醫(yī)保患者費用管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)?；颊哔M用管理，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保服務質量，根據(jù)國家醫(yī)保政策和相關法律法規(guī)，結合本公司實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各醫(yī)療機構及相關部門，包括醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理、費用結算、費用審核、費用控制等方面。三、管理原則1.依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家醫(yī)保政策和相關法律法規(guī)，確保醫(yī)保患者費用管理的合法性和規(guī)范性。2.公開透明原則：公開醫(yī)保政策和費用結算標準，接受醫(yī)保部門和患者的監(jiān)督，保障患者的知情權和監(jiān)督權。3.安全有效原則：加強醫(yī)?；颊哔M用管理，防范醫(yī)保基金風險，確保醫(yī)保基金的安全和有效使用。4.優(yōu)質服務原則：提高醫(yī)保服務質量，為醫(yī)?；颊咛峁┍憬?、高效、優(yōu)質的醫(yī)療服務，滿足患者的就醫(yī)需求。四、管理機構及職責1.醫(yī)保管理部門負責醫(yī)保政策的解讀和宣傳，醫(yī)保費用的結算和審核，醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理和服務，醫(yī)?；鸬陌踩惋L險控制等工作。醫(yī)保管理部門應配備專業(yè)的醫(yī)保管理人員，加強對醫(yī)保政策的學習和研究，提高醫(yī)保管理水平。2.財務部門負責醫(yī)保費用的核算和結算，醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾恚t(yī)保費用的報表編制和報送等工作。財務部門應與醫(yī)保管理部門密切配合，確保醫(yī)保費用的準確結算和及時支付。3.醫(yī)療部門負責醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務，制定醫(yī)保患者的診療方案，控制醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用，提高醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療質量。醫(yī)療部門應加強對醫(yī)保政策的學習和培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)保意識和服務水平。4.其他相關部門負責配合醫(yī)保管理部門、財務部門和醫(yī)療部門做好醫(yī)?；颊哔M用管理工作，提供相關的支持和協(xié)助。就醫(yī)管理一、醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程1.醫(yī)?；颊叱轴t(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證到醫(yī)療機構就診，醫(yī)療機構應核對患者的身份信息和醫(yī)保信息，確?；颊叩纳矸莺歪t(yī)保待遇的真實性。2.醫(yī)療機構根據(jù)患者的病情和診療需要，為患者開具診療處方和檢查檢驗申請單，患者應按照醫(yī)囑進行就醫(yī)和檢查檢驗。3.醫(yī)?；颊咴卺t(yī)療機構就醫(yī)時，應遵守醫(yī)療機構的就醫(yī)規(guī)定和秩序，配合醫(yī)務人員的診療工作，不得無理取鬧或擾亂醫(yī)療機構的正常醫(yī)療秩序。4.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)結束后，醫(yī)療機構應按照醫(yī)保政策和相關規(guī)定，為患者結算醫(yī)療費用，患者應按照規(guī)定支付自付費用。二、醫(yī)?；颊咿D診管理1.醫(yī)?；颊咭虿∏樾枰D診的，應按照醫(yī)療機構的轉診規(guī)定辦理轉診手續(xù)。轉診醫(yī)療機構應與轉出醫(yī)療機構保持密切聯(lián)系，及時了解患者的病情變化和診療情況。2.醫(yī)保患者轉診應符合醫(yī)保政策的規(guī)定，不得隨意轉診或重復轉診。轉診醫(yī)療機構應按照醫(yī)保政策和相關規(guī)定，為患者結算醫(yī)療費用，患者應按照規(guī)定支付自付費用。3.醫(yī)保管理部門應加強對醫(yī)?；颊咿D診的管理和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和處理轉診過程中的違規(guī)行為。三、醫(yī)?；颊咦≡汗芾?.醫(yī)保患者住院應按照醫(yī)療機構的住院規(guī)定辦理住院手續(xù)，提交相關的住院資料和醫(yī)保信息。醫(yī)療機構應核對患者的身份信息和醫(yī)保信息，確保患者的身份和醫(yī)保待遇的真實性。2.醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)療機構應按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策的規(guī)定，為患者提供合理的醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用的增長。醫(yī)療機構應加強對醫(yī)?；颊咦≡嘿M用的監(jiān)控和管理，及時發(fā)現(xiàn)和處理住院費用中的異常情況。3.醫(yī)?；颊叱鲈簳r，醫(yī)療機構應按照醫(yī)保政策和相關規(guī)定，為患者結算醫(yī)療費用，患者應按照規(guī)定支付自付費用。醫(yī)療機構應向患者提供詳細的費用清單和醫(yī)保報銷憑證，患者如有疑問應及時向醫(yī)療機構咨詢。四、醫(yī)保患者門診慢性病管理1.醫(yī)?；颊呋加虚T診慢性病的，應按照醫(yī)療機構的門診慢性病管理規(guī)定辦理門診慢性病登記手續(xù)，提交相關的病歷資料和診斷證明。醫(yī)療機構應審核患者的病歷資料和診斷證明，符合門診慢性病管理規(guī)定的，為患者辦理門診慢性病登記手續(xù)。2.醫(yī)保患者患有門診慢性病的，應在定點醫(yī)療機構就診，按照醫(yī)囑進行治療和用藥。醫(yī)療機構應加強對門診慢性病患者的管理和服務，定期對患者進行隨訪和評估，及時調整治療方案。3.醫(yī)?；颊呋加虚T診慢性病的，應按照醫(yī)保政策和相關規(guī)定，享受門診慢性病待遇。醫(yī)療機構應按照醫(yī)保政策和相關規(guī)定，為門診慢性病患者結算醫(yī)療費用，患者應按照規(guī)定支付自付費用。費用結算一、醫(yī)保費用結算方式1.按病種付費：根據(jù)疾病診斷和治療方式，將疾病分為若干個病種，按照病種的標準費用進行結算。2.按項目付費：根據(jù)患者的診療項目和服務內容，按照項目的收費標準進行結算。3.按床日付費：根據(jù)患者的住院天數(shù)，按照床日的收費標準進行結算。4.其他付費方式：根據(jù)醫(yī)保政策和相關規(guī)定，采用其他付費方式進行結算，如按人頭付費、總額預付等。二、醫(yī)保費用結算流程1.醫(yī)療機構應按照醫(yī)保政策和相關規(guī)定，及時向醫(yī)保管理部門報送醫(yī)保費用結算資料，包括診療處方、檢查檢驗報告、費用清單等。2.醫(yī)保管理部門應及時對醫(yī)療機構報送的醫(yī)保費用結算資料進行審核，審核內容包括診療項目的合理性、費用的真實性、醫(yī)保政策的執(zhí)行情況等。3.醫(yī)保管理部門應按照醫(yī)保政策和相關規(guī)定，及時向醫(yī)療機構支付醫(yī)保費用，醫(yī)療機構應按照規(guī)定向患者結算自付費用。4.醫(yī)保管理部門應加強對醫(yī)保費用結算的監(jiān)控和管理，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保費用結算中的違規(guī)行為。三、醫(yī)保費用結算標準1.醫(yī)保管理部門應根據(jù)國家醫(yī)保政策和相關規(guī)定，制定本公司的醫(yī)保費用結算標準，明確醫(yī)保支付范圍、支付比例、支付限額等。2.醫(yī)療機構應嚴格按照醫(yī)保費用結算標準進行收費和結算，不得擅自提高收費標準或擴大醫(yī)保支付范圍。3.醫(yī)保管理部門應加強對醫(yī)保費用結算標準的監(jiān)督和管理，及時調整和完善醫(yī)保費用結算標準，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。費用審核一、醫(yī)保費用審核內容1.診療項目的合理性：審核醫(yī)療機構為醫(yī)保患者提供的診療項目是否符合醫(yī)保政策的規(guī)定，是否存在不合理的檢查、治療和用藥等情況。2.費用的真實性：審核醫(yī)療機構為醫(yī)保患者結算的醫(yī)療費用是否真實、準確，是否存在虛報、冒領等情況。3.醫(yī)保政策的執(zhí)行情況：審核醫(yī)療機構是否按照醫(yī)保政策的規(guī)定進行收費和結算，是否存在違規(guī)行為。4.其他審核內容：根據(jù)醫(yī)保管理的需要，對醫(yī)?；颊哔M用進行其他相關審核，如病歷資料的完整性、診療過程的規(guī)范性等。二、醫(yī)保費用審核方式1.日常審核：醫(yī)保管理部門應定期對醫(yī)療機構報送的醫(yī)保費用結算資料進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)療機構進行整改。2.專項審核：醫(yī)保管理部門應根據(jù)醫(yī)保管理的需要，對醫(yī)?；颊哔M用進行專項審核，如對某一病種的費用進行審核、對某一醫(yī)療機構的費用進行審核等。3.重點審核：醫(yī)保管理部門應加強對醫(yī)?；颊哔M用中的重點項目和重點環(huán)節(jié)的審核，如對高值醫(yī)用耗材的費用進行審核、對住院費用中的不合理費用進行審核等。三、醫(yī)保費用審核結果處理1.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理部門應及時通知醫(yī)療機構進行整改，并要求醫(yī)療機構提供整改情況報告。對于情節(jié)嚴重的違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門應依法進行處理。2.對于審核中發(fā)現(xiàn)的合理費用，醫(yī)保管理部門應及時向醫(yī)療機構支付醫(yī)保費用，并將審核結果反饋給醫(yī)療機構。3.醫(yī)保管理部門應加強對醫(yī)保費用審核結果的統(tǒng)計和分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費用管理中存在的問題和風險，提出改進措施和建議。費用控制一、醫(yī)保費用控制目標1.控制醫(yī)保患者人均費用增長幅度，確保醫(yī)?；颊呷司M用增長幅度不超過國家規(guī)定的標準。2.控制醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)增長幅度，確保醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)增長幅度不超過國家規(guī)定的標準。3.控制醫(yī)?；颊咦再M費用比例，確保醫(yī)?；颊咦再M費用比例不超過國家規(guī)定的標準。二、醫(yī)保費用控制措施1.加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療服務水平，減少不必要的檢查、治療和用藥，降低醫(yī)療費用。2.加強醫(yī)?；颊哔M用監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保患者費用中的異常情況，如高值醫(yī)用耗材的使用情況、住院費用的增長情況等。3.推行醫(yī)保支付方式改革