******醫(yī)院

202X年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實施方案

為進一步加強醫(yī)院質(zhì)量與安全管理，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全工作的

持續(xù)改進，不斷提升工作質(zhì)量及效率，促進醫(yī)院“三個轉(zhuǎn)變”，努力

實現(xiàn)“三個提高”，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護人民健康權(quán)益放在第一位，貫

徹落實新時期衛(wèi)生與健康工作方針，落實醫(yī)院承擔(dān)的各項功能任務(wù)，

持續(xù)改進醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)范化、信息化

管理水平，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為患者提供安全、有效、方便、優(yōu)質(zhì)

的醫(yī)療服務(wù)。

—、主要目標(biāo)

以“新三甲”標(biāo)準(zhǔn)、三級公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)

展評價指標(biāo)為指導(dǎo)，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施

及其它服務(wù)對醫(yī)療工作的支持效率，提高醫(yī)務(wù)人員積極性和患者滿意

度，增強醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量與核心競爭力。

三、重點工作與措施

（一）持續(xù)完善質(zhì)量管理體系，確保監(jiān)督與檢查取得實效

L持續(xù)完善醫(yī)院三級質(zhì)控管理組織，嚴(yán)格落實各級質(zhì)控管理組織

職責(zé)，層層壓實責(zé)任，保證質(zhì)控體系良性運轉(zhuǎn)。

2.規(guī)范各委員會的運行和管理，充分發(fā)揮委員會決策、決議的作

序，定期檢查委員會工作，對會議實施情況與成效進行追蹤。

3.繼續(xù)開展對職能科室的檢查、監(jiān)督、滿意度調(diào)查，提高行政職

能部門的工作質(zhì)量和效率，提升服務(wù)及管理水平。

4.醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)院感染管理科等職能部門合理制訂各項針

對臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控指標(biāo)，加強專項及日常質(zhì)量督

查，并落實整改。

5,各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控小組做好科級質(zhì)量檢查和控制，定期進

行自查、分析和評價，及時改進管理部門提出的意見和建議，做好基

礎(chǔ)質(zhì)控。

（二）加強醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量安全數(shù)據(jù)監(jiān)測，助力質(zhì)量提升

以“三甲”復(fù)審為契機，暢通全院醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量安全監(jiān)測

數(shù)據(jù)的提取路徑，以數(shù)據(jù)質(zhì)量為基礎(chǔ)，將數(shù)據(jù)運用作為質(zhì)量與安全管

理的重要手段，并以數(shù)據(jù)的持續(xù)提升和改善為目的，為醫(yī)院各項決策

提供依據(jù)和支持。

（三）強化全員質(zhì)量與安全意識，全面提升質(zhì)量水平

制定202X年醫(yī)院質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃（見附件1）,并督促各責(zé)

任科室落實質(zhì)量與安全培訓(xùn)，各級崗位人員熟悉質(zhì)量管理職責(zé)，在全

院樹立“質(zhì)量持續(xù)改進”的理念，鼓勵全員參與質(zhì)量管理。

（四）運用質(zhì)量管理方法和工具，持續(xù)推進質(zhì)量改進

加強質(zhì)量管理工具使用的培訓(xùn)，督促各部門以問題為導(dǎo)向開展質(zhì)

量改進活動，將PDCA循環(huán)、全面質(zhì)量管理TQC、品管圈QCC等質(zhì)量管

理工具運用到實際工作中，進行醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，使質(zhì)量管

理工具在醫(yī)院質(zhì)控工作中的應(yīng)用成為常態(tài)，持續(xù)改進工作質(zhì)量。

（五）以質(zhì)量管理指標(biāo)為導(dǎo)向，全面加強內(nèi)涵建設(shè)

根據(jù)國家、自治區(qū)有關(guān)質(zhì)量考核要求與我院實際，制定202X年醫(yī)

院質(zhì)量管理指標(biāo)（見附件2）,深挖指標(biāo)內(nèi)涵，常態(tài)化對各項指標(biāo)進

行監(jiān)管和分析，通過多維度指標(biāo)評價提升醫(yī)院核心競爭力。

（六）加強風(fēng)險防控管理，完善醫(yī)療風(fēng)險識別、評價，及時消除

隱患O

1.加強信息預(yù)警和不良事件的上報與管理，并及時對不良事件管

理存在的缺陷進行分析總結(jié)，有效消除安全隱患。

2.以投訴、糾紛等典型案例為例在全院開展風(fēng)險防范警示教育。

（七）加強信息化建設(shè)，為質(zhì)量控制與改進提供支持

將信息化建設(shè)作為實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的重要手段，加強信息系

統(tǒng)的基礎(chǔ)建設(shè)和聯(lián)動，以5級電子病歷建設(shè)為目標(biāo)，以“新三甲評審

標(biāo)準(zhǔn)”、三級公立醫(yī)院績效考核等要求為依據(jù)，完善信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)

提取、分析、預(yù)警等功能，為臨床及管理工作提供支持，提高工作效

率和管理水平。

附件1：202X年醫(yī)院質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃

附件2：202X年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

桂林學(xué)院第二附屬醫(yī)院質(zhì)量管理部

202X年2月22日

附件1:

202X年醫(yī)院質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃

序號培訓(xùn)科室培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)范圍

1醫(yī)務(wù)部醫(yī)療風(fēng)險防范、醫(yī)療技術(shù)管理、病歷書寫基本規(guī)范院級

2護理部護理管理院級

院感染暴發(fā)與處置、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、多重耐藥

3醫(yī)院感染管理科院級

菌感染預(yù)防與控制，圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用

4病案醫(yī)保管理部病案首頁相關(guān)知識院級

5法治管理科法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛防范與處置院級

6后勤管理部節(jié)能降耗、停電應(yīng)急處置演練院級

7保衛(wèi)科全院職工消防器材使用、消防安全知識院級

8預(yù)防保健科傳染病知識、食源性疾病監(jiān)測、死因監(jiān)測、腫瘤登記上報院級

9藥學(xué)部藥品不良反應(yīng)、特殊管理藥品使用與規(guī)范化管理院級

10醫(yī)院質(zhì)量管理部全面質(zhì)量管理、質(zhì)量管理工具的運用院級

附件2：

202X年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

序號指標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)值主管部門指標(biāo)出處

1衛(wèi)生.技術(shù)人員與開放床位數(shù)比>1.15人力資源部三甲

2全院護士人數(shù)與開放床位數(shù)比20.6人力資源部三甲

3藥品收入占醫(yī)療總收入比例<24%醫(yī)務(wù)部監(jiān)測需要

4百元收入消耗衛(wèi)生材料費（元）W28元醫(yī)務(wù)部監(jiān)測需要

5平均住院日近7天醫(yī)務(wù)部監(jiān)測需要

6病床使用率>85%醫(yī)務(wù)部三甲

7出院患擰手術(shù)占比>30%醫(yī)務(wù)部三中、國家績效考核

8出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比>18.7%醫(yī)務(wù)部國家績效考核

9出院患者四級手術(shù)比例>17.6%醫(yī)務(wù)部國家績效考核

10手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率同比降低醫(yī)務(wù)部國家績效考核

11日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例>13%醫(yī)務(wù)部國家績效考核

12甲級病案率>90%醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量控制指標(biāo)

13醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率同比提高醫(yī)務(wù)部三甲

14住院患者出院后0-31天非預(yù)期再住院率同比降低醫(yī)務(wù)部三甲

15手術(shù)患者術(shù)后48小時/3I天內(nèi)非預(yù)期垂返再次手術(shù)率同比降低醫(yī)務(wù)部三甲

16住院患者總死亡率同比降低醫(yī)務(wù)部三甲

17低風(fēng)險組薪例死亡率0醫(yī)務(wù)部三甲、國家績效考核

18手術(shù)患者住院死亡率同比降低醫(yī)務(wù)部三甲

19住院單病種上報同比提高醫(yī)務(wù)部三甲、國家績效考核

20靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率同比提高醫(yī)務(wù)部三甲

21優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100.00%護理部三甲、國家績效考核

22住院患者跌倒發(fā)生率同比下降護理部三甲

23爸管患者非計劃拔管率同比下降護理部三甲

24I類切口手術(shù)部位感染率同比降低醫(yī)院感染管理科三甲、國家績效考核

25住院患者抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率>30%,同比提高醫(yī)院感染管理科三甲

26醫(yī)院感染發(fā)生率近10%醫(yī)院感染管理科三甲

27血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率同比下降醫(yī)院感染管理科三甲

28病案首頁主要診斷填寫正確率285$病案醫(yī)保管理部病案質(zhì)應(yīng)控制指標(biāo)

29病案首頁主要診斷編碼正確率97樂且同比提高病案醫(yī)保管理部病案質(zhì)量控制指標(biāo)

30病案首頁主要手術(shù)填寫正確率285$病案醫(yī)保管理部病案質(zhì)呈控制指標(biāo)

31病案首頁主要手術(shù)編碼正確率97%病案醫(yī)保管理部病案質(zhì)量控制指標(biāo)

醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比

32同比提高財務(wù)科國家績效考核

例

33收支結(jié)余（醫(yī)療盈余率）收支平衡財務(wù)科國家績效考核

34正點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比同比降低設(shè)備科國家績效考核

35抗菌藥物使用強度（DDDs）<10DDDs臨床藥學(xué)?GCP辦公室三甲、國家績效考核

36國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例250%藥學(xué)部國家績效考核

37某木藥物采購品種數(shù)占比235%藥學(xué)部國家績效考核

使用率》30%.

38住院患者基本藥物使用率藥學(xué)部國家績效考核

使用金額225%

39門診患者基本藥物處方占比250%藥學(xué)部國家績效考核

40門診處方合格率295%藥學(xué)部三甲

41門診處方、出院病歷醫(yī)蜥點評率>1%藥學(xué)部三甲

門診乏2值：急診W

42抗菌藥物使用率藥學(xué)部三甲

40%；住院W60M

43門診患者滿意度290%行風(fēng)建設(shè)辦公室國家績效考核

44住院患者湎意度290%行風(fēng)建設(shè)辦公室國家績效考核

45醫(yī)務(wù)人員滿意度>85%行風(fēng)建設(shè)辦公室國家績效考核

46門診患者平均預(yù)約診療率250%門診部國家績效考核

47門診患者預(yù)約后平均等候時間同比減少門診部國家績效考核

48門診病歷書寫合格率>95%門診部病歷書寫規(guī)范

49每百名期生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費同比提高科研科國家績效考核

50每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)化金額同比提高科研科國家績效考核

參加率299$,合格率

51國家、廣西室間