二次住院，醫(yī)生應(yīng)對(duì)病人住院時(shí)間有所把握。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（五）住院跨年度住院對(duì)跨年度繼續(xù)住院的病人，在90天之內(nèi)的，以12月31日前的費(fèi)用做當(dāng)年結(jié)算，1月1日以后的費(fèi)用為下年度的費(fèi)用，但作為一個(gè)結(jié)算期。小于90天的，住院次數(shù)算在上一年，大于90天的部分，作為本年第一次住院。中途轉(zhuǎn)院須中途轉(zhuǎn)院的病人要有副主任醫(yī)師（含）以上醫(yī)師或科主任填寫“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)巍辈?bào)醫(yī)保管理部門審核批準(zhǔn)。醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)出院結(jié)算出院結(jié)算時(shí)收費(fèi)處只收病人的起付線和本次住院的自付金額部分，其余的費(fèi)用記帳，醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。（五）住院醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)預(yù)交金問(wèn)題：醫(yī)保病人預(yù)交金按如下標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)（此標(biāo)準(zhǔn)由北京市統(tǒng)一制定）單位：元

住院費(fèi)用押金<=10000<=30000<=40000<=50000在職職工3100610071007600退休人員2400420048005100（1）醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)預(yù)交金都是以住院費(fèi)用小于1萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)來(lái)交的，若住院期費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元，則按上表中小于3萬(wàn)元的預(yù)交金催款，依此類推。（2）此標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)保范圍內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，若用自費(fèi)藥，還應(yīng)讓病人另交費(fèi)，在一個(gè)年度之間，住院費(fèi)用在7萬(wàn)元到10萬(wàn)元之間的，按超出部分的50%交預(yù)交金，住院費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分全部自付，請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)催繳病人費(fèi)用。（五）住院醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)對(duì)醫(yī)?；颊哂盟幰獓?yán)格按照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》用藥，在目錄內(nèi)的藥品中有特殊適應(yīng)癥的限制用藥，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)癥用藥，不符合適應(yīng)癥條件的藥品算自費(fèi)類，開醫(yī)囑時(shí)開標(biāo)有“自費(fèi)”字樣的醫(yī)囑，醫(yī)生要與病人簽訂自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書。

（六）住院醫(yī)師診治醫(yī)保病人注意事項(xiàng)醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)如需使用《目錄》之外的自費(fèi)藥品，須和病人簽定《自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書》，《協(xié)議書》中應(yīng)注明用藥劑量、天數(shù)。放在病歷中以備查證。嚴(yán)禁給醫(yī)保病人使用臨床過(guò)渡科技藥品。

（六）住院醫(yī)師診治醫(yī)保病人注意事項(xiàng)醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)出院帶藥要在病歷中寫明用法與用量，應(yīng)和在院期間服用量一致，原則上不超過(guò)7日量，行動(dòng)不便的可開2周量。做完檢查后的各種報(bào)告單及時(shí)放入病歷中，防止丟失?；颊咦≡浩陂g如需要住比普通床位費(fèi)高的病床，在病歷中要有體現(xiàn)。

（六）住院醫(yī)師診治醫(yī)保病人注意事項(xiàng)醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)搶救病人，病歷中應(yīng)記錄參加搶救人員的職務(wù)、職稱，以區(qū)別搶救等級(jí)。（1）大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，需正主任醫(yī)師參加的院內(nèi)院外會(huì)診。（2）中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進(jìn)行搶救，需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診。（3）小搶救：本科副主任醫(yī)師參加的搶救。

（六）住院醫(yī)師診治醫(yī)保病人注意事項(xiàng)醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)在患者住院期間要做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《藥品目錄》外藥品的費(fèi)用不得高于藥品總費(fèi)用的10％（一級(jí)醫(yī)院）；15％（二級(jí)醫(yī)院）；20%（三級(jí)醫(yī)院）。參保人員住院藥品總費(fèi)用不得高于住院醫(yī)療費(fèi)用的40％（一級(jí)醫(yī)院）；45％（二級(jí)醫(yī)院）；50%（三級(jí)醫(yī)院）。

（六）住院醫(yī)師診治醫(yī)保病人注意事項(xiàng)醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（七）日常診療工作須注意的問(wèn)題一、床位費(fèi)（三級(jí)醫(yī)院）普通床22/元監(jiān)護(hù)床44元/天，只能住14天，14天以后只報(bào)普通床位22/元。住搶救間必須有搶救記錄。防褥瘡氣墊床自費(fèi)（須簽自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書）醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)二、掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、陪床費(fèi)、取暖費(fèi)掛號(hào)費(fèi)（自費(fèi)）。護(hù)理費(fèi)：一級(jí)護(hù)理9元/天；二級(jí)護(hù)理7元/天；三級(jí)護(hù)理5元/天陪床費(fèi)：（自費(fèi)）。特別護(hù)理：（自費(fèi)）。取暖費(fèi)：（自費(fèi)）。（七）日常診療工作須注意的問(wèn)題醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)三、診療和醫(yī)用材料費(fèi)電子纖維鏡檢查、CT、彩超、ECT、核磁共振部分自費(fèi)，自付8%。超過(guò)500元以上的一次性醫(yī)用材料自付50%。（七）日常診療工作須注意的問(wèn)題醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)安裝在體內(nèi)的人工器官，納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用最高標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）心臟起搏器：?jiǎn)吻坏拿刻祝?4萬(wàn)元、雙腔的每套1.8萬(wàn)元、臨時(shí)的每套6000元；（2）心瓣膜：生物膜每套7000元、機(jī)械膜每套8000元；（3）人工晶體每個(gè)668元；（4）人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套4500元；人工膝關(guān)節(jié)每套5000元；人工股骨頭每套3300元；（5）安裝其他體內(nèi)人工器官最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為18000元；實(shí)際收費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。三、診療和醫(yī)用材料費(fèi)（七）日常診療工作須注意的問(wèn)題醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)哪些診療項(xiàng)目不能報(bào)銷：服務(wù)項(xiàng)目類：病歷工本費(fèi)的；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)。非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。三、診療和醫(yī)用材料費(fèi)（七）日常診療工作須注意的問(wèn)題醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)哪些診療項(xiàng)目不能報(bào)銷：診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：眼科準(zhǔn)分子激光治療、眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復(fù)性器材；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器治療項(xiàng)目類：（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；（2）肝臟移植、外周造血干細(xì)胞移植；（3）近視眼矯正術(shù)；氣功療法、音樂(lè)療法、保健性營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性項(xiàng)目。三、診療和醫(yī)用材料費(fèi)（七）日常診療工作須注意的問(wèn)題醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用不能報(bào)銷：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；電視機(jī)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗里費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)以外的其它特需生活服務(wù)費(fèi)。四、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（七）日常診療工作須注意的問(wèn)題醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用可以報(bào)銷：基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，是指由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷和治療及護(hù)理過(guò)程中必須的生活服務(wù)設(shè)施主要包括：住院和門急診留觀的床位費(fèi)。（七）日常診療工作須注意的問(wèn)題四、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施醫(yī)保工作流程和注意事項(xiàng)（八）藥品使用中注意事項(xiàng)《藥品目錄》中的藥品分甲、乙類，甲類藥品沒(méi)有支付限定范圍，乙類藥品明確規(guī)定了支付限定范圍。要嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)行。應(yīng)用自費(fèi)藥品、部分自費(fèi)藥品，須與病人簽定自費(fèi)和部分自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書。如：注射用重組白介素—2（自費(fèi)）