抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷診治指南(2024年版)解讀主講人：XXX2025.5指南更新背景與意義01ATB-DILI的診斷要點(diǎn)02目錄CONTENTSATB-DILI的治療策略0304預(yù)防措施與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南的臨床應(yīng)用與展望05指南更新背景與意義011全球抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷（ATB-DILI）發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)發(fā)生率為9.5%~14.1%。這一變化提示需更重視ATB-DILI的防范與診治，以應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的臨床挑戰(zhàn)。發(fā)生率上升趨勢(shì)我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，抗結(jié)核治療人群龐大，且部分患者存在基礎(chǔ)肝病，增加了DILI風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)中醫(yī)藥的廣泛應(yīng)用，若與抗結(jié)核藥物聯(lián)用不當(dāng)，也可能成為DILI的潛在誘因。我國(guó)高發(fā)生率的影響因素全球及我國(guó)ATB-DILI發(fā)生率變化臨床診治需求驅(qū)動(dòng)臨床實(shí)踐中，ATB-DILI的診斷復(fù)雜，需綜合考慮多種因素，舊版指南部分內(nèi)容已不能滿足精準(zhǔn)診治需求。新研究不斷涌現(xiàn)，如藥物基因多態(tài)性與DILI易感性的關(guān)聯(lián)研究，需在指南中體現(xiàn)以指導(dǎo)臨床。國(guó)際研究進(jìn)展借鑒國(guó)際上在DILI的診斷方法、治療策略等方面有諸多新成果，新版指南參考并結(jié)合我國(guó)實(shí)際進(jìn)行優(yōu)化。例如，RUCAM量表在因果關(guān)系評(píng)估中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，被引入并加以完善。指南更新的必要性ATB-DILI的診斷要點(diǎn)02用藥史與肝損傷時(shí)間關(guān)聯(lián)性詳細(xì)詢問(wèn)患者近三個(gè)月內(nèi)使用的所有藥物，包括中藥、保健品等，明確用藥與肝損傷的先后順序。若患者在用藥后出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心嘔吐、皮膚黃染等典型癥狀，應(yīng)高度懷疑DILI。排除其他肝病病因通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等手段，排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他可能病因。必要時(shí)進(jìn)行肝臟超聲或彈性成像檢查，以進(jìn)一步明確診斷。肝功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)估谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過(guò)正常上限3倍或總膽紅素超過(guò)2倍正常值時(shí)，需立即啟動(dòng)評(píng)估流程。定期監(jiān)測(cè)肝功能變化，動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)的波動(dòng)情況，為診斷和治療提供依據(jù)。診斷流程優(yōu)化提出肝臟生化診斷閾值標(biāo)準(zhǔn)僅適用于急性DILI的診斷，不適用于慢性和特殊表型DILI。伴基礎(chǔ)肝病患者，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶較基線水平升高1倍或肝臟生化指標(biāo)顯著惡化無(wú)法用基礎(chǔ)肝病解釋時(shí)，應(yīng)懷疑DILI。生化診斷閾值標(biāo)準(zhǔn)使用RUCAM量表作為主要方法評(píng)估因果關(guān)系，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行可靠評(píng)估。在涉及多種藥物、合并肝病或新藥臨床試驗(yàn)等復(fù)雜情況時(shí)，專(zhuān)家意見(jiàn)尤為重要。RUCAM量表的應(yīng)用將ATB-DILI的嚴(yán)重程度分級(jí)調(diào)整為4級(jí)，更精準(zhǔn)地反映病情嚴(yán)重程度。輕度損傷（ALT<5倍正常值且無(wú)凝血障礙）與重度損傷（如出現(xiàn)肝性腦病或凝血功能異常）的處理策略差異明顯。診斷分級(jí)調(diào)整診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化ATB-DILI的治療策略03停藥與保肝治療一旦確診為ATB-DILI，應(yīng)立即停用所有抗結(jié)核藥物，并根據(jù)損傷程度進(jìn)行保肝治療。輕度損傷可采用多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合還原型谷胱甘肽作為基礎(chǔ)方案，膽汁淤積型損傷可加用熊去氧膽酸。重新啟用抗結(jié)核藥物重新啟用抗結(jié)核藥物時(shí)，需采用梯度給藥法，從低劑量開(kāi)始，每3天增加一種藥物，并同步監(jiān)測(cè)肝功能變化。對(duì)于特定類(lèi)型肝損傷，N-乙酰半胱氨酸被納入推薦藥物清單，可顯著提高治療效果。重癥患者的支持治療重癥患者出現(xiàn)肝性腦病或凝血功能異常時(shí)，需采用血液凈化等支持治療。必要時(shí)可考慮進(jìn)行肝移植，以挽救患者生命。010203治療原則與決策慢性DILI慢性DILI的治療需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)肝功能，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。部分患者可能需要長(zhǎng)期使用保肝藥物，甚至進(jìn)行抗纖維化治療。膽汁淤積型膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸或S-腺苷蛋氨酸。這些藥物有助于改善膽汁分泌，減輕膽汁淤積。肝細(xì)胞損傷型對(duì)于急性肝細(xì)胞損傷或混合型DILI，推薦使用雙環(huán)醇和/或甘草酸鎂。這些藥物可有效降低ALT/AST水平，緩解肝細(xì)胞炎癥。特殊類(lèi)型DILI的治療預(yù)防措施與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估04高危人群識(shí)別治療前需完善肝炎病毒篩查、肝臟基礎(chǔ)疾病排查，識(shí)別存在酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染等危險(xiǎn)因素的患者。對(duì)于高危人群，應(yīng)選擇肝毒性較低的抗結(jié)核藥物組合。基因檢測(cè)指導(dǎo)用藥NAT2基因多態(tài)性檢測(cè)可指導(dǎo)異煙肼的劑量選擇，降低DILI風(fēng)險(xiǎn)。其他相關(guān)基因檢測(cè)也在不斷研究中，有望為個(gè)體化治療提供更精準(zhǔn)的依據(jù)。個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估治療初期建議每周監(jiān)測(cè)肝功能，穩(wěn)定后改為每月監(jiān)測(cè)。高?；颊呋蚴褂酶味拘运幬锏幕颊?，在治療前兩個(gè)月應(yīng)每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)一次。肝功能監(jiān)測(cè)頻率重點(diǎn)指導(dǎo)患者識(shí)別早期癥狀，如乏力、食欲減退、皮膚黃染等。特別提醒患者不要自行服用解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物，以免加重肝損傷?；颊呓逃c(diǎn)0102監(jiān)測(cè)與患者教育部分患者在停用抗結(jié)核藥物后肝功能仍持續(xù)惡化，需考慮合并其他因素。建議進(jìn)行肝穿刺活檢明確病理類(lèi)型，同時(shí)排查藥物代謝酶的基因多態(tài)性問(wèn)題。肝功能持續(xù)惡化對(duì)于必須繼續(xù)抗結(jié)核治療的重癥患者，可考慮使用貝達(dá)喹啉等新型藥物的短程方案。同時(shí)加強(qiáng)保肝治療和支持治療，密切監(jiān)測(cè)病情變化。必須繼續(xù)抗結(jié)核治療的重癥患者0102特殊情況處理指南的臨床應(yīng)用與展望05030201規(guī)范診治流程新版指南為ATB-DILI的診斷和治療提供了明確的操作建議，有助于規(guī)范臨床實(shí)踐。從診斷流程的優(yōu)化到治療策略的細(xì)化，為醫(yī)務(wù)人員提供了全面的指導(dǎo)。指導(dǎo)治療決策根據(jù)損傷程度分級(jí)處理，為不同病情的患者提供了個(gè)性化的治療方案。推薦藥物的更新和特殊類(lèi)型DILI的治療建議，提高了治療的有效性和安全性。提高診斷準(zhǔn)確性強(qiáng)調(diào)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和綜合判斷，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，提高了診斷的準(zhǔn)確性。RUCAM量表的應(yīng)用和診斷分級(jí)的調(diào)整，使診斷更加科學(xué)、精準(zhǔn)。指南的臨床價(jià)值促進(jìn)結(jié)核病學(xué)、肝病學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科的合作，共同攻克ATB-DILI的難題。利用大數(shù)據(jù)分析，收集和分析大量臨床數(shù)據(jù)，為指南的進(jìn)一步修訂和完善提供依據(jù)。多學(xué)科合作與大數(shù)據(jù)應(yīng)用加強(qiáng)新型抗結(jié)核藥物的研發(fā)，降低肝毒性，提高治療效果。開(kāi)展更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證新