十八項醫(yī)療質量安全核心制度

一、首診負責制度

二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術安全核查制度

十二、手術及有創(chuàng)操作分級管理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負責制度

首診負責制度，是強化醫(yī)務人員職責、防止推諉病人，貫徹“一

切以病人為中心”的具體體現，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接

診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負責制要求:

（一）各級醫(yī)生應對接診病人認真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)

范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。

（二）病人無論轉科、轉診和住院都必須書寫病歷。

（三）危重病人轉診或收住院須有醫(yī)護人員護送，嚴密監(jiān)測途中

病情變化。

（四）病房值班醫(yī)護人員如發(fā)現收治病人病情可能屬于其它專科

時，不能推諉病人，應先接收，先處理，及時請相關專科人員會診，

在他科同意轉科后轉入相關科室。有爭議者，提請醫(yī)務處協調或裁決。

二、三級醫(yī)師查房制度

查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動。通過查房及時了解

病人的病情變化，進一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效

果；通過查房可以檢查醫(yī)療護理工作完成的情況和質量，發(fā)現問題及

時糾止。各科室應認真執(zhí)行三級醫(yī)帥查房制度，要求自上而下逐級嚴

格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴肅認真，查房時不得接私事

電話，不得談論與查房無關的話題。

（一）住院醫(yī)師查房制度

1、對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一

次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加

巡視次數，發(fā)現新的病情及時處理。

2、對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。

3、及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)

行情況和化驗報告單分析檢驗結果，提出進一步檢查或治療意見。

4、向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、

診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

5、加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)

行醫(yī)囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等。

6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，

及時做好查房記錄。

（二）主治醫(yī)師查房制度

1、每日上午帶領住院醫(yī)師對所管病人進行系統(tǒng)查房一次，接下

級醫(yī)師或護士報告應隨時到場重點查房。

2、對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術

方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。

3、對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院

醫(yī)帥邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行

晚查房。

4、對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點

檢查和討論，必要時報告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。

5、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房,

結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

6、檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療迸度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療

效果，發(fā)現問題，糾正錯誤。

7、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的

發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并

簽字。

8、決定病人的出院、轉科、轉院問題。

9、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管

理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

（三）主任（副主任）醫(yī)師查房制度

1、每周查房2次以上，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、

實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。

2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重

大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量，發(fā)現缺陷，糾正錯誤，指導實

踐，不斷提高醫(yī)療水平。

4、利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

5、聽取醫(yī)帥、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解

決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

三、會診制度

會診既是一種對疑難病例的集體性檢診活動，又是一項技術協

作，有益于醫(yī)師的技術水平的提高和醫(yī)院技術建設的發(fā)展，更重要的

是有利于保證診療計劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質量的

有效的把關制度。

會診形式分科間會診、院內會診、院外會診和急診會診，醫(yī)院應

根據病情和會診目的以及醫(yī)院實際技術能力來決定會診的形式。

（一）科間會診

住院病人病情伴有他科情況，需要他科協助診治時，應及時申請

科間會診。

1、科間會診由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。

2、會診單由經治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、

初步診斷，會診科室、應邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。

3、應邀會診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在24小時內完成會診

任務，同時寫好會診記錄。應邀醫(yī)師如遇芻己解決不了的疑難病例，

應及時請本科上級醫(yī)師前來會診。

4、邀請科室原則上應執(zhí)行應邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不同

意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。

（二）院內會診

復雜疑難需要多科協同診治的病例，應及時組織院內會診。院內

會診由科主任提出，經醫(yī)務處同意。

1、會診前科主任應向醫(yī)務處報告科內會診情況，提出院內會診

的理由和目的，計劃邀請人員名單和會診時間。

2、醫(yī)務處同意后，應向分管業(yè)務院長報告，按確定的會診時間、

地點、通知有關人員參加。

3、申請科室應整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給

應邀有關人員，以便會診人員作好準備。

4、院內會診由申請科室科主任主持，院長、醫(yī)務處主任酌情參

加，但醫(yī)務處要有人參加。

5、院內會診應由主治醫(yī)師報告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主

持人做出診療決策。

6、申請科應設專人負責院內會診記錄，記錄應另面專記歸入病

歷存檔，包括參加人員名單、時間、地點、主持人及會診人員發(fā)表的

意見和會診意見結論。

（三）院外會診

院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照衛(wèi)

生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》實施。

院外會診由科主任申請，經醫(yī)務處同意，并與有關單位聯系，確

定會診時間，應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會

診。

1、科主任在提出院外會診申請前，應對病人進行較全面的檢診,

審查相關檢查是否完成，并分析檢查結果，明確院外會診的目的,綜

合性醫(yī)院一般應在科內會診或院內會診的基礎上考慮申請院外會診。

會診申請單由經管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項目、診斷、

床號、會診時間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的，

科主任或主任醫(yī)師應在會診申請單上簽名。

2、會診由申請科主任主持，經管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡要

報告病歷，提出需要解決的問題，應邀醫(yī)師應詳細對會診病例進行檢

診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據邀請醫(yī)院要求，

向病人家屬反饋會診意見。

3、會診醫(yī)師意見如無特殊理由，應予執(zhí)行，科主任應綜合分析

作出診療決策。

4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經治醫(yī)師陪同到院外

會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。

（四）急診會診

急診會診是指病情發(fā)生緊急變化時的會診。急診會診由經管住院

醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明"急”字，特別緊急時可用電話邀請,

急診會診應突出“急”字，應邀醫(yī)師要隨叫隨到，院內急會診，會診醫(yī)

師1（）分鐘內到達會診科室），特殊情況不能前往時，應報告科主任進

行協調，派相應醫(yī)師前往。

急診會診記錄應及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救

結束后及時整理記錄，會診醫(yī)師應簽全名以示負責。

四、分級護理制度

一、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情、身

體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為

四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

二、確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自

理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。

三、臨床護士根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患

者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。

四、分級護理原則

（一）特級護理

1、具有以下情況的患者，可以確定特級護理：

（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

（2）重癥監(jiān)撲患者；各種復雜或者大手術后的患者。

（3）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

（4）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。

（5）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命

體征的患者。

（6）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2、護理要求：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

（2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量。

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔擴1

理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

（5）保持患者的舒適和功能體位。

（6）實施床旁交接班。

（二）一級護理

1、具有以下情況的患者，可以確定一級護理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2、護理要求：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據患者病情，測量生命體征。

（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護

理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

（5）提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理

1、具有以下情況的患者，可以確定二級護理：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。

（2）生活部分自理的患者。

2、護理要求：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據患者病情，測量生命體征。

（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

（5）提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理

1、具有以下情況的患者，可以確定三級護理

病情穩(wěn)定，生活完全能夠自理的康復期患者。

2、護理要求：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據患者病情、測量生命體征。

（3）根據醫(yī)囑.正確實施治療、給藥措施。

（4）提供護理相關的健康指導。

五、值班和交接班制度

醫(yī)師交接班：

（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，并建立交

班簿。

（二）值班醫(yī)帥每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)帥交辦的醫(yī)療

工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（三）各科醫(yī)師在下班前應將危重病員病情和處理事項記入交班

簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)

療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（四）每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點向上級醫(yī)師和病室

全體人員報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護理交接班：

（一）病房護理人員實行三班輪流值班。值班人員必須堅守崗位,

履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時地進行。

（二）每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到科室，閱

讀治療交班本及危重病人、新病人、手術病人記錄。

（三）交班者必須在交班前完成本班的各項工作，按要求寫好各

項護理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳細交班，

必要時到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準備。在接班者未

接清楚之前，交班者不得離開崗位。

（四）嚴格執(zhí)行十不交不接，確保護理工作的嚴謹、規(guī)范、安全、

局效。

六、疑難病例討論制度

凡新入院病人五日內不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治

療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術方面難度大的病

例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診

斷，提出治療方案，臨床科室應根據收治病種的特點，擬定應進行疑

難病例討論的原則標準，以便更好地落實疑難病例討論制度，對疑難

病例的診療質量實行集體把關。

（一）凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，由主治醫(yī)師或

主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關人

員參加。

（二）疑難病例涉及多科情況，應邀請相關科主任或副高以上醫(yī)

師參加。

（三）需要作重大診療決策的疑難病例討論，應報告醫(yī)務處派員

參加。

（四）疑難病例討論由科主任主持，討論時，經管住院醫(yī)師報告

病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，

討論的意見由科主任小結并決策。

（五）疑難病例討論的意見應另立專頁全部歸入病歷存檔。

七、急危重患者搶救制度

（一）搶救工作應由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應由科主任

或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工

協作。

（二）搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，

應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準確、

清晰、扼要、完整，并準確記錄開醫(yī)囑及護理執(zhí)行時間。

（三）醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可

執(zhí)行，并及時補開醫(yī)囑。

（四）搶救時使用的藥物安甑，輸液輸血空瓶等用后要集中放在

一起，以便搶救完成后查對。

（五）搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊

清潔。

（六）新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務處或總值

班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務處，另外一

份貼在病歷上。

（七）危重病人搶救結果，應電話報告本科科主任及醫(yī)務處。

八、術前討論制度

根據江西省《病歷書寫基本規(guī)范》實施細則，我院規(guī)定中等以上

的手術（手術分類中二類以上手術），再次手術或新引進的、新開展

的術式，要求有術前討論，術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主

持。

討論時應重點記錄術前診斷及依據，手術指征、有無手術禁忌癥、

術前準備、手術時機、手術及麻醉方式選擇，術中、術后可能發(fā)生的

意外情況及防范措施等，并將討論的重點內容詳盡地與病人及其家屬

溝通。

九、死亡病例討論制度

為提高醫(yī)療質量、加強死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基

本規(guī)范》要求，結合本院實際情況，特作如下規(guī)定：

（一）對每例死亡病例必須進行死亡討論，并在病人死亡后一周

內完成。

（二）病人入院不足24小時死亡者，應書寫24小時內入院死亡

記錄和死亡討論記錄。

（三）要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師主持討

論，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務處派人參加。

（四）討論情況如實準確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。

（五）重點討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護理

是否符合常規(guī)；（4）應該吸取的經驗教訓；（5）今后努力的方向。

（六）內容：包括入院日期、死亡時間、住院天數、入院診斷、

死亡診斷、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加人員、討論意見

等。

十、查對制度

醫(yī)生查對：

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。

2、手術前與巡回護士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、

手術名稱、手術部位、術前用藥。

3、應查對各種檢查化驗報告單的姓名、性別、年齡、床號，有

無遺漏丟失等。

護理查對：

1、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行'‘三查八對"：擺藥后查；服藥、注射、處

置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、

濃度、時間、用法、有效期。

2、班班查對，每天總查對電腦一次。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批

號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前應注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經

常反復核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多

種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀

察，保證安全。

手術室：

1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名

稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉

用藥。

3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。

4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷

料和器械數。

藥房：

四查十對：

1、查處方，對科別、姓名、年齡；

2、查藥品，對藥名、規(guī)格、數量、標簽（有效期）；

3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；

4、查用藥合理性，對臨床診斷。

供應室：

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、預處理情況。

4、發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數量、失效日期。

注射室：

“三查八對

接注射單、藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。

對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。

十一、手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手

術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和

患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工

作。

二、本制度適用于各級各類手術，其也有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身，分識別信息的標識以便核

查。

四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，二方共同執(zhí)行并

逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身

份（姓名、性別、年齡、病案號）手術方式、知情同意情況、手術部

位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道

建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、

體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）

手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備

情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認

手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等

內容。

(4)三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤

后方可進行下一步操作，不得提前填寫表珞。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)帥或手術醫(yī)帥根據情況需

要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患

者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全

核查制度的第一責任人。

十、醫(yī)療機構相關職能科應加強對本機構手術安全核查制度實施

情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十二、手術及有創(chuàng)操作分級管理制度

為了確保手術及有創(chuàng)操作安全和質量，加強我院和各級醫(yī)師的手

術及有創(chuàng)操作管理，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》，參照有關資料，制定本制度。

一、手術及有創(chuàng)操作分級

手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下

統(tǒng)稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

（一）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種

手術。

（二）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大

的各種手術。

（三）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等

的各種手術。

（四）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的

各種手術。

二、手術醫(yī)師分級

依據其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的

年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得

碩士學位，曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得

碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上

者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)帥：從事主治醫(yī)帥崗位工作3年以內。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。

（三）副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術權限

各級醫(yī)師手術范圍：

1、低年資住院醫(yī)師（工作3年以內）：在上級醫(yī)師指導下，逐步

參加并熟練掌握I級手術。

2、高年資住院醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：熟練掌握I級手術,

在上級醫(yī)師指導下進行H級手術。

3、低年資主治醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以內）：掌握H級手術。

4、高年資主治醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：熟練掌握H級手術,

在上級醫(yī)師指導下進行in級手術。

5、低年資副主任醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：掌握III級手術。

6、高年資副主任醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：熟練掌握HI級手

術，在上級醫(yī)師指導下進行或經授權后單獨完成部分IV級手術。

7、主任醫(yī)師：熟練完成IV級手術，可根據醫(yī)院相關規(guī)定開展新的

手術。

8、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的進修醫(yī)師、臨床研究生的手術范圍同住院醫(yī)

師，但必須在上級醫(yī)師指導下進行。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況手術

的審批權限。

（一）常規(guī)手術

1、四級手術：科主任審批，由高年度副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批

手術通知單，按醫(yī)院審批程序審批報告。

2、三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通

知單。

3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術

通知單。

4、一級手術：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術通

知單。

（二）資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管科的規(guī)定，需

要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管

科，或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格

準入證書或授權證明。已取得相應級別手術資格準入的手術醫(yī)師才具

有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫(yī)院

院長簽發(fā)通知單。

（三）高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何

級別的手術。須經科內討論，或組織院內或院外專家會診，科主任簽

字同意后報醫(yī)務處，由醫(yī)務處負責人決定自行審批或提交業(yè)務副院長

審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。

（四）急診手術

預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手

術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報

責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施

手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。但在需要緊急搶救生命的情況下，

在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違

背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為

合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現需施行的手

術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

（五）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、毀損手術須經科內討

論，必要時組織院內或院外專家會診，填寫《重大、特殊、高風險手

術審批報告單》，簽署同意意見后報醫(yī)務處，由醫(yī)務處備案后，提交

業(yè)務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審

批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評

審同意后方能在醫(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術

項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。

（六）特殊手術

1、被手術者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的；

2、可能導致毀容或致殘的；

3、已經或預期可能引致司法糾紛的；

4、本院因術后并發(fā)癥需再次手術的；

5、大器官移植手術。

以上手術，須經科內討論，必要時組織專家院內或院外會診，科

主任簽字同意后報醫(yī)務處備案，提交業(yè)務副院長或院長審批，獲準后,

手術科室科主任簽發(fā)手術通知單。

（七）外出會診手術

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術時，必須按《執(zhí)業(yè)

醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)c外

出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術級別。

十三、新技術準入及監(jiān)督管理制度

為進一步加強我院新技術、新業(yè)務的管理，鼓勵各臨床、醫(yī)

技科室開展新技術、新業(yè)務規(guī)范醫(yī)療行為保證醫(yī)療安全制定本制

度。

（一）新技術、新業(yè)務的概念凡是近年來國內外醫(yī)學領域具

有發(fā)展前景且在我院尚未開展和使用的臨床醫(yī)療、護理新手段稱

為新技術、新業(yè)務。

（二）新技術、新業(yè)務準入的必備條件：

1、擬開展的新技術、新業(yè)務應符合國家相關法律法規(guī)和各

項規(guī)章制度的規(guī)定。

2、擬開展的新技術、新業(yè)務應具有科學性、有效性、安全

性、創(chuàng)新性和效益性。

3、擬開展的新技術、新業(yè)務所使月的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療

儀器生產醫(yī)院許可證》、《醫(yī)療儀器經營醫(yī)院許可證》、《醫(yī)療儀器

產品注冊證》和產品合格證，并提供加蓋本醫(yī)院印章的復印件備

查，使用資質證件不齊全的醫(yī)療儀器開展新項目，一律不準進入。

4、擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》

《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》

并提供加蓋本醫(yī)院印章的復印件備查，使用資質證件不齊的藥品

開展新項目一律不準進入。

（三）新技術、新業(yè)務的準入程序：

1、申報者應具有主治醫(yī)師或相當主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術

職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員必須認真書寫《新技術、新業(yè)

務申請書》經本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務處。

2、醫(yī)務處對《新技術、新業(yè)務申請書》，進行審核合格后報

請醫(yī)院醫(yī)療委員會審核評估，經充分論證并同意準入后報請醫(yī)院

審批。

3、擬開展的新技術、新業(yè)務報院長和上級有關科審批后由

財務科負責向物價科申報收費標準，經批準后方可實施，醫(yī)保報

銷與否由縣醫(yī)保中心上報上級醫(yī)?？茖徟?。

4、經醫(yī)院醫(yī)療委員會認定醫(yī)務處各案后，申請科室即可按

申報項目開展工作，各有關科室應積極協助新業(yè)務、新技術的開

展不得以任何理由相互推諉。

（四）可行性論證的主要內容包括新技術、新業(yè)務的來源：

國內開展本項目的現狀，開展的目的、內容、方法、質量指標，

保障條件及經費預期結果與效益等。

（五）督查措施：

1、新技術、新業(yè)務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤

銷項目須經技術委員會審核同意，報院領導批準后方可進行。

2、醫(yī)務處每半年對開展的新項目例行檢查一次，項目負責

人每半年向醫(yī)務處書面報告新項目的實施情況。

3、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向學術委員會

詳細說明原因。學術委員會有權根據具體情況，對項目申請人提

出質疑批評或處罰意見。

4、新技術、新業(yè)務準入實施后應將有關技術資料妥善保存

好，新項目驗收后應將技術總結、論文復印件交醫(yī)務處存檔備案。

十四、臨床輔助檢查"危急值”報告與處理制度

為加強對臨床輔助檢查"危急值”的管理，保證將“危急值”及時報

告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，保證病人的

醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、‘‘危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢

查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果

臨床醫(yī)生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或

治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生

命，失去最佳搶救機會。

二、各醫(yī)技科室在確認檢查結果出現”危急值''后，應立即報告患

者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并詳細做好相關記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救

病人生命，保障醫(yī)療安全。

四、具體操作流程：

（一）當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢

查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立

即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患

者所在臨床科室，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄

檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查結果、復

查結果、臨床科室聯系人、聯系電話、聯系時間（min）報告人、備

注等項目，并將檢查結果發(fā)出。

（二）臨床科室接到"危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值

班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于6

小時內在病程記錄中記錄接收到的"危急值”檢查報告結果和采取的

診治措施。

（三）臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果

與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢

進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應

重新向臨床科室報告"危急值”，并在報告單上注明“已復查報告與

接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、重癥監(jiān)護病房等

科的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、特檢科、輸血科、病理科、

放射科、功能科等醫(yī)技科室。

十五、病歷管理制度

一、醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)

療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資

料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、

竊取病歷。

二、醫(yī)院設置病案科，負責全院病案（急診、住院）的收集、整

理和保管工作。醫(yī)院為所有患者建立并保存病歷。

三、有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔

案唯一及永久性的編號。

四、醫(yī)師要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷C醫(yī)

院要加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為

提高醫(yī)療質量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。

五、患者出院時，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管

理人員在出院后5工作日內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的

完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與

手術名稱的分類審核，并保證其準確性，依序整理裝訂病歷，按住院

號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。

六、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控

人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。借閱病案要

辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、

轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院

外單位一般不予外借。院外單位持借閱人單位介紹信，經醫(yī)務處核準,

可以摘錄病史。

七、有病歷的安全管理制度，設施與具體措施到位，病歷封存或

提供病歷復印服務應當符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條

例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應當配備專門場所供

相關科人員查詢、摘錄相關病歷。住院病歷、急診留觀病歷、醫(yī)療活

動或復印等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管，到

病案室復印。

八、本院醫(yī)師經醫(yī)務處審核批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議

等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的

患者病歷。

九、住院病歷原則上應當永久保存（門診病歷至少保存15年），

住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應當按照《中華

人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。

十六、抗菌藥物分級管理制度

根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令

第84號）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2004年）、《衛(wèi)生部辦公

廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）

38號）、《江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）》（贛衛(wèi)醫(yī)

政字（2012）129號），并結合2011-2013年全國抗菌藥物臨床應用專

項整治活動的開展，制定本院抗菌藥物分級管理制度。

一、抗菌藥物分級管理

根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為

三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下:

（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有

效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效,

對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1、具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2、需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4、價格昂貴的抗菌藥物。

二、抗菌藥物處方權限管理

醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的

抗菌藥物處方權。

（一）主任醫(yī)師、部分副主任醫(yī)師及科主任經特殊使用級抗菌藥

物臨床應用培訓并考核后獲得非限制、限制和特殊使用級抗菌藥物處

方權；

（二）部分副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師經考核后獲得非限制和限制使

用級抗菌藥物處方權；

（三）住院醫(yī)師經考核后獲得非限制使用級抗菌藥物處方權。

（四）藥師經培訓并考核合格后，授于抗菌藥物調劑資格。

三、嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不

得在門診使用。

四、抗菌藥物越級使用管理

住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或部分副主任醫(yī)師在值班或急診時因搶救生

命垂危的患者等緊急情況，經取得相應抗菌藥物處方權的上級醫(yī)師同

意后，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級使用抗

菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗

菌藥物的必要手續(xù)，且應做好相關病歷記錄。

十七、臨床用血審核制度

一、臨床用血申請審核

（一）、同一患者一天（24h）申請備血量少于800毫升（紅細胞

4單位）的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出

申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

（二）、同一患者一天（24h）申請備血量在800毫升至1600毫

升（紅細胞4-8單位）的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資

格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方

可備血。

（三）、同一患者一天（24h）申請備血量達到或超過1600毫升

（紅細胞8單位）的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的

醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務處批準，方可備血。

（四）、以上第一、二、三條規(guī)程不適用于急救用血，急救用血

先用血后按規(guī)程補辦手續(xù)。

二、輸血前檢查審核

輸血前必須對患者進行輸血前檢查包括血型、血常規(guī)（血色素）、

轉氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等檢測，陽性結果必須記

錄并告知患者家屬。

三、臨床輸血核對審核

（一）、取血者與發(fā)血者應嚴格執(zhí)行“雙查雙簽”制度，輸血申

請單和交叉配血報告單共同認真查對科別、姓名、住院號、血型、

血液成分、血量、輸血日期、交叉配血結果和血液質量，以確保

輸血安全。

（二）、護理治療室核對：輸血前要嚴格核對，護理治療室由兩

名醫(yī)護人員對交叉配血報告單和血標簽上的內容逐一仔細核

對，檢查血袋有無：1.標簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏

血；3.血液中有明顯凝塊；4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.血漿中

有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒：6.未搖動時血漿層與紅細胞

的界面不清或交界面上出現溶血；7.紅細胞層呈紫紅色。

（三）、床邊核對：輸血實施前，確認受血者，由兩名醫(yī)護人員

拿受血者病歷到病人床邊面對受血者，核查受血者姓名、住院號、

病區(qū)、床號、血型：包括檢驗科原始血型和輸血科復查血型既輸

血前檢查中的血型、若病人有腕帶時認真核對腕帶信息等資料，

詢問并讓受血者或家屬回答相關問題，以確認受血者并雙簽全

名，以示負責。

（四）、使用符合國家標準的一次性輸血器。

（五）、嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。

（六）、從輸血科取走的血液，因強烈震蕩、破損、污染、放置

時間過長而造成的浪費應由用血科室負責。

（七）、輸血后，經治醫(yī)師應及時填寫《患者輸血不良反應回報

單》，并與血袋、輸血器具于24小時內一并送回輸血科，以便

進行輸血療效觀察和登記。

（八）、為了保證輸血安全，防止意外事故發(fā)生，血液從輸血科

取走后，一律不能再退回輸血科。

（九）、輸血科要及時清理已配血標本并將當天己發(fā)出血液的獻

血者標本，放在規(guī)定的試管架上，置2℃-6℃冰箱保留7天以

便查對。

十八、信息安全管理制度

一、總則

切實保障全院計算機網絡的安全，根據國家及地方法規(guī)、JCI標準中醫(yī)院設

施管理與安全標準，制定本安全管理制度。

1、本安全管理制度適用于本院信息系統(tǒng)管理。

2、本安全管理制度由網絡科負責監(jiān)督實施。當存在本院計算機網絡及計算

機機房的安全威脅時，網絡科主任負責及時上報行政總值班或分管副院長，設備

科、后勤部和保安部配合采取相應措施。

3、每3年對本制度的執(zhí)行情況進行評估，必要時可重新修訂本安全制度

二、網絡科員工安全職責

1、網絡科員工應當熟悉計算機軟、硬件的相美業(yè)務知識和防火防盜安全規(guī)

定，掌握防火器材的操作使用方法，做好本崗位的防火防盜工作。

2、每3個月檢查計算機軟、硬件的狀態(tài)，使之保持完好。

3、安全培訓：網絡科新員工應參加全院崗前培訓，并通過消防知識的培訓

后，方可上崗作業(yè)。網絡科員工應當完成年度安全培訓。

4、安全操作規(guī)定：

（1）維護帶電設備時應拔掉電源，確認處于無電狀態(tài)，并釋放手上靜電。

（2）帶電測試電腦時，不得接觸內部電線。

（3）進入醫(yī)療區(qū)域維修時，應帶好相應的防護設備，維修結束后注意進行

消毒處理。

（4）維修時防止利器刺傷。如被刺傷應妥善處理。

5、安全管理規(guī)定：

（1）遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，遵守勞動紀律。

（2）做好應急值班工作。保證應急電話暢通，應答及時。

（3）保持計算機室清潔無塵，機房內嚴禁吸煙。

（4）保持工作環(huán)境整潔，不亂丟雜物，及時清理工作臺上的磁盤和書籍等

物品。

（5）正確操作、使用各類計算機設備，杜絕不必要的設備損壞。

（6）保持數據的安全和保密。查詢數據原則上由責任部門執(zhí)行，任何非程

序查詢必須由院級領導同意并簽字。特殊數據查詢遵循醫(yī)務科批復流程。

（7）禁止無關閑雜人員進入中心機房。

（8）下班前關閉辦公用電腦、電源。

6、巡查與報告：

（1）每天巡視機厲，檢查服務微性能并簽名。

（2）每月巡視交奧機房，檢查交換機房環(huán)境。

（3）節(jié)假日，值班人員負責本院計算機安全評估。遇有災害性天氣或特殊

情況，加強防范。

（4）在檢查中發(fā)現的隱患要及時報告科主任，科主任根據問題嚴重性上報

分管院長。

三、終端用戶安全職責

1、連入網絡的各科室和個人辦公工作站必須嚴格執(zhí)行安全保密制度，并對

所提供的信息負責。不得利用計算機和網絡從事違反國家法律、法規(guī)、泄露至院

機密的活動。

2、任何科室和個人不得在本院聯網計算機上制作、查閱、復制和傳播危害

國家安全、有礙社會治安和有傷風化的信息和淫啰、色情資料。

3、不允許在網絡上進行干擾網絡用戶、破壞網絡服務和網絡設備的活動。

4、除網絡管理科外其他科室或個人不得以任何方式試圖登陸網絡服務曙和

網絡交換機等設備進行修改、設置、刪除等操作；不得盜竊、破壞網絡設施。

5、不得利用各種網絡設備或軟件技術從事賬號及密碼的偵聽、盜用活動，

該活