呼吸內(nèi)科常見病基本診療標(biāo)準(zhǔn)

目錄

第一節(jié)急性上呼吸道感染.................................................(1)

第二節(jié)急性氣管一支氣管炎...............................................(2)

第三節(jié)慢性支氣管炎.....................................................(3)

第四節(jié)阻塞性肺氣腫.....................................................(4)

第五節(jié)支氣管哮喘.......................................................(6)

第六節(jié)支氣管擴張癥.....................................................(8)

第七節(jié)慢性肺源性心臟病..................................................(10)

第八節(jié)呼吸衰竭...........................................................(12)

第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征................................................(14)

第十節(jié)社區(qū)獲得性肺炎....................................................(15)

第十一節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎....................................................(17)

第十二節(jié)吸入性肺炎........................................................(18)

第十三節(jié)真菌性肺炎.........................................................(19)

念珠菌肺炎........................................................(19)

肺曲菌病..........................................................(20)

第十四節(jié)艾滋病并發(fā)肺部感染................................................(22)

第十五節(jié)肺膿腫............................................................(23)

第十六節(jié)肺結(jié)核病..........................................................(24)

第十七節(jié)間質(zhì)性肺疾病......................................................(27)

特發(fā)性肺纖維化....................................................(28)

結(jié)節(jié)病............................................................(29)

第十八節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌...................................................(31)

第十九節(jié)胸腔積液...........................................................(34)

腫瘤性胸腔積液.....................................................(34)

結(jié)核性胸膜炎.......................................................(35)

膿胸...............................................................(36)

第二十節(jié)氣胸................................................................(37)

第二十一節(jié)睡眠呼吸暫停綜合征.................................................(39)

第二十二節(jié)肺栓塞.............................................................(41)

第一節(jié)急性上呼吸道感染

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

臨床上可分以下類型：

（一）普通感冒：又稱急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他病癥為主要表現(xiàn)。起病較急,

初期有咽于、咽癢或燒的感，發(fā)病同時或數(shù)小時后可有噴嚏，鼻塞，流清水樣算.涕,

2?3天后變稠，可伴有咽痛、聽力減退，流淚。呼吸不暢，聲嘶和少許咳嗽。個別

病例有低熱，畏寒、頭痛。檢查可有鼻腔粘腴充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充

血，一般5?7天痊愈。（

（二）病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部發(fā)癢和灼熱感，但不劇烈。急性喉炎

的特征為聲嘀，講話困難，咳嗽時喉部疼痛，常有發(fā)熱，咽炎和咳嗽。體檢可見喉

部水腫、充血。局部淋巴結(jié)輕度腫人和觸痛，可聞及喘息聲。

（H）痢疹性咽峽炎：表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱，病程約I周。檢查可見咽充血，軟腭、胎垂、

咽及扁桃體外表有灰白色疤疹及淺表潰瘍。

（四）咽結(jié)膜炎：表現(xiàn)為發(fā)熱，咽痛，畏光。流淚，咽及結(jié)合腴明顯充血，病程4?6天，

兒童多見。

（五）細(xì)菌性咽一扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒，發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上.檢查

可見咽部明顯充血、扁桃體腫大、充血，外表有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、

壓痛，肺部無異常體征。

二、檢查

（-）血象：病毒性感染血細(xì)胞計數(shù)多為正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有向

細(xì)胞計數(shù)增多和核左移現(xiàn)象。

（二）病毒和病毒抗體測定及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏：以判斷病毒類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。

【治療】

以對癥處理、休息、戒煙，多喝水，防止繼發(fā)細(xì)菌感染為主。

一、對癥處理應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥如乙酰

胺基酚（撲熱息痛）、雙酚偽麻片、銀翹解再片等。

二、抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選月抗感染藥物，經(jīng)歷用藥可選用青霉

素，第一代頭抱菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟瞳諾酮類等抗生素。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈臨床病癥完全消失。

二、好轉(zhuǎn)臨床病癥明顯減輕

三、未自臨床病癥無改善或有并發(fā)癥出現(xiàn)。

第二節(jié)急性氣管一支氣管炎

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（-）起病較急，常先有上呼吸道感染的病癥，如鼻塞。噴嚏、咽痛，聲嘶等。

（二）咳嗽、咳痰，可延續(xù)2?3周才消失，初為干咳或少許粘液性痰，以后可轉(zhuǎn)為粘液膿

性或膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇。

（三）伴有支氣管痙攣，可出現(xiàn)程度不等的氣促，伴胸骨后發(fā)緊感。

（四）全身病癥輕微，僅有輕度畏寒。發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等病癥。

（五）兩肺呼吸音常正常，可以聽到散在于濕性羅音。

二、檢查

（-）周圍血白細(xì)胞計數(shù)和分類多無明顯改變，病毒感染時血淋巴細(xì)胞可增加，細(xì)菌感染

時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。

（-）X線胸片檢查，大多數(shù)表現(xiàn)正常或僅有肺紋理增粗。

（三）必要時痰涂片染色和痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

【治療】

一、一般治療休息。保暖，多飲水，保證有足夠的熱量，戒煙，防止接觸刺激性氣體。

二、抗菌藥物治療根據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物治療。一般未得到病原菌

陽性結(jié)果前，可選用大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素，羅紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素等）；

青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；哇諾酮類（氧氟沙星，環(huán)丙沙星等）；頭抱菌素類（第

一代頭泡菌素、第二代頭抱菌素等）。多數(shù)患者用口服抗菌藥物即可，病癥較重者可用

肌肉注射或靜脈滴注，

三、對癥治療咳嗽無痰，可用噴托維林（咳必清）25mg、咳美芬10mg,或可待音15?30mg,

3次/口。刺激性咳嗽可用生理鹽水霧化吸入。祛痰可選用棕色合劑10ml、澳已新［必

嗽平）8?16mg、沐舒坦30mg或強力稀化粘素0.3,3次/日。支氣管痙攣可選用茶堿類

和弱—受體沖動劑如氨茶堿0］、特布他林（博利康尼）2.5mg,3次/日口服。如有發(fā)

熱、全身酸痛者，可用阿司匹林0.3?0.6g,3次/日.

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈臨床病癥完全消失。

二、好轉(zhuǎn)臨床病癥明顯減輕。

三、未愈臨床病癥無改變或加重。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）具有上述臨床及輔助檢查表現(xiàn)。（二）排除心肺等其它疾患所致者。

【治療】

一、急性發(fā)作用及遷延期

（―）控制感染

1.急性發(fā)作期選用敏感抗生素口服，必要時采用注射療法。常用抗生素有青篋素、

紅霉素類及第一代頭泡菌素，必要時亦可選用噪諾酮類。

2.遷延期者宜采用或并用中藥清熱解毒劑及扶正固本方藥。

（二）對癥治療

1.應(yīng)用祛痰，止咳藥以改善病癥，痰多者忌用鎮(zhèn)咳劑。常用藥物有復(fù)方甘草片合

劑、氯化胺合劑；澳己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、a-糜蛋白陶；或中藥。

2.有喘息、哮鳴音時使用平喘藥（參考第四節(jié)支氣管哮喘）。

二、臨床緩解期

（-）戒煙和/或防止煙霧刺激。

（~）加強體質(zhì)和耐寒能力鍛煉，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。

（三）去除鼻、副鼻竇及肺內(nèi)感染病灶。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

用于急性發(fā)作期及遷延期：一、治愈咳、痰或咳，痰、喘主要病癥及體征完全緩解。二、

好轉(zhuǎn)咳、痰或咳、痰，喘主要病癥及體征明顯減輕。三、未愈咳，痰或咳，痰，喘主要

病癥及無明顯好轉(zhuǎn)或加重、

第四節(jié)阻塞性肺氣腫

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（-）典型表現(xiàn)是在慢性支氣管炎或長期吸煙（通常用吸煙指數(shù)表示，即吸煙支數(shù)/天、

吸煙年數(shù)，＞300）的根基上，出現(xiàn)了逐漸加重的勞力性呼吸困難。

（二）早期體檢僅有氣促、呼氣延長。明顯肺氣腫時，可見胸廓前后徑增大，呈桶狀，語

音震顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減弱且呼氣相

延長等肺氣腫征；可見杵狀指：有時兩肺底可聞干/濕性羅音，或可聞哮鳴音；心率

加快。心前區(qū)心音遠(yuǎn)弱而劍突下心音較強，P2亢進(jìn)。

二、檢查

（一）X線檢查可見胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮度增加,

外帶肺紋理纖細(xì)、稀疏、直行：而內(nèi)帶肺紋理增粗，紊亂。心影常垂直、狹長。

（二）心電圖可見肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。

（三）肺功能檢查

①第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預(yù)計值之百分率（即FEV1

/FVC%）<60%o②

②殘氣量（RV）增加，RV占肺總量（TLC）之百分率（RV/TLC%）增加］［36%?

45%為輕度，46%?55%為中度，>56%為重度）。

③最大通氣量（MVV）低干預(yù)計值的80%。

（四）血氣分析重癥患者可見動脈血氧分壓（PaO2）下降和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

升高。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

<-）有慢性支氣管炎病史和/或吸煙指數(shù)>300。

<-）臨床表現(xiàn)有勞力性氣促，呼吸困難、呼氣延長及肺氣腫征。

（三）具有上述X線和/或肺功能檢查表現(xiàn)者。

【治療】

（一）臨床緩解期

1.戒煙。

2.長期氧療：鼻導(dǎo)管法1.5?2.5L/m,15h/d.

3.因人而異地堅持體力，耐寒能力（洗臉/腳或淋浴，堅持先冷水后熱水，逐步延長冷

水浴時間，最后過渡到常年完全冷水?。┘昂粑」δ埽葱馗孤?lián)合緩慢深大吸氣

后，縮唇并用力吹氣）鍛煉。

4.中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理治療［包括必要時使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高機體免疫力，

預(yù)防感冒和肺部感染。

（二）急性加重期

1.抗生素：原則上僅用于急性加重者。一線抗生素為復(fù)方新諾明，氨芾青霉素、

大環(huán)內(nèi)酯類，第一、二代頭抱菌素。瞳茜酮類等。

2.祛痰劑：常用藥物有亞方甘草片合劑，氯化錢合劑；澳己新（必嗽平）、乙

酰半胱氨酸，a-糜蛋自酶；或中藥。

3.支氣管擴張劑：口服氨茶堿和/或特布他林（博利康尼）；或吸人澳化異丙托

品（愛喘樂）與喘樂寧，2噴/次，交替使用，根據(jù)病癥決定間隔時間。

4.糖皮質(zhì)激素：僅在急性加重期，對重癥患者可短期使用。

5.呼吸興奮劑僅用于重癥II型呼吸衰竭/肺性腦病未能機械通氣的患者。

6.長期家庭氧療：鼻導(dǎo)管法1.5?2.5L/m,12?15h/d。

（三）外科療法如有適應(yīng)證可承受肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

主要用于急性加重期及遷延期一、治愈主要病癥體征完全緩解,二、好轉(zhuǎn)主要病疝明顯

緩解。三、未愈主要病癥無明顯緩解或加重。

第五節(jié)支氣管哮喘

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（-）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時咳嗽為唯一病癥，可經(jīng)治療緩解或自行

緩解。（二）多與接觸變應(yīng)原。病毒感染。運動或某些刺激物有關(guān)。（三）發(fā)作時雙肺可聞及

散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音。

二、檢查

（一）外周血嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘發(fā)作時可增高，血清IgE可升高。

（-）痰液涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞、夏科雷登（CharcOtleyden）結(jié)晶、粘液栓等,

（三）胸部調(diào)線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多尤明顯異常。有合

并癥時則有相應(yīng)影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。

（四）哮喘發(fā)作時心電圖除竇性心動過速外，有時可見電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳

導(dǎo)阻滯，室性早搏等。

（五）血氣分析：哮喘發(fā)作時可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。

（六）皮膚敏感試驗：哮喘緩解期用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗，對相應(yīng)的過敏

原可呈陽性反響。應(yīng)注意有時可能誘發(fā)哮喘和全身反響，甚至出現(xiàn)過敏性休克。

（七）肺功能檢杳：哮喘發(fā)作時一秒鐘用力呼氣量（FEVI）或最大呼氣流速（PEF）等指

標(biāo)均下降。支氣管激發(fā)試驗：采用抗原，組胺，乙配甲膽堿，冷空氣，高滲鹽水等

吸人或運動激發(fā)試驗的方法，緩解期患者FEV1下降20%以上。支氣管舒張試驗：

發(fā)作期患者吸人B2一受體沖動劑后FEV1增加15%以上。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，病毒感染。運動或某些

刺激物有關(guān)。

（二）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性。以呼氣期為主的哮鳴音。

（三）上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（四）排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。

（五）對病癥不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項試驗陽性：①如根基

FEV1（或PEF）<80%正常值，吸入B2一沖動劑后FEV1（或PEF）增加15%以

上：②PEF變異率220%。③支氣管激發(fā)試驗I：或運動激發(fā)試驗）陽性。臨床上一

些特殊類型的哮喘，如①職業(yè)性哮喘；②阿斯匹林哮喘：③運動性哮喘。診斷時應(yīng)

與一般的支氣管哮喘區(qū)別開來。

【治療】

根據(jù)患者的病癥、夜間憋醒的次數(shù)和肺功能（FEV1或PEF）的情況進(jìn)展分級，然后進(jìn)展適

級治療。

一、哮喘防治

（一）長期抗炎治療是根基的治療，首選吸入糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇二丙酸倍氯米松、

布地奈德或丙酸氟地卡松。

（二）應(yīng)急緩解病癥的首選藥物是吸人快速起效的B2?受體沖動劑。如沙「胺醇、特

布他林和福莫特羅，每天不大于3?4次。

（三）規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長效B2-沖動劑，或緩釋茶

堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸入激素量。

（四）重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復(fù)發(fā)作時，可考慮做強化治療。即按照

嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理，待病癥完全控制，肺功能恢復(fù)最正確水平和PEF波動率正

常2?4天后,逐漸減少激素用量，局部病人經(jīng)過強化治療階段后病情控制理想。

二、綜合治療

（-）消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應(yīng)原。

（-）防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。返流性食管炎等。

（三）免疫調(diào)節(jié)治療。

（四）經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。

三、急性發(fā)作用的治療

（-）輕度哮喘患者1.按需吸人B2-沖動劑，效果不佳時口服82-沖動劑控釋片。2.口

服小劑量控釋茶堿。3.每口定時吸人糖皮質(zhì)激素（200?600ug）。4.夜間哮喘

可吸入長效B2-沖動劑或加用抗膽堿藥。

（-）中度哮喘患者1.規(guī)律吸人B2沖動劑，或口服長效B2—沖動劑，必要時使用

持續(xù)霧化吸人。2.口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿。3.加用抗膽堿藥物吸人。

4.每日定時吸人大劑量糖皮質(zhì)激素（＞60Cug/d）o5.必要時口服糖皮質(zhì)激素。

（三）重度和危重患者I.持續(xù)等化吸入B2—沖動劑，加用抗膽堿藥物吸入或靜脈點

滴沙丁胺醇。2.靜脈點滴氨茶堿。

（四）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為II服，乃至吸人用藥。4.注意維持水電解

質(zhì)平衡。5.防止嚴(yán)重的酸中毒，pH值＜7.20時應(yīng)適量補堿。6.氧療；有指征

時進(jìn)展機械輔助通氣。7.防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。8.祛除

痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染

四、哮喘非急性發(fā)作用相應(yīng)的治療方案

（一）間歇至輕度按需吸入B今一沖動劑或口服B凡沖動劑；口服小劑量控釋茶堿可

考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（＜2001唱/（1=或口服白三烯調(diào)節(jié)劑

（二）中度每天定量吸入糖皮質(zhì)激素〔200~600ug/d）。按需吸人B2沖動劑。效果

不佳時可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服B2—沖動劑的控釋片，夜間哮喘可

吸人長效B2—沖動劑或加用抗膽堿藥物。

（三）重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、B2沖動劑、M一受體桔抗劑等；假設(shè)仍有病癥,

局部患者需知律口服糖皮質(zhì)激素。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

適用于非急性發(fā)作期和急性加重期

一、治愈喘息，胸悶，咳嗽等主要病癥及體征完全緩解。

二、好轉(zhuǎn)主要病癥基本緩解。

三、未愈主要病癥未能緩解或加重。

第六節(jié)支氣管擴張癥

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（一）童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。

（二）典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關(guān)，痰量每大“J達(dá)數(shù)白毫升，伴厭氧菌感染

者則有臭味。

（三）反復(fù)咯血，占50%?75%,血痰至大咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度和病變范圍不一

定相關(guān)。

（四）反復(fù)肺部感染，特點為同一部位反復(fù)發(fā)生和遷延不愈。

（五）反及肺部感染者有全身中毒病癥，如間歇性發(fā)熱、乏力、食欲下降和貧血等。

（六）體檢肺部有持續(xù)性固定部位的干，濕性羅音。約1/3患者有杵狀指（趾）。

二、檢查

（一）痰液檢查痰靜置后分三層：上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿性物和壞死組織，

鏡檢下可見彈力纖維、膿細(xì)胞和大量細(xì)胞碎片，痰培養(yǎng)多為口腔內(nèi)的菌群。

（二）胸部X線平片早期僅見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局剖增多和增粗；典型者見粗亂肺紋理

中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)可見氣液平面。

（三）CT檢查見管壁增厚的柱狀擴張或成串或成簇的囊性擴張，混合型則見念珠狀外形，

典型的支氣管擴張表現(xiàn)為“寶石戒指〃征。

（四）支氣管造影可用碘油或稀鋼漿，可確定支氣管擴張的存在、部位、性質(zhì)和范圍。

（五）纖維支氣管鏡檢查可作局部支氣管造影，或明確出血或阻塞的部位，取痰標(biāo)本做培

養(yǎng)，革蘭氏染色和細(xì)胞學(xué)檢查。

【治療】

一、去除誘因?qū)喜⒂新愿北歉]炎，慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等應(yīng)積極治療。

二、保持呼吸道通暢（一）祛痰劑常用有氯化胺，澳己新。亦可用浪已新8mg溶液霧化吸

人，或生理鹽水超聲霧化吸人使痰液變稀。［二）支氣管舒張劑可用氨茶堿，特布他林,

或沙丁胺醇等。（三〕體位引流其作用有時比抗生素治療更為重要。體位引流是根據(jù)病

變的部位予取不同的體位，原則上應(yīng)使患肺位置抬高，引流支氣管開II朝下，有利于痰

液流入大支氣管和氣管而排出，每日引流2?3次，每次15?30分鐘。（四）纖維支氣

管鏡吸引痰液如體位引流效果不滿意，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，還可取痰標(biāo)本行病原體

培養(yǎng)，痰液粘稠且多者可行支氣管沖洗，用30?50ml生理鹽水沖洗2?3次，吸凈后

再行注藥。

三、控制感染可選用口服青霉素和第一、二代頭抱菌素，或哇諾酮類抗菌藥物如阿莫西林

0.5g,每日3次，環(huán)丙沙星0.5g,頭胞吠新酯0.5g,或頭抱羥氨苫0.5g,每日2次。嚴(yán)

重感染時可用氨葦西林4?6g,或一、二代頭抱菌素加阿米卡星0.4g靜脈滴注。支擴多

有銅綠假單胞菌感染,故也可選用抗假單胞菌的抗生素。

四、手術(shù)治療如反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血患者，其病變范圍不超過二葉肺，尤以局限性

病變反復(fù)大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好，可行手術(shù)切除。如病變較廣泛

累及兩側(cè)肺，又伴呼吸功能和心臟功能嚴(yán)重?fù)p害者，可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。

五、大咯血的處理

（-）對癥處理應(yīng)鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。

（二）止血藥垂體后葉素：I0U+20?30ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后10?20U+5%

葡萄糖液（GS）500ml靜脈點滴維持治療。禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠。

（三）降低血管通透性藥①卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）10mg肌注，每日2次，或5（）?IDOmg

I5%GS500ml靜滴。②糖皮質(zhì)激素；潑尼松每日30mg,1-二周為一療程。

（四）緊急外科手術(shù)適應(yīng)證：①咯血量＞500nll/24h,②在12h內(nèi)在大量咯血達(dá)600ml

以上。③一次量達(dá)200ml并在24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生，④曾有咯血窒息史，禁忌證：

晚期肺癌出血，二尖瓣狹窄出血，全身有出血傾向，體質(zhì)極差伴有肺功能不全,

出血部位難以確定。

（五）纖維支氣管鏡止血治療。

（六）大咯血窒息的搶救：①體位引流：采取頭低腳高45,俯臥位，拍擊健側(cè)背部，

以利血液排出；或抱起病人雙足，病人上身垂于床沿外，拍擊背部引流。②吸

引：可用有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管吸引，或用支氣管鏡吸引，必要時行氣管插管或氣

管切開。③高流量供氧。④窒息解除后，應(yīng)繼續(xù)各種相應(yīng)治療，糾正酸中毒，

補充血容量，控制休克，注意急性腎功能衰竭的發(fā)生和再度大咯血的可能。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈感染控制，病癥消失、咯血停頓，或病灶手術(shù)切除。

二、好轉(zhuǎn)感染控制，病癥和體證減輕。

三、未愈病癥，體征無好轉(zhuǎn)或加重。

第七節(jié)慢性肺源性心臟病

第八節(jié)【診斷】一、臨床表現(xiàn)

（一）具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺。胸疾病的病史。（二）肺、心功能代償期①

主要是原發(fā)?。ㄈ缏?，慢阻肺）的病癥及體征。②具有肺動脈高壓和域右心肥大體征。（三）

肺/心功能失代償期①具有以上表現(xiàn)。②可有下呼吸道感染，H型呼吸衰竭，右心衰竭（亦

可見急性肺水腫或全心衰竭）的病癥和體征。［四）還可見各種水電解質(zhì)酸堿失衡，心律失

常，上消化道出血，肝/腎損害。休克、多臟器功能損害衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的病癥和體征。

二、檢查

（一）X線診斷標(biāo)準(zhǔn)I.右肺下動脈干擴張：①右肺下動脈干橫徑）15mm；②右肺下動脈

干橫徑與氣管橫徑比值21.07；③經(jīng)動態(tài)觀察右肺下動脈干橫徑增寬2mm以上。

2.肺動脈段突出度23mm。3.中心肺動脈擴張與外周分支纖細(xì)形成鮮明比照。4.右

前斜位肺動脈圓錐顯著凸出，或錐高27mm。5.右心室肥大征（心尖圓隆上泡）。

凡具有上述五條中任何一條，結(jié)合病史，排除其它疾病，可診斷為慢性肺心病。

（二）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.主要條件：①額面電軸＞+180"。②V1—R/S21,③V5—R/SW1。④aVR一

R/S或R/Q21。⑤VI-V3呈QS,Qr,qr,（除外心梗）。⑥RV1+SV5＞1.05mv。

⑦肺性P波：a.P電壓妾2.2mu；b.或P波高尖,電壓22.Omv且P電軸＞+80”；

c,或肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓時P＞1/2R。

2.次要條件：①肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，②右束支完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯。凡具有上

述主要條件七條中任何一條，結(jié)合病史，排除其它，可診斷為慢性肺心病；具有

上述兩項次要條件，結(jié)合病史，排除其它，應(yīng)診斷為可疑肺心病者。

（三）超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

I.右室流出道內(nèi)徑230mm。

2.右室內(nèi)徑220mm。

3.右室前壁厚度25nmm。

4.左/右心室內(nèi)徑比值＜2。

5.右肺動脈內(nèi)徑218mm。

6.右室流出道/左房內(nèi)徑比值2I.4o

7.肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征：①a波低平或V2mm。②或出現(xiàn)收縮中期關(guān)閉

征。凡具有上述條件中兩條者，結(jié)合病史，抖除其它，可診斷為慢性肺心病。

三.診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代償期的臨床

基本表現(xiàn)，并符合X線或心電圖或超聲心動圖三項中任何一項全國統(tǒng)一的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn),

排除其它，可診斷為慢性抻心病。

【治療】

一、急性加重（肺、心功能失代償）期

（一）合理使用抗生素，徹底控制支氣管。肺部感染是能否成功治療失代償肺心病的

前提。（-）暢通呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留是治療肺心病呼吸衰竭的關(guān)

鍵。

（-）1.使用一切手段，包括祛痰劑和支氣管擴張劑，定期翻身。拍背，濕化氣道并

局部用藥、吸痰等，以暢通呼吸道。

2.持續(xù)低流量吸氧，鼻導(dǎo)管法1.5?2.5L/m、15+h/d。

3.使用無創(chuàng)或有創(chuàng)入工通氣〔參考第八節(jié)呼吸衰竭）。

（三）慎重使用利尿、強心、血管擴張劑以糾正心力衰竭。

（四）積極防治水電解質(zhì)酸堿失衡、肺性腦病、心律失常、上消化道出血、肝/腎損

害、休克等并發(fā)癥十分重要。

（五）只有切實作好護(hù)理工作及心理和營養(yǎng)治療，成功治療肺心病才有保障。二.緩

解期的治療〔肺/心功能代償）請參閱第六節(jié)阻塞性肺氣腫。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

（一）主要用于急性加重（肺/心功能失代償）期。心功能失代償?shù)寞熜?biāo)準(zhǔn)參閱心力衰竭。

（二）呼吸衰竭的療效標(biāo)準(zhǔn)參閱呼吸衰竭。

（三）支氣管、肺感染的療效標(biāo)準(zhǔn)參閱相關(guān)章節(jié)。

第八節(jié)呼吸衰竭

【診斷】

—臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。

（二）缺02和CO2潴留所致表現(xiàn)：①呼吸困難：氣促常是主要的病癥，體檢可見呼

吸費力，輔助呼吸肌肉動田，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。②紫絹：是缺02及高

碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)，高碳酸血癥可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結(jié)

膜水腫。③精神神經(jīng)病癥：可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或定向功能障礙

等表現(xiàn)。慢性CO2潴留留早期可引起興奮，后可見抑制的現(xiàn)象，可出現(xiàn)晝夜顛倒現(xiàn)象等。

亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽性，精神錯亂等。④多器官功能損害:

循環(huán)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴(yán)重患者可引起心肌損害、休克、心

律失常、心力衰竭等，慢性缺02和CO2潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體

循環(huán)淤血體征（肺心?。?。消化和泌尿系統(tǒng)病癥可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致

尿少，腎功能不全等。

二、診斷依據(jù)和檢查

（一）根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病。

（二）有缺02和（或）C02潴留的臨床表現(xiàn)。

（三）動脈血氣分析PaO2V8kPa,可伴或不伴PaCO2>6.67kPa（海平面呼吸空氣時）。

還需排除原發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。

二、分型

1型：缺氧而無CO2漪留留（PaO2<8kPa=,PaCO2降低或正常。

2型：缺02伴C02潴留（PaO2V8kPa,PaCO2>6.67kPa。

【治療】

一、原則（-）保持呼吸道通暢。（-）改善通氣功能和糾正C02潴留。（三）糾正缺

02和改善氧合功能。四）保護(hù)器官功能，防治合并癥。五）糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營養(yǎng)

支持。六）防治感染。七〕根基疾病的治療。A）密切的監(jiān)護(hù)和護(hù)理。二、處理一）保持通

暢的氣道1.去除痰液：鼓勵患者咳痰，翻身拍背，經(jīng)鼻孔或經(jīng)口腔吸痰，去除口咽部貯留

物；防治嘔吐和返流等。2.祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，澳己新，氨溟索等，使痰液稀釋。3.支

氣管舒張劑：霧化吸人B2一受體沖動劑（如0.1%?0.2%沙丁胺醉）和選擇性M受體

阻滯劑（如0.01%?0.015%澳化異丙托品）溶液。4.纖維支氣管鏡吸痰：用于嚴(yán)重排痰

障礙者，宜同時做深部痰培養(yǎng)。5.建設(shè)人工氣道：如經(jīng)上述處理無效，病情危重者，應(yīng)予

氣管插管或切開。（二）氧療1.II型呼衰的氧療：應(yīng)給予低濃度（VI.5L/m）持續(xù)給氧。

通常宜調(diào)節(jié)吸入氧濃度使PaO2在8kPa左右，或SsO2在90%左右。2.I型呼衰的氧療：

應(yīng)給予高濃度吸氧（>35%）,使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90%以上。［三）增加通

氣量。減少CO2潴留。1.呼吸興奮劑：應(yīng)該在改善氣道通暢性的前提下應(yīng)用，常用的呼吸

興奮劑包括有尼可剎米、洛貝林、嗎乙苯毗酮和阿米脫林等。2.機械通氣：機械通氣是搶

救病人生命的重要措施。在輕一中度呼衰患者，可試用面罩或鼻罩無創(chuàng)人工通氣。嚴(yán)重呼衰

患者，宜盡早建設(shè)人工氣道進(jìn)展人工通氣。人工氣道的選擇應(yīng)根據(jù)本單位的具體情況和工作

經(jīng)歷來選用經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管或氣管切開。四）防治感染〔見肺部感染節(jié)）在急性期，肺

部感染是常見的急性加重的原因之一，對于呼衰患者的肺部感染，應(yīng)按重癥肺炎處理。

（五）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺

源性心臟病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重時期和嚴(yán)重急性呼衰均常合并多器官功能不

全表現(xiàn)如消化道出血，休克，無尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈原發(fā)病控制，急性呼衰患者血氣分析檢查，肺功能恢復(fù)至正常水平；慢性呼衰

急性加重者，血氣恢復(fù)至接近病前水平。

二、好轉(zhuǎn)原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，能脫離人工呼吸機，急性呼衰者血氣分析檢查大致正常但

肺功能未能恢復(fù)至正常：慢性呼衰急性加重者，血氣有改善，但未能恢夏至病前的水平。

三.未愈原發(fā)病控制或未控制，不能完全脫離人工呼吸機，血氣未改善或惡化。

第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

［診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（-）具有ARDS的高危因素。

（二）進(jìn)展性呼吸頻數(shù)和域呼吸窘迫。

（二）肺濕羅音，或?qū)嵶凅w征，紫絹。

（四）X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺部出現(xiàn)斑片狀乃至融合的大片狀陰影，兩肺呈廣泛實變。可見

支氣管充氣相。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）具有發(fā)病的高危因素。

（二）急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫

〔三）難以糾正的低氧血癥；PaO2/FiO2W200mmHg（26.7kPa,不管PEFP上下）。

（四）正位調(diào)線胸片可顯示雙肺浸潤影。

㈤臨床排除左心衰或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）8mmHg（2.4kPa）?

凡符合以上五項可診斷ARDS。如Pa02/Fi020200W300mmHg則稱為急性肺損傷（ALI）。

【治療】

一、治療原發(fā)病。

二、氧療與機械通氣

〔一）氧療要保證機體的氧供給，維持動脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和

度大于90%,在患者開場恢復(fù)時，在保證氧合的情況下，吸入氧濃度盡快降至0.6以下。

（二）機械通氣為保證患者的氧合功能，吸人氧濃度大于0.5時，機械通氣往往不可

防止。在ARDS中機械通氣的模式并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1?無創(chuàng)人工通氣：早期可試用無創(chuàng)面罩人工通氣：包括有持續(xù)正壓通氣（CPAP）和

雙相正壓通氣（BiPAP）,CPAP盡可能小于20cmH2（）,BiPAP設(shè)置建議IPAPI0?30cmH2O、

EPAP4?10cmH20。

2?傳統(tǒng)人工通氣：采用經(jīng)口，經(jīng)鼻插管或氣管切開的途徑進(jìn)展人工通氣?？筛鶕?jù)情

況采用不同的通氣模式。常規(guī)加用呼氣未正壓，此外也可用俯臥位通氣或反比通氣（IRV）

等方式。

三、重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理

包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)。

四、綜合的治療

（-）嚴(yán)格控制液體量平衡控制輸入液體的量，降低肺毛細(xì)血管壓，根據(jù)尿量及患者

情況酌情補充液體。

（二）糖皮質(zhì)激素如有適應(yīng)證，可采用糖皮質(zhì)激素治療。

（三）其他綜合的治療包括營養(yǎng)支持、防治肺部感染和器官支持治療等。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈臨床病癥消失，器官功能恢復(fù)或基本恢復(fù)。

二、好轉(zhuǎn)臨床病癥羽顯減輕，器官功能明顯改善.

三、未愈臨床病癥及器官功能無明顯改善，或病癥加重或器官功能下降。

第十節(jié)社區(qū)獲得性肺炎

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)。

（一）典型表現(xiàn)

I.大多數(shù)起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身根基

疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。

2.發(fā)熱。

3.咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉(zhuǎn)有痰，痰多膿性，咯血少見，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹

色痰。

4.胸痛：病變累及胸膜時則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。

5.全身病癥：頭痛、肌肉酸痛，乏力，或有惡心，嘔吐，腹張，腹瀉，重癥患者可有嗜

睡、意識障礙。驚厥等。

（二）體檢

1.急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動。不同程度的紫絹和心動過速。重癥可出現(xiàn)感

染性休克。

2.肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。

3.早期胸部無異常體征或僅濕羅音，隨疾病開展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音、

呼吸音降低、管狀音和濕性羅音。老年人肺炎。革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎,

多同時累及雙肺，雙下肺可聞及濕羅音。

二、檢查

（一）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高。

（二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷（見第十一節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎〕。

［三）免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于軍團菌和支原體診斷。

（四）胸部X線檢查

1.肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為葉、節(jié)段片狀陰影。

2.葡萄球菌肺炎常為肺多發(fā)性類圓形陰影，或空洞形成。

3革蘭陰性桿菌、病毒性、支原體性肺炎常呈支氣管肺炎型且易形成多發(fā)性小腔。

三、診斷標(biāo)掂

（-）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的根基上病癥加重，出現(xiàn)膿性痰。

（二）發(fā)熱。

（三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實變體征或出現(xiàn)濕性羅音。

【四）WBO10.0x109,或V4.0x109,伴或不伴核左移。

（五）胸透或胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺

結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫。肺嗜

酸性粒細(xì)胞浸潤癥等非感染性疾病。

以上1、2、3,4任一種情況加上5可診斷為肺炎。假設(shè)符合社區(qū)獲得性肺炎的定義

可診斷。

【治療】

一、對癥治療

可吸氧，化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。

二、抗菌治療

先經(jīng)歷治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，2?3大后視病情，必要時改換抗

生素，并依病原菌資料選藥。

肺炎鏈球菌：首選青霉素G；次選大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素、一代頭抱和氟瞳諾酮

類。耐青霉素者用二，三代頭抱菌素。

流感嗜血桿菌：首選氨羊西林；其次選阿莫西林，產(chǎn)酶菌可用二，三代頭胞菌素。

舒他西林，阿莫西林;棒酸，氧氟沙星。

葡萄球菌：用青霉素G,一代頭抱菌素，克林霉素，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。產(chǎn)酶的

可用舒他西林、阿莫西林桂酸或青霉素合用氨基糖俘類，耐甲氧西林的金黃色葡萄球

菌和表皮葡荷球菌可選萬古霉素或替考拉寧。

肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖甘類加哌拉西林；次選二、三代頭抱，氟

瞳諾酮類，舒他西林。

軍團菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素（一般靜脈給藥），合用利福平或多西環(huán)素。

支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類；氟唾諾酮類。

病毒性：可用抗病毒藥，如病毒喋等。

肺炎療程一般7?14天，金葡菌肺炎、軍團菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜延

長。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈病癥體征及胸部調(diào)線陰影全部消失。

二、好轉(zhuǎn)病癥消失或減輕，胸部調(diào)線陰影局部吸i攵，誘因尚未解除。

三、未愈病癥體征和胸部調(diào)線均無好轉(zhuǎn)。

第十一節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎

［診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（-）久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機，糖尿病患者、承

受免疫治療、器官移植后、肺部有根基疾病，長期使用抗菌藥物等患者易發(fā)生。

（二）肺炎的表現(xiàn)不典型，發(fā)熱可能不明顯，或缺少咳嗽等病癥，有痰者為膿性，表現(xiàn)為病

人無其他原因的病情惡化，急劇進(jìn)展的衰竭。

（三）原微生物常耐藥、難治，死亡率高。

（四）醫(yī)院獲得性病毒性肺炎表現(xiàn)持續(xù)高熱，潮紅，陣咳，咯血，紫州，體檢肺呼吸音低，

常布滿哮鳴音。

二、檢查

（一）胸部X線：除病毒性（常無實質(zhì)性陰影外）有炎性浸潤陰影。

（二）痰、胸水、血液檢臺①痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞v10個/低倍視野，白細(xì)胞25個/

低倍視野或兩者比例VI：2.5為合格痰標(biāo)本，②痰定量培養(yǎng)：病原菌濃度210C/

ml1特殊菌除外）。③胸水、血液，肺泡灌洗液等培養(yǎng)可檢出病原菌。

（三）白細(xì)胞總數(shù)不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽性。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

入院48小時后出現(xiàn)咳嗽、咯痰或痰性狀改變，伴有或不伴有胸痛和氣急等病癥，且伴

有以下表現(xiàn)者：

（-）發(fā)熱。

（二）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。

（三）胸部X線檢查顯示新的炎性病變。

（四）病原微生物檢查陽性或血清學(xué)、組織病理學(xué)證據(jù)。

具呼吸道病癥且伴上述（一）、（二）、（三）條標(biāo)準(zhǔn)者可確立臨床診斷；如僅伴有兩

條者。可作出初步診斷；具有病原微生物檢查陽性者，可作出病原學(xué)診斷。

【治療】

一、對癥治療

吸氧、痰液引流、支持治療、免疫治療，嚴(yán)重呼吸衰竭者可行機械通氣。

二、抗感染治療

先臨床經(jīng)歷治療，病原確定后針對治療：

〔一）銅綠假單胞菌可選哌拉西林或替卡西林或加的抑制劑制劑，頭飽他咤，頭

抱哌酮，舒普深，亞胺培南，美羅培南，氨曲南，阿米卡星，氯氟沙星或環(huán)丙沙星等，

單用或聯(lián)合用藥。

（二）葡萄球菌常為耐藥菌，可選萬古霉素或替考拉寧。

（三）腸桿菌科、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，沙雷菌屬、尤其腸仟菌屬常為產(chǎn)能茵。

產(chǎn)ESBL選哌拉西林/他噗巴但、頭施哌酮/舒巴坦等加酶抑制劑的藥，頭霉素類，碳

氫霉烯類；產(chǎn)AmpC酶菌可選第4代頭抱菌素或碳?xì)涿瓜╊悺?/p>

［四）嗜肺軍團桿菌可選紅霉素，合用利福平，或氟哇諾酮類。

（五）念珠菌和曲菌見第十三節(jié)真菌勝肺炎。

（六）卡氏肺抱子蟲用SMZco或戊烷豚。

（七）支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類，氟噪諾酮類。

（A）病毒性尤其是巨細(xì)胞病毒：無特效藥，可用阿糖胞甘，阿糖腺苗或干擾素。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

?、治愈病癥體征及胸部X線陰影全部消失。

一、好轉(zhuǎn)病癥消失或減輕，胸部X線陰影局部吸收，誘因尚未解除。

三、未愈病癥體征和胸部X線均無好轉(zhuǎn)。

第十二節(jié)吸入性肺炎

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（一）化學(xué)性吸人性肺炎

1.返酸后引起。

2.嚴(yán)重呼吸困難，通常在吸入后2小時內(nèi)發(fā)生。

3.喘息、羅音、紫緋、心動過速、低血壓。

4.32%患者低體溫。

（二）細(xì)菌性吸入性乖炎

1.急驟起病、畏寒、高熱。

2.咳嗽、咳粘性痰或膿性痰，1?2周后膿腫形成后潰破后則有大量膿痰。

3.大多伴有患側(cè)胸痛。

4.80%患者伴有咯血。

（三）阻塞性吸入性痛炎

1.吸入顆粒物質(zhì)史，包括吸入脂性物質(zhì)引起外源性類脂性肺炎。

2.病癥視吸人異物的大小而異，吸人較大異物阻塞在大氣道者可突然窒息死亡，

阻塞中小氣道可引起節(jié)段性肺炎，或肺不張。

3.合并細(xì)菌感染者有肺炎臨床表現(xiàn)。

二、檢查

（-）胸部X線

I.吸入I?2小時后即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變的分布與吸入時

體位有關(guān)，常見于右肺中下肺野。

2.發(fā)生肺水腫時，兩肺出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴散。以兩肺

中內(nèi)帶為明顯，雖與心源性肺水腫表現(xiàn)相似，但心臟大小和形態(tài)正常，無肺靜脈壓增高征

象。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）有吸入誘因史或昏迷等病史。

（二）因吸入誘因不同而表現(xiàn)在不同時間出現(xiàn)痙攣性咳嗽常咳漿液性泡沫痰或帶血、呼吸困

難伴紫蛇、低血壓，

（三）胸部X線表現(xiàn)。

【治療】

一、去除誘因及對癥治療

治療其誘因，為防止再度吸入，盡早插胃管，必要時氣管插管或切開。緊急情況，

應(yīng)立即吸高濃度氧，應(yīng)用纖支鏡或氣管插管吸出異物，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征則進(jìn)展

相應(yīng)治療（參考第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征治療）。

二、糾正血容量缺乏

低血壓休克時可補充白蛋白或低分子右旋糖酥，為防止左心室負(fù)擔(dān)過重和膠體液滲

入肺間質(zhì)，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。

三、糖皮質(zhì)激素

如有適應(yīng)證，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。

四、抗生素應(yīng)用

主要適應(yīng)于細(xì)菌性吸入性肺炎和繼發(fā)性細(xì)菌感染.因大多吸人性肺炎育厭氧菌感

染，應(yīng)選擇抗生素時應(yīng)考慮對厭氧菌有抗菌活性的抗生素。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈病癥體征及胸部X線陰影全部消失。

二、好轉(zhuǎn)病癥消失或減輕，胸部X線陰影局部吸收，誘因尚未解除。

三、未愈病癥體征和胸部X線均無好轉(zhuǎn)。

第十三節(jié)真菌性肺炎

念珠菌肺炎

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

［一）念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳白或乳白色痰，偶帶血絲，隨病情開展,

痰稠如干漿糊狀，喘憋夜間尤甚，乏力、盜汗，多不發(fā)熱。

（二）念珠菌肺炎多見于免疫功能低下患者，畏寒、高熱、咳白泡沫粘痰，或膠凍狀，

有酵臭味，可有咯血，臨未酷似急性肺炎，體檢呈肺炎體征。

二、檢查

（一）痰液痰中連續(xù)3次以上檢出念珠菌且涂片有菌絲，或經(jīng)動物接種證明有致病力。

（二）血清念珠菌特異性IgE抗體測定感染14天后血清中出現(xiàn)血清沉淀素。

（三）胸部X線表現(xiàn)①念珠菌支氣管炎：兩肺中下野紋理增粗。②念珠菌肺炎：雙下

肺紋理增多，纖維條索影伴散在的大小不等，形態(tài)不一的結(jié)節(jié)狀陰影：或融合為均勻大片狀

浸潤，自肺門向周邊擴展可形成空洞；雙肺或多肺葉病變時，病灶多變，偶見并發(fā)滲出性胸

膜炎。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）有免疫功能低下，長期使用廣譜抗菌藥物，高齡，長期住院等病史。

（-）臨床有支氣管炎或肺炎的病癥和體征。

（三）胸部X線表現(xiàn)。

（四）痰培養(yǎng)連續(xù)三次陽性且有菌絲（確定診斷一

（五）血清特異抗體IgE（參考）。

【治療】

一、消除誘因

停用廣譜抗菌藥、依病情停用糖皮質(zhì)激素。免疫抑制劑；去除體內(nèi)留置的導(dǎo)管等。

二、抗真菌藥

（一）氟康哇口服和靜脈滴注，200mg/d,重癥400mg/d。

（二）兩性霉素B用于重癥病例，用藥時間長，毒副作用大，首次宜小劑量，每日

0.1mg/kg溶于5%葡萄糖中緩慢避光靜滴,逐日增加5?10mg,至每日30?40mg（不超

過50mg）,維持治療1-3月。主要不良反響有艮寒，發(fā)熱。心慌。心律不齊及肝腎損害，

新型兩性霉素B脂質(zhì)體，增加對真菌的親合性，降低毒副作用。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

一、治愈病癥體征消失，胸部調(diào)線陰影及真菌檢查陰性

二、好轉(zhuǎn)上述四項中有一項未恢復(fù)正常

三、未愈病癥體征等有改善但不明顯未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)

肺曲菌病

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（一）支氣管肺炎型低熱，咳嗽?？茸攸S色痰。

（二）變態(tài)反響性肺曲菌病畏寒，發(fā)熱。乏力，刺激性咳嗽，咳棕黃色膿痰，偶帶血，哮喘

為突出表現(xiàn)，兩肺可聞及哮鳴音。一般解痙平喘約無效。

（三）曲菌球曲菌在肺部慢性疾病所致空腔內(nèi)（肺囊腫、支氣管擴張、肺結(jié)核空洞中）繁殖,

與纖維蛋白及粘膜細(xì)胞凝聚成曲菌球，無明顯臨床病癥，僅有刺激性咳嗽?？捎蟹磸?fù)

咯血。

（四）繼發(fā)性肺曲菌病有根基疾病或長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑者易發(fā)生，形成肺內(nèi)

局限性肉芽腫或肺膿腫，常伴壞死性血管炎，血栓及菌栓，甚至累及胸膜、腦膜、肝脾等，

兩肺可聞及干濕性羅音。

二、檢查

（一）痰涂片和組織學(xué)檢查屢次涂片或經(jīng)纖支鏡刷檢取樣，可見菌絲及圓形棕色或暗綠

色抱子，頂端膨大如菊花狀。培養(yǎng)出灰綠色芽生菌落，鏡檢證實有抱子。變態(tài)反響者痰中有

大量嗜酸性粒細(xì)胞。

（二）曲菌浸液皮試速發(fā)型變態(tài)反響，（有IgE抗體產(chǎn)生）血清沉淀試驗陽性呈III型變

態(tài)反響，（有IgG抗體）。

（三）胸部X線表現(xiàn)①肺曲菌球在原有的空洞內(nèi)形成團狀影隨體位改變在空腔內(nèi)移動;

②繼發(fā)性肺曲菌病X線呈斑片或大片狀浸潤性多發(fā)的楔形或孤立的團塊陰影。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）免疫功能降低或肺部根基疾病。

（二）胸部X線空洞內(nèi)有隨體位改變而改變的團狀影（基本確診）或片狀團狀影。

（三）痰涂片或培養(yǎng)或病理見菌絲和抱子（確診）。

（四）曲菌液皮試陽性，血清沉淀試驗陽性（參考:。

【治療】

（-）化膿性肺炎伴血行播散性曲菌病

1.兩性霉素B（見念珠菌肺炎）。

2?氟胞喀嚏，每日50?150mg/kg分3次口服，連服1?3個月：伊曲康I座，每日200mg

分兩次口服，逐漸增至每日400mg,一般維持2?5個月。

（二）變態(tài)反響性肺曲菌病-

氣管滴人或霧化吸人兩性霉素B（易復(fù)發(fā)）。糖皮質(zhì)激素最有效，強的松口服，

0?5mg/Kg/d,兩周后改為隔日一次，維持3個月，合用支氣管舒張劑。

（三）肺曲菌球

如病灶局限且反復(fù)大量咯血可行手術(shù)切除，單用抗真菌藥效果不佳。

（四）繼發(fā)于免疫功能低下者要改善患者的免疫狀態(tài)，防止廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激

素和其他抑制機體免疫功能藥物的長期使用。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】與念珠菌肺炎同。

第十四節(jié)艾滋病并發(fā)肺部感染

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，發(fā)熱最常見，咳嗽較少，多為干咳，寒戰(zhàn)，胸痛少見。體征不多。

臨床起病可十分隱匿，也可突發(fā)呈爆發(fā)性經(jīng)過，開展成呼吸衰竭。

二、檢查

（?JX線胸片及胸部CT無特異性，可呈現(xiàn)大片肺受潤，兩肺散在斑片或結(jié)節(jié)樣陰影。

合并卡氏肺抱子蟲肺炎的典型X線改變，為兩肺彌漫性肺泡和問質(zhì)性浸潤，呈毛

玻璃樣或融合成粗網(wǎng)狀。合并肺結(jié)核時易出現(xiàn)支氣管播散，常為均勻一致的片狀浸

潤，空洞亦少見，而胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)腫大常見。

（二）病原學(xué)診斷①廂外標(biāo)本檢測：血清及其他體液（胸水、尿液、關(guān)節(jié)液，腦積液）

及創(chuàng)面分泌物檢查，包括病原體的直接檢測和免疫學(xué)檢測，②呼吸道標(biāo)本檢測：包

括痰涂片，痰培養(yǎng)，多聚酶鏈反響（PCR）。保護(hù)性毛刷標(biāo)本（PSB）。支氣管肺泡

灌洗液（BAD等檢測。③肺活組織檢查：適用于經(jīng)常規(guī)檢查病原學(xué)診斷不明，而